肝外胆管癌超声造影和增强MRI影像学特征及诊断价值比较＊

南阳医学高等专科学校第一附属医院超声诊断科 (河南 南阳 473000)

李 拓

肝外胆管癌超声造影和增强MRI影像学特征及诊断价值比较＊

南阳医学高等专科学校第一附属医院超声诊断科 (河南 南阳 473000)

李 拓

目的 探讨并比较超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)和增强MRI诊断肝外胆管癌(extrahepatic cholangoocarcinoma,EHCC)的影像学特征及应用价值。方法 回顾性分析2014年2月-2016年2月医院经手术确诊的78例EHCC患者病例资料，均行CEUS和增强MRI检查，分析其影像学特征及检查准确率。结果 两种检查动脉期增强水平比较差异无显著性(P＞0.05)，CEUS显示门脉期、延迟期低增强的几率分别为91.03%、100.0%高于增强MRI的10.26%、8.97%(P＜0.05)；CEUS达到峰值时不均匀增强几率和检查准确率与增强MRI比较差异无显著性(P＞0.05)。结论 CEUS、增强MRI诊断EHCC均有特征性表现，且CEUS可作为增强MRI诊断的有益补充，进一步提高检查准确率。

肝外胆管癌；超声造影；磁共振成像；增强；造影剂；强化特点

肝外胆管癌(EHCC)起源于胆管上皮，主要指发生于肝门区左右肝管中壶腹部的恶性肿瘤，恶性程度高，且近年来发病率呈逐年上升趋势[1]。根治性切除是EHCC的首选治疗方案，但因其解剖位置特殊，起病隐匿，临床诊断难度较大，大部分就诊时已处于疾病中晚期，仅可接受姑息性手术治疗，预后较差。MRI软组织分辨率高的特点，尤其是增强MRI的应用，可清楚反映病灶血供特点、周围软组织受侵情况等，对术前确定手术方案有指导意义[2]。超声造影(CEUS)可通过病灶区域血流灌注情况明确肿瘤的边界、血管受侵等情况，在肝外胆管癌中具有较高的应用价值。然而，目前CEUS和增强MRI用于诊断肝外胆管癌的相关报道仍相对较少。对此，本文分析肝外胆管癌CEUS和增强MRI影像学特征及诊断准确率，以提高早期肝外胆管癌诊断准确率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014年2月～2016年2月医院经手术确诊的78例EHCC患者作为研究对象，均为单个病灶，男性47例，女性31例，年龄35～79岁，平均(54.08±3.76)岁，其中肝门胆管癌49例，中下段胆管癌29例。所有研究对象均行CEUS和增强MRI影像检查，检查间隔时间低于5d。临床症状：右上部疼痛，皮肤、巩膜不同程度的黄疸，均伴随总胆红素、直接胆红素水平升高。研究对象了解本研究的目的、内容、意义等，并自愿签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 CEUS检查：仪器为Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～4 MHz，造影剂为Sono Vue(意大利Bracco公司)。扫描前常规禁食12h，常规超声扫查肝脏，探查EHCC病灶位置、大小、与周围组织的关系等。常规扫描基础上选择性地叠加局部放大进行二次谐波CEUS检查，取5mL生理盐水与Sono Vue混合形成六氟化硫微泡悬液，取2.4mL经以团注方式经静脉快速注射，并用5mL生理盐水冲管，实时观察病灶5min，以注射后10～30s作为动脉期，31～120s为门脉期，120s后为延迟期。

1.2.2 增强MRI：仪器为美国GE公司生产的1.5T Singa Excite超导型磁共振扫描仪，体部相控阵线圈。检查前常规禁食水，常规行MRI平扫，包括T1WI、脂肪抑制T2WI序列，行上腹部横断面、冠状面、矢状面检查。平扫结束后行动态增强扫描，经以团注方式经肘静脉注射造影剂扎喷酸葡胺(Gd-DTPA)0.2mmol/kg，注射速率为3 ml/s，以注射20～25s作为动脉期、70～90s为门脉期、120～180s为延迟期。

1.3 图像分析由医院2名经验丰富的高年资超声医师采用双盲法观察CEUS图像，由医院2名经验丰富的高年资放射科医师采用双盲法观察MRI图像，观察病灶的位置、信号特点、内部血流、血管受累情况、各期病灶增强情况，意见不一致处经讨论达成统一意见。

1.4 统计学方法采用统计学软件SPSS19.0中进行分析，计数资料采用%表示，行χ2检验，以P＜0.05提示有统计学意义。

2 结 果

2.1 EHCC常规超声和CEUS影像学特征78个病灶中，38例呈等回声，31例呈低回声(见图1)，9例呈高回声；彩色多普勒超声检查显示，22个病灶内部可见血流信号，其余未见血流信号(见图2)。CEUS检查显示，48个病灶与肝实质同步增强，30个病灶早于肝实质，表现为“快进快出”血流动力学特点；CEUS动脉期以高增强为主(见图3)，门脉期、延迟期均以低增强为主(见图4)；48个病灶达到峰值时为不均匀强化。

2.2 EHCC常规MRI和增强MRI影像学特征78个病灶中，MRI平扫显示，71个病灶T1WI呈低信号，7个病灶呈等信号；64个病灶T2WI呈高信号，14个病灶呈等信号或低信号。增强MRI显示，动脉期、门脉期、延迟期分别以高增强、等增强、高增强为主(见图5-6)；52个病灶达到峰值时为不均匀强化。

2.3 EHCC患者CEUS和增强MRI各期不同增强水平比较两种检查动脉期增强水平比较差异无显著性(P＞0.05)，CEUS显示门脉期、延迟期低增强的几率分别为91.03%、100.0%高于增强MRI的10.26%、8.97%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.4 EHCC患者CEUS和增强MRI达到峰值增强特点比较CEUS达到峰值增强不均匀几率为64.54%，与增强MRI的66.67%比较，差异无显著性(P＞0.05)，见表2。

2.5 EHCC患者CEUS和增强MRI诊断准确率比较CEUS诊断准确率为100.0%，与增强MRI的93.49%比较，差异无显著性(P＞0.05)，见表3。

3 讨 论

图1 肝门部胆管癌常规超声癌示病灶呈低回声；图2 肝门部胆管癌彩色多普勒超声检查示病灶内未见血流信号；图3 肝门部胆管癌CEUS示动脉期呈高增强；图4 肝门部胆管癌CEUS示延迟期呈低增强；图5 肝门部胆管癌增强MRI示动脉期呈高增强；图6 肝门部胆管癌增强MRI示动脉期呈高增强。

表1 EHCC患者CEUS和增强MRI各期不同增强水平比较(n,%)

表2 EHCC患者CEUS和增强MRI各期强化特点比较(n,%)

表3 EHCC患者CEUS和增强MRI诊断准确率比较(n,%)

超声具有无创、经济的特点，是诊断EHCC较为常用的影像学方法之一，但本研究中发现EHCC多为低回声和等回声，同肝实质回声相似，无法确定肿瘤边界；加之检查期间易受肠气、呼吸等影响，漏诊、误诊率较高。另外，因EHCC组织主要为纤维成分，大部分彩色多普勒超声结果显示无血流信号[3]。本研究中，71.79%的EHCC患者彩色多普勒超声未见血流信号，在临床诊断EHCC中存在局限性。近年来，CEUS逐渐用于胆道肿瘤诊断中，为疾病诊断提供了新途径。CEUS检查中采用Sono Vue作造影剂，其由脂质包裹六氟化硫形成的超神微泡造影剂，粒径低于8μm，经静脉团注后随血液流动，但不会进入血管外间隙，可反映器官和病灶组织血流灌注情况，便于临床了解肿瘤血供特点。魏瑞雪等[4]分析复发性肝癌CEUS影像学特点时发现，“快进快出”血流动力学特点是临床诊断肝癌的重要依据。吴涛等[5]报道CEUS显示肝门部胆管癌呈“快进快出”血流动力学特点。本研究中，CEUS检查发现78个病灶均表现出“快进快出”血流动力学特点的特点，与Seitz等[6]研究结果相符，认为与动脉期肝实质快速增强，门脉期、延迟期快速减退有关。MRI是临床诊断EHCC较为常用的影像学方法，软组织分辨率良好，可从多方位进行检查[7]。本研究中，MRI平扫显示T1WI以低信号为主，与肿瘤中含有大量的纤维组织有关，癌组织和坏死组织在T2WI上呈高信号为主；然而浸润性胆管癌MRI平扫T1W1和T2WI呈等信号，与胆管壁等信号相似，本研究中7个病灶T1WI呈等信号，14个病灶T2WI呈等信号或低信号，无法准确反映肿瘤边界、周围组织受侵情况。增强MRI采用三维容积超快速多期动态增强扫描序列，同时使用零填充插入算法及频率选择性脂肪饱和脉冲技术，可在20s内获得薄层、高分辨率T1WI图像，且覆盖范围广，可清晰显示局部解剖结构和病灶浸润范围，利于指导术前确定手术切除方案[8]。Gd-DTPA是增强MRI检查期间较为常用的小分子对比剂，经静脉组注射后随血液流动至病灶部位，于血管内和血管外间隙进行交换，并向血供贫乏区扩散，这一过程即为动脉期、门脉期、延迟期。增强MRI通过经肘静脉快速团注对比剂，再利用快速成像序列获得各期图像，了解对比剂进入和排出过程，其中血管内对比剂和细胞外液的对比剂量可反映组织强化情况。

本组研究中，EHCC患者CEUS和增强MRI在动脉期均以高增强为主的情况，两组比较无差异(P＞0.05)；但CEUS门脉期、延迟期均以低增强为主，而增强MRI则以等增强、高增强为主，认为CEUS造影剂主要经肺脏排除体外，不易扩散到细胞间隙，注射造影剂后2min左右进入延迟期，门脉期和延迟期呈低增强；增强MRI造影剂可弥散至细胞间隙，在纤维组织中弥散和清除速度均较慢，常表现出延迟强化，出现在注射造影剂10～20min，但实际检查期间的延迟扫描常于注射造影剂后3min进行，延迟期强化仍以高强化为主[9]。对此，笔者认为，CEUS可作为增强MRI诊断EHCC的补充诊断方式。袁海霞等[10]分CEUS在肝门部胆管癌术前评估中的应用情况，发现肝门部胆管癌延迟期和门脉期的低增强的几率为83%、91%，可显示肿瘤侵犯范围，本研究的91.03%、100.0%略高于该水平，可能与肿瘤部位有关。EHCC患者CEUS和增强MRI在达到峰值时，均以不均匀强化为主，说明不均匀强化是EHCC的特征性表现之一，与毛枫等[11]研究结果一致。分析CEUS和增强MRI诊断EHCC准确率，发现诊断准确率分别为100.0%、93.49%，提示CEUS和增强MRI均可用于临床诊断EHCC中。李红学等[12]报道，CEUS诊断EHCC的准确率为100%，本研究结果与其一致。

综上所述，CEUS和增强MRI均可用于EHCC早期诊断，达到峰值时均表现为不均匀强化，且前者还表现为“快进快出”血流动力学特点。两种影像学方法动脉期增强，但门脉期、延迟期存在差异。因此，CEUS可作为增强MRI的补充检查方法，可进一步提高EHCC诊断准确率，明确肿瘤浸润范围，指导术前确定手术切除范围。

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(本文编辑:姜梅)

Comparison of the Imaging Features and Diagnostic Value of Contrast-enhanced Ultrasound and Contrast-enhanced MRI in Extrahepatic Cholangiocarcinoma*

LI Tuo． Department of Ultrasonic Diagnosis, The First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College, Nanyang 473000, Henan Province, China

Objective To investigate and compare the imaging features and diagnostic value of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) and contrast-enhanced MRI in extrahepatic cholangiocarcinoma (EHCC)． Methods The clinical data of 78 patients with EHCC confirmed by operation in our hospital between February 2014 and February 2016 were analyzed retrospectively． All patients underwent CEUS and contrast-enhanced MRI examination． The imaging features and the accuracy rates of examinations were analyzed．Results There was no significant difference in the level of enhancement in arterial phase between the two groups (P＞0．05)． The probabilities of low enhancement in portal vein phase and delay phase displayed by CEUS (91．03%, 100．0%) were higher than those of MRI (10．26%, 8．97%) (P＜0．05)． There were no significant differences between CEUS and MRI in inhomogeneous enhancement at peak value and the accuracy of detection (P＞0．05)． Conclusion The findings of CEUS and contrast-enhanced MRI are characteristic in the diagnosis of EHCC． CEUS can be used as a useful supplement to MRI diagnosis, further improving the diagnostic accuracy．

Extrahepatic Cholangiocarcinoma; Contrast-enhanced Ultrasound; Magnetic Resonance Imaging; Enhancement; Contrast Agent; Enhancement Characteristics

R445

A

河南省教育厅课题(JB13316)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.06.024

李 拓

2017-05-06