连续股神经阻滞在膝关节置换术局部浸润镇痛中的作用

张文杰, 张大志, 周一新

(北京积水潭医院, 1. 麻醉科; 2. 矫形骨科, 北京, 100035)



连续股神经阻滞在膝关节置换术局部浸润镇痛中的作用

张文杰1, 张大志1, 周一新2

(北京积水潭医院, 1. 麻醉科; 2. 矫形骨科, 北京, 100035)

股神经; 局部浸润镇痛; 术后镇痛; 全膝关节置换

连续股神经阻滞(CFNB)可以为膝关节置换患者提供良好的术后镇痛，改善患者的生活质量[1-3], 但CFNB不足在于镇痛不全，尤其是关节后方的坐骨神经支配区域镇痛效果较差。局部浸润镇痛(LIA)可以较好地控制术后疼痛，减少不良反应[4-5]。本研究探讨连续骨神经阻滞在膝关节置换术局部浸润镇痛中的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1—12月186例拟行全膝关节置换术(TKA)患者, ASAⅠ、Ⅱ级。排除标准：严重肝肾及血液系统功能障碍，先天性神经肌肉疾病，翻修手术，穿刺部位感染的患者。186例患者随机分为局部浸润镇痛组(LIA组)和局部浸润镇痛复合连续股神经阻滞组(CL组)，每组93例。LIA组男17例，女76例，年龄68.5±5.2岁，身高162.1±7.3 cm, 体质量72.3±12.6 kg; CL组男18例，女75例，年龄68.6±4.7岁，身高161.3±4.6 cm, 体质量71.5±11.8 kg。2组年龄、身高、体质量、性别比差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

所有患者均由同一主刀医生手术，入手术室后均监护ECG、SpO2、NIBP, 持续面罩吸氧。2组患者均使用腰麻，穿刺间隙为L3～4, 腰麻使用0.5%罗哌卡因2～3 mL, 术中泵注丙泊酚镇静。LIA组患者术中膝关节周围注射镇痛药物，注射液在术中临时配制。配方为：罗哌卡因100 mg, 芬太尼100 μg, 甲强龙40 mg, 加生理盐水至50 mL。植入假体前在膝关节后关节囊和内、外侧副韧带起止点注射20 mL, 勿注入腘窝血管。假体安放后等待骨水泥凝固时，在股四头肌伸肌装置和髌韧带组织内注射20 mL。将剩余的10 mL注入周围脂肪和皮下组织，避免注射到皮肤。

CL组CFNB在腰麻前操作。入手术室后在患者患肢腹股沟韧带下2 cm、股动脉外侧1 cm 处确定穿刺点。使用神经刺激器(德国宝雅医疗, PAJUNK)和普通可留置神经丛阻滞套件(产品编号: 531151-31A, 德国宝雅医疗)经穿刺点进针行股神经定位，初始电流为2 Hz、1 mA 。当出现股四头肌收缩膝盖跳动后，刺激电流逐渐减小到0.3 mA, 仍存在肌肉收缩时固定穿刺针，将套件自带导管从穿刺针内置入，越过套管前端5～8 cm。置管成功后，经导管给予0.5%罗哌卡因20 mL, 于15～30 min后测定股神经支配区域(小腿内侧、大腿前面)针刺痛觉。当针刺痛觉消失，认为股神经导管位置满意，若痛觉不消失则股神经导管位置不满意，该患者退出研究。CL组局部浸润阻滞同LIA组。手术结束后，经导管连接韩国奥美机械式输注泵，持续输注0.2%罗哌卡因(阿斯利康制药有限公司)5 mL/h, 单次给药剂量5 mL, 锁定时间30 min。2组患者镇痛不足时由病房医生根据患者疼痛情况给予哌替啶50 mg肌肉注射，必要时可以追加。

1.3 观察指标

由不知分组情况的专人评价镇痛效果。镇痛效果包括术后静息状态下4、8、12、16、24、36、48 h的疼痛评分和术后24、36、48 h被动功能锻炼时疼痛评分。同时记录哌替啶的剂量和次数、与镇痛相关的并发症和满意度。镇痛评分采用疼痛视觉模拟标尺(VAS)。

1.4 统计学分析

采用SPSS 11.5版统计学软件包处理，所得计量资料用均数±标准差表示。计数资料用卡方检验，计量资料均数比较用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

CL组静息状态和功能锻炼时的镇痛评分均显著低于LIA组(P<0.01), 见表1。LIA组在静息状态下有72例肌注哌替啶，而CL组仅2例肌注哌替啶(P<0.01)。CL组术后有5例患者发生恶心、呕吐, LIA组术后有7例患者发生恶心、呕吐, 2组无其他不良反应(皮肤瘙痒、呼吸抑制等)发生。CL组患者对镇痛效果的满意度为100%, 显著高于LIA组的86%(P<0.05)。

表1 2组患者静息状态及功能锻炼下术后不同时间VAS评分比较

与LIA组比较, **P<0.01。

3 讨 论

TKA最常用的术后镇痛方式是硬膜外镇痛，其可以减少术后出血和血栓相关性并发症。但术后抗凝治疗和硬膜外镇痛的相关并发症限制了其在TKA术后镇痛的运用。静脉镇痛效果较CFNB差且并发症较多, CFNB逐渐成为TKA术后最常用的镇痛方法。许多临床研究[6]发现, CFNB不能解决TKA术后坐骨神经支配的膝后部疼痛，近84%的TKA术后患者需要联合坐骨神经阻滞镇痛。

膝关节的神经支配来自股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和闭孔神经的关节支，要完全阻断膝关节的痛觉，需要完全阻断这4根神经。有研究认为，前入路经股神经鞘注射较大容量局麻药，局麻药可向上扩散到腰丛，从而阻断包括闭孔神经的腰丛大部分分支。因此，CFNB虽然能明显减轻TKA术后膝前部的疼痛，但无法减轻坐骨神经支配的膝后部的疼痛。LIA是术者在膝关节韧带、软组织等部位注射镇痛药，可以明显减轻坐骨神经支配区域的疼痛。但为了避免术后伤口延迟愈合, LIA应避免在手术切口的皮肤内注射。而支配手术切口皮肤的神经正是股神经，因此从理论上来说LIA不可能使TKA术后患者完全无痛。陈松等[7]发现，单纯LIA的患者术后10 h时静息疼痛评分可达到5～7分，也印证了上面的推论。在本研究中，作者发现单纯LIA术后静息状态下各个时间点的疼痛评分均比CL组显著要高，并且LIA组术后肌注哌替啶比例明显比CL组高。在功能锻炼时, CL组患者疼痛评分在各个时间点均在轻度疼痛范围内，而LIA组在中度范围内[8]。说明LIA复合CFNB的镇痛效果要明显比单纯LIA好。

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[2] Choy W S, Lee S K, Kim K J, et al. Two continuous femoral nerve block strategies after TKA[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2011, 19: 1901-1908.

[3] 张大志, 王东信, 穆东亮. 单次坐骨神经联合连续股神经阻滞镇痛对膝关节置换术后谵妄发生率的影响[J]. 中国药物警戒, 2013, 10: 199-202.

[4] Spreng U J, Dahl V, Hjall A, et al. High-volume local infiltration analgesia combined with intravenous or local ketorolac + morphine compared with epidural analgesia after total knee arthroplasty[J]. Br J Anaesth, 2010, 105: 675-682.

.[5] 王春爱, 赵振文, 王承祥. 局部浸润罗哌卡因联合静脉镇痛对全膝关节置换术后镇痛及早期康复的影响[J]. 临床骨科杂志, 2014, 17: 274-276.

[6] 王怀江, 张大志, 李世忠. 连续股神经阻滞镇痛与静脉镇痛在全膝关节置换术后镇痛效果的比较[J]. 中华医学杂志, 2010, 90: 2360-2362.

[7] 陈松, 符培亮, 吴海山, 等. 全膝关节置换术后膝周持续冰袋加压冷敷的镇痛效果分析[J]. 中华关节外科杂志: 电子版, 2014, 8: 175-180.

[8] 张大志, 张文杰, 杨小宇. 不同药物配方对全膝关节置换术局部浸润镇痛作用的影响[J]. 中国药物警戒, 2016, 13: 627-629.

2016-12-24

北京市科技计划课题(D121100004212002)

张大志

R 687.4

A

1672-2353(2017)09-144-02

10.7619/jcmp.201709041