内镜下全层切除术治疗胃固有肌层间质瘤的临床疗效分析

姚 健, 王 军, 马 俊, 郁 飞, 李奇志

(江苏护理职业学院附属金湖医院 消化内科, 江苏 淮安, 211600)



内镜下全层切除术治疗胃固有肌层间质瘤的临床疗效分析

姚 健, 王 军, 马 俊, 郁 飞, 李奇志

(江苏护理职业学院附属金湖医院 消化内科, 江苏 淮安, 211600)

胃间质瘤; 内镜全层切除术; 胃镜; 固有肌层

胃间质瘤(GST)是一种未定的多潜能的间叶组织来源的黏膜下肿瘤，具有低度恶性潜能[1]。GST多数缺乏早期的特异性临床症状，容易被忽略，传统上多采用腹腔镜或外科手术治疗。近年来，随着内镜微创技术的发展，内镜黏膜下剥离术(ESD)和内镜下全层切除术(EFR)已成为治疗胃间质瘤的有效方法[2-3]。本研究采用EFR治疗25例胃固有肌层间质瘤患者，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年9月—2015年12月本院检查后提示为起源于胃固有肌层、向腔内生长的47例胃间质瘤患者。纳入标准: 经胃镜、EUS和CT等检查提示为起源于固有肌层且向腔内生长的胃间质瘤。排除标准: 合并其他重要脏器功能障碍者; 存在手术禁忌证者; 合并其他类型胃病者。按照接受治疗的方式不同分为EFR组25例和腹腔镜组22例。EFR组患者中，男9例，女16例; 年龄32～75岁，平均53.23±4.76岁。肿瘤直径8～22 mm，平均12.64±1.21 mm; 病变位于胃底13例，胃体9例，胃窦3例。腹腔镜组患者中，男7例，女15例; 年龄32～73岁，平均53.69±4.25岁。肿瘤直径11～25 mm，平均14.77±1.51 mm; 病变位于胃底11例，胃体8例，胃窦3例。2组患者的年龄、性别和病灶大小无显著差异。本研究患者均通过医院伦理委员会审核和批准，自愿签署了手术知情同意书。

1.2 术前准备

ERF组: 日本奥林巴斯 胃镜GIF-Q260J, 透明帽D-201-11304, 高频切开刀KD-620LE和KD-611L, 热活检钳FD-410LR, 一次性内镜用注射针NM-200U-0423, 圈套器SD-210和AS-1-S, 钛夹HX-610-135; 美国波士顿止血夹ResolutionTM, 德国ERBE氩气刀(ERBE 200D)。腹腔镜组: 美国强生超刀、强生直线型切割器闭合器EC60A, 德国Storz高清成像设备。

1.3 手术方法

EFR组: 胃镜前端置透明帽，进镜明确病变部位后，用氩离子凝固术(APC)简单标记，于病灶表面及外缘黏膜下注射100 mL生理盐水+2 mL美兰+1 mg肾上腺素混合液，每个点1～2 mL, 用高频切开刀切开病灶上方黏膜及黏膜下层，并逐步分离显露病灶，沿病灶外缘2～3 mm切开固有肌层，多数瘤体和浆膜层存在黏连，需要采取“主动穿孔”的方法切开浆膜层，一定程度充气使少许气体进入腔外，方便病灶和壁外脏器分离，腔外脏器多为网膜、左肝、膈肌等。用高频切开刀完整切除病灶或者圈套器套切病灶，应用钛夹或波士顿止血夹缝合创面黏膜和黏膜下层，闭合创面。术中根据具体情况使用热活检钳电凝止血和创面处理。手术标本用福尔马林溶液固定后行病理检查。腹腔镜组: 本组接受腹腔镜手术治疗，具体手术步骤参见参考文献[4]。

1.4 术后处理

术后嘱半卧体位，常规禁食，必要时留置胃管行胃肠减压，监测生命体征，观察有无消化道出血、腹胀和腹痛等情况，发现问题对症处理。积极抗感染、抑酸、补液等治疗，可早期肠内营养支持治疗。术后分别于3、6、12个月复查胃镜。

2 结 果

2组患者均一次性完整切除病变。术后病理证实EFR组中4例为平滑肌瘤, 21例为极低及低度恶性间质瘤; 腹腔镜组中3例为平滑肌瘤, 19例为极低及低度恶性间质瘤。EFR组术后有2例患者明显腹胀，于右肋下细针穿刺注射器抽吸，放出腹腔淤积气体后症状减轻。其余患者有轻度恶心、腹胀、上腹疼痛等症状，经抑酸、止吐和抗感染等治疗后症状均缓解。腹腔镜组患者存在与EFR组患者相同的不同程度的恶心、腹胀和上腹疼痛等症状，对症治疗后缓解, 2组患者术后未出现严重出血、腹膜炎等并发症。术后随访3～12个月，胃镜检查显示手术部位无病灶残留和复发，创面愈合良好。2组患者在术后3 d平均体温、白细胞计数及术后通气时间方面无显著差异，但EFR组患者住院时间显著短于腹腔镜组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗相关指标比较

与腹腔镜组相比, *P<0.05。

3 讨 论

胃间质瘤(GST)是一种具有潜在恶变倾向的非定向分化的消化道间叶性肿瘤，恶变率2.1%[5], 临床建议早期发现早期切除[6]。以往胃固有肌层间质瘤因为临近浆膜层，内镜切除容易穿孔，传统认为是消化内镜的手术禁忌证，多主张外科腹腔镜或经腹手术切除治疗，或者定期复查[7]。但经腹腔镜或经腹手术切除的治疗费用高，患者机体创伤较大。近年来，内镜下全层切除术(EFR)已能够将胃固有肌层间质瘤完整切除，具有安全、有效、微创和恢复快等特点。

本院采用的EFR技术切除胃固有肌层间质瘤取得满意的临床疗效，没有出现严重并发症，患者术后随访时间3～12个月，胃镜检查显示手术部位无病灶残留和复发，创面愈合良好。手术成功的关键需要严格掌握适应证，术前应通过胃镜和EUS、CT等检查对病情进行全面的评估，判断病灶生长范围和浸润深度。国外有文献[8]报道，直径<5 cm, 边界清楚、质地均匀、无消化道外侵犯和腹腔转移的病变适合行内镜下微创治疗。手术中应注意: ① 术中多在黏膜下重复注射，使病灶较长时间隆起，方便剥离病灶。② 操作仔细轻柔，及时有效的止血可以提高手术的成功率。③在“主动穿孔”切除瘤体时，需要防止瘤体通过创面掉入胃腔外。④ 胃壁浆膜层切开之前多吸气吸液，在“主动穿孔”后控制少许送气，减轻气腹程度，可以减少术后腹腔脓肿和腹膜炎的发生。⑤ 穿孔创面的修补缝合是EFR技术成功的关键[9], 目前使用最广泛的是金属夹缝合术[10]。通常用钛夹沿着创面外缘向中心逐步缝合，闭合创面。若穿孔过大无法缝合时，可持续吸引胃内气体，使得腔内出现负压，让腔外的网膜覆盖住穿孔部位，再用钛夹连同网膜一起夹闭创面。⑥ 术中、术后注意中观察腹部情况，若气腹明显影响生命体征，需要穿刺排气。多于右肋缘下方选穿刺点，同时按压腹部排气，直至气腹明显减轻后拔出排气针。术后常规给予半卧位、禁食、抑酸、抗感染、补液等治疗，其中有部分患者因操作时间短，气腹不明显，没有放置胃管进行胃肠减压，经保守治疗同样痊愈出院。本研究对照EFR及腹腔镜治疗患者的手术安全性发现2组患者在术后3 d平均体温、白细胞计数及术后通气时间方面无显著差异，但住院时间EFR组显著短于腹腔镜组。表明EFR手术虽然较为复杂，但并不显著提高手术风险。

[1] Miettinen M M M. Diagnostic criteria ofgastrointestinal stromal tumors (GISTs): a review[J]. Eur J Cancer, 2002, 38(suppl 5): S39-S51.

[2] 秦鸣放, 王震宇, 李焕喜. 胃间质瘤的早期诊断及微创治疗[J]. 中华腔镜外科杂志: 电子版, 2010, 3(2): 157-161.

[3] 谢子英, 孙大勇, 赵亚刚. 内镜下胃黏膜全层切除治疗胃间质瘤技术的临床应用[J]. 临床军医杂志, 2014, 42(4): 379-381.

[4] 王港, 付卫, 王德臣, 等. 腹腔镜与开腹胃间质瘤契形切除的临床对比研究[J]. 中国微创外科杂志, 2010, 10(2): 126-129.

[5] 韩学东, 吴清泉, 陈其友. 胃间质瘤的诊断与治疗[J]. 黑龙江医学, 2006, 30(9): 657-659.

[6] Rosa F, Alfieri S, Tortorelli A P, et al. Gastrointestinal stromal tumors: prognostic factors and therapeutic implications[J]. Tumori, 2012, 98(3): 351-356.

[7] CSCO胃肠间质瘤专家委员会. 中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识(2011 年版)[J]. 临床肿瘤学杂志, 2011, 16: 836-844.

[8] Walsh R M, Ponsky J, Brody F, et al. Combined endoscopic/laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors[J]. J Gastrointest Surg, 2003, 7(3): 386-392.

[9] 黄留业. 内镜下全层切除术治疗胃固有肌层间质瘤的研究进展[J]. 中国临床实用医学, 2014(3): 1-1.

[10] 刘明, 任建林, 叶震世, 等. 内镜下巨大消化道黏膜缺损联合缝合术[J]. 中华消化内镜杂志, 2007, 24(4): 262-265.

2016-12-09

R 735.2

A

1672-2353(2017)09-131-02

10.7619/jcmp.201709035