增强CT在判断肺癌手术切除可行性中的价值＊

1.河南省南阳市中心医院胸外科(河南 南阳 473000)

2.郑州大学第二附属医院胸外科(河南 郑州 450014)

卢万里1黄壮士2

增强CT在判断肺癌手术切除可行性中的价值＊

1.河南省南阳市中心医院胸外科(河南 南阳 473000)

2.郑州大学第二附属医院胸外科(河南 郑州 450014)

卢万里1黄壮士2

目的 探讨增强多层螺旋CT(MSCT)在判断肺癌手术可切除性中的应用价值。方法 回顾性分析2014年8月-2016年8月我院经手术或活检病理确诊的68例非小细胞肺癌(NSCLC)患者的增强MSCT影像资料，并与手术结果对照。结果 增强MSCT评估肺门、纵膈大血管受侵犯及膈淋巴结转移与手术结果的一致性分别为86.76%、83.82%，一致性比较满意(Kappa=0.68、0.61)，敏感度分别为77.78%、80.0%，特异度分别为90.0%、86.05%。增强MSCT评估NSCLC可切除性与手术结果的一致性为79.41%，一致性比较满意(Kappa=0.57)，敏感度为85.37%，特异度为70.37%。结论 增强MSCT可反映血管受侵犯、纵膈淋巴结转移情况，为胸外科医师判断NSCLC可切除性提供客观资料。

肺癌；体层摄影技术；X线计算机；淋巴结转移；可切除性

肺癌是临床常见的恶性肿瘤之一，据报道2010年我国新发肺癌病例高达60万例，且发病率仍呈逐年上升趋势[1]。非小细胞肺癌(NSCLC)是肺癌最为常见的类型，早期NSCLC首选外科手术治疗，但T4N2～3期非小细胞肺癌(NSCLC)、术前合并纵膈融合状肿大淋巴结、恶性胸水等患者往往无法行手术治疗，以放化疗为主的全身治疗为主[2]。因此，术前正确评估肿瘤分期，了解纵膈淋巴结转移、肿瘤侵犯器官等情况，评估肺癌的可行除性，对临床确定治疗方案有重要指导意义。多层螺旋CT(MSCT)具有扫描范围大、薄层扫描、后处理技术强大等特点，可清楚显示肿瘤病灶、胸腔淋巴结、胸膜等解剖病理信息[3]。本研究分析68例NSCLC患者增强MSCT影像学资料，评价有无纵膈淋巴结转移、肿瘤周围大血管受侵等，旨在探讨MSCT对肺癌可切除性的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2014年8月～2016年8月我院经手术或活检病理诊断的NSCLC患者68例，男性41例，女性27例，年龄28～80岁，平均(51.18±4.05)岁。临床症状：21例咳嗽、咳痰，11例胸闷，4例胸背部疼痛。鳞癌41例，腺癌27例；原发肿瘤位置：右肺38例，左肺30例。所有研究对象均完成术前MSCT检查。

1.2 MSCT检查仪器为GE公司的Light Speed 64层螺旋CT机，检查前进行呼吸训练，扫描范围为胸廓上口致后肋膈角水平(包括双侧肾上腺)。扫描参数：管电压120kV，管电流125～165mA，层厚、层距均为0.5mm。平扫结束后，经肘静脉团注非离子型(300mgI/ml)对比剂1.5ml/kg，注射速率3ml/s，延迟12～15s行增强扫描。扫描技术后原始数据重建，并上传至GE ADW4.2图形后处理工作站进行多平面重建(MPR)、最大强度投影重建(MIP)、曲面重建(CPR)。

1.3 图像分析由医院2名经验丰富的高年资的影像科医师采用盲法阅片，了解肺癌病灶的大小、位置、与周围组织(如：纵膈、血管)的关系、有无淋巴结肿大等，意见不一致时经讨论达成统一意见。

1.4 评价标准

1.4.1 纵膈、肺门血管受侵犯的CT分级：参照Raptopoulos等[4]提出的分级标准：0级：肿瘤病灶与血管间可见正常脂肪间隙或肺组织；1级：脂肪间隙减少或消失，血管有(无)平滑移位；2级：肿瘤与血管接触面＞管周1/2，血管壁不规则；3级：肿瘤与血管接触面为管周的1/2～2/3；接触面呈锯齿状；4级:肿瘤与血管接触面＞2/3。本研究以2～4级为血管受侵犯。

1.4.2 纵膈淋巴结转移CT征象[5]：纵膈窗淋巴结短径≥10mm。

1.4.3 NSCLC患者不可切除的指征[6]：①T4N2～3期；②纵膈融合状肿大淋巴结，纵膈镜、EUSFNA检查证实为阳性的NSCLC；③肺门、纵膈大血管受侵犯；④胸膜转移结节、恶性胸水、恶性心包积液、远处转移患者。

1.5 统计学方法采用统计学软件SPSS19.0中进行分析，采用Kappa检验评估MSCT评估纵膈、肺门血管受侵犯、纵膈淋巴结转移及手术可切除性与手术结果的一致性，Kappa≥0.75为一致性非常满意，0.4≤Kappa＜0.75为一致性较为满意，0.4＜Kappa为一致性不满意。以P＜0.05提示有统计学意义。

2 结 果

2.1 MSCT评估肺门、纵膈大血管受侵犯与手术结果对照MSCT评估肺门、纵膈大血管受侵犯与手术结果的一致性为86.76%(59/68)，一致性比较满意(Kappa=0.68)，敏感度为77.78%(14/18)，特异度为90.0%(45/50)，见表1。

2.2 MSCT评估纵膈淋巴结转移与手术结果对照 MSCT评估纵膈淋巴结转移与手术结果的一致性为83.82%(57/68)，一致性比较满意(Kappa=0.61)，敏感度为80.0%(20/25)，特异度为86.05%(37/43)，见表2。

2.3 MSCT评估NSCLC可除性与手术结果对照 MSCT评估NSCLC可切除性与手术结果的一致性79.41%(54/68)，一致性比较满意(Kappa=0.57)，敏感度为85.37%(35/41)，特异度为70.37%(19/27)，见表3，图1-4。

3 讨 论

NSCLC是一种高发病率、高死亡率的恶性肿瘤，早期发病隐匿，约65%患者入院已处于疾病中晚期。尽管肺癌治疗模式不断发展，但整体5年生存率仍无明显提高。淋巴结转移及肺门、纵膈大血管受累情况是影响NSCLC临床分期及手术方案的主要原因之一，对于T1～T3期及部分T4N0～N1期患者首选手术切除治疗，但T4N2～N3期、M1期等患者首选治疗方案为同步化疗[7]。因此，术前明确肿瘤周围大血管血管受侵、纵膈淋巴结转移等，对临床确定治疗方案尤为重要。

CT是临床诊断肺癌的无创影像学手段，但平扫影像图仅可提供二维图像，且密度分辨率低，无法清除识别肺内淋巴结与周围相邻组织的淋巴结。近年来，MSCT逐渐用于肺癌早期诊断、术前临床分期中，具有较高的应用价值。赵静茹等[8]研究指出，MSCT评价肿瘤分期与病理T分期的一致性高达84%。MSCT增强扫描有强大的图像后处理技术，可通过对图像进行MIP、CR等重建，从多角度、多层面反映肿瘤与肺门、纵膈解剖结构；快速容积扫描，不仅可提高纵轴上的分辨率，还能减少心跳、呼吸运动伪影，提供清晰的CT横断图像，有利于临床医师了解肿大纵膈淋巴结、肿瘤周围大血管受侵情况，为临床确定治疗方案提供丰富的信息[9]。

表1 MSCT评估肺门、纵膈大血管受侵犯与手术结果对照

表2 MSCT评估纵膈淋巴结转移与手术结果对照

表3 MSCT评估NSCLC可除性与手术结果对照

图1 增强MSCT示 纵隔淋巴结肿大，与炎性反应有关，行手术治疗；图2 增强MSCT示 气管血管受侵未行手术；图3 增强MSCT示 肿瘤与左肺动脉界限不清，左主气管受侵，隆突下淋巴结肿大，未行手术治疗；图4 增强MSCT示，无明显纵隔淋巴结肿大。

肿瘤周围大血管受侵犯是肺癌不可手术的阳性指征之一，此时肿瘤已浸润血管，手术无法将其肿瘤病灶与血管壁分离，有文献将CT影像学中血管周围脂肪层异常征象作为肺门、纵膈大血管受侵犯的唯一影像学表现[10]。本研究中，MSCT显示15例肿瘤与邻近血管脂肪间隙消失高于90°，与手术结果的一致性为86.76%，敏感度和特异度分别为77.78%、90%，与庞彬等[11]研究结果基本相符，提示MSCT对肿瘤侵犯肺门、纵膈血管具有较高的诊断价值。6例MSCT显示肺门、纵膈大血管受侵犯，经手术证实肿瘤与血管壁炎性粘连，行手术治疗。

MSCT具有良好的分辨率和强大的后处理技术，可明确观察直径＜3mm的正常淋巴结，是临床观察淋巴结肿大的理想影像学方法。淋巴结转移相关研究报道指出，淋巴结短径＜10mm时，淋巴结转移率仅为8%，10～29mm时淋巴结转移率仅为45%～87%，认为淋巴结大小与淋巴结转移有一定相关性[12]。本研究以上纵膈淋巴结短径＞10mm作为纵膈淋巴结转移的标准，MSCT诊断纵膈淋巴结转移与手术病理的一致性为83.82%，与张映辉等[13]报道的87.71%基本一致。5例MSCT诊断为存在纵膈淋巴结转移，但手术结果显示无淋巴结转移，可能与以下因素有关：MSCT仅根据淋巴结大小变化判断是否存在淋巴结转移存在一定局限性，部分转移淋巴结直径低于10mm；炎性或反应性增生可能导致淋巴结重大，提高N分期。

MSCT显示NSCLC可切除性与手术结果一致性为79.41%，其中6例MSCT显示不可切除中，2例MSCT显示侵犯肺门，但术中发现肿瘤并未直接侵犯肺门，可行手术治疗；3例纵膈淋巴结肿大，但CT纵向厚度＜3cm，行根治术治疗；1例诊断存在胸腹水，但细胞学检查为阴性，且患者全身状况良好，仍行手术切除治疗。8例MSCT预测可行手术治疗，但5例术中发现肿瘤侵越纵膈，说明MSCT上很难划分肿瘤与纵膈的接触情况；2例术中发现中央肺癌侵犯纵膈，但MSCT未发现；1例术中发现肿瘤直接侵犯肺门，但MSCT未发现。根治手术对肺癌患者预后生存质量具有重要意义，肺癌患者手术是否可行受多重因素的影响，即使确定存在纵膈淋巴结转移、肿瘤周围大血管受侵，胸外科医师仍需结合具体受侵情况、患者全身因素等慎重选择治疗方案。

综上所述，MSCT具有无创、扫描时间短的特点，且具有强大图像后处理技术，可从多角度、多层面成像，在显示肿瘤位置、大小、淋巴结肿大、周围大血管受侵等具有明显优势，可指导临床制定治疗方案。

[1]包校伟,杨竹林.青年与老年肺癌的临床病理因素对比分析[J].医学临床研究,2015,32(9):1831-1832.

[2]宋勇,杨雯.2014年晚期非小细胞肺癌内科治疗进展[J].解放军医学杂志,2015,40(1):10-15.

[3]靳仓正,姚吕祥,陈秋艳,等.MSCT动态增强扫描及三维重建对中央型肺癌并支气管阻塞的诊断价值[J].中国CT和MRI杂志,2014,11(1):14-16.

[4]Raptopoulos V,Steer M L, Sheiman R G,et al.The use of helical CT and CT angiography to predict vascular involvement from pancreatic cancer: correlation with findings at surgery[J].Ajr American Journal of Roentgenology, 1997, 168(4):971-977.

[5]王素贞,李建彬,张英杰,等.四维CT测定非小细胞肺癌患者纵隔转移淋巴结的位移[J].中华肿瘤杂志,2012,34(9):679-683.

[6]支修益,石远凯,于金明.中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)[J].中华肿瘤杂志,2015,37(1):67-78.

[7]石远凯,孙燕,于金明,等.中国晚期原发性肺癌诊治专家共识(2 0 1 6年版)[J].中国肺癌杂志,2016,19(1):1-15.

[8]赵静茹,努尔兰,文智.多层螺旋CT对术前非小细胞肺癌分期的诊断价值[J].中国医学影像学杂志,2015,23(9):682-685.

[9]Luo Y,Dong Z,Chen J,et al. Pancreatic neuroendocrine tumours:correlation between MSCT features and pathological classification[J].European Radiology,2014,24(11):2945-2952.

[10]吴树材,范开琴.螺旋CT血管造影应用于中央型肺癌纵隔、肺门血管肿瘤侵犯诊断临床价值分析与研究[J].中国CT和MRI杂志,2015,13(4):36-38.

[11]庞彬,苏雪娟.肺癌术前多层螺旋CT增强扫描价值[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(12):1214-1215.

[12]马泓智,冯凌,李平栋,等.中晚期喉癌颈淋巴结转移规律相关因素分析[J].中华肿瘤防治杂志, 2015,22(7):542-547.

[13]张映辉,赵宇,张林,等.MSCT对T1和T2期非小细胞肺癌患者纵隔淋巴结转移的诊断意义[J].中国肿瘤临床,2014,41(15):961-963.

(本文编辑: 汪兵)

Value of Contrast-enhanced CT in Judging the Feasibility of Excision of Lung Cancer*

LU Wan-li, HUANG Zhuang-shi． Department of Thoracic Surgery, Nanyang City Central Hospital, Nanyang 473000, Henan Province, China

Objective To investigate the application value of contrast-enhanced multislice spiral CT (MSCT) in judging the feasibility of excision of lung cancer． Methods The contrast-enhanced MSCT images of 68 patients with non-small cell lung cancer (NSCLC) diagnosed by operation or biopsy in our hospital from August 2014 to August 2016 in were retrospectively analyzed and were compared with results of operation． Results The coincidence rates of contrast-enhanced MSCT in evaluating pulmonary hilar and mediastinal great vessel invasion and mediastinal lymph node metastasis with the results of operation were 86．76% and 83．82%, the consistency was satisfying (Kappa=0．68, 0．61), the sensitivities were 77．78% and 80% respectively, the specificities were 90% and 86．05% respectively． The coincidence rate of contrast- enhanced MSCT in evaluating feasibility of excision of NSCLC with the results of operation was 79．41%, the consistency was satisfying (Kappa=0．57), sensitivity was 85．37%, and specificity was 70．37%． Conclusion Contrast-enhanced MSCT can reflect the invasion of blood vessels and mediastinal lymph node metastasis, providing objective data for the doctors to judge the resectability of NSCLC．

Lung Cancer; Tomography; X-ray Computed; Lymph Node Metastasis; Resectability

R734.2

A

河南省2014年科技发展计划项目(豫科201420)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.06.015

卢万里

2017-05-09