经左侧桡动脉途径行急性心肌梗死急诊介入治疗的效果

张腊喜, 严江涛, 陈泽江

(1. 海南省文昌市人民医院 心内科二区, 海南 文昌, 571300; 2. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 心内科, 湖北 武汉, 430030)



经左侧桡动脉途径行急性心肌梗死急诊介入治疗的效果

张腊喜1, 严江涛2, 陈泽江1

(1. 海南省文昌市人民医院 心内科二区, 海南 文昌, 571300; 2. 华中科技大学同济医学院附属同济医院 心内科, 湖北 武汉, 430030)

目的 探讨经左侧桡动脉途径行急诊PCI的可行性。方法 114例ST段抬高型急性心肌梗死患者随机分为右侧桡动脉途径治疗组(n=54)和左侧桡动脉途径治疗组(n=60)。比较2组穿刺时间、造影导丝选择倾向、导管一次到位成功率及时间、造影剂用量、接触总放射线剂量、介入治疗成功率及并发症。结果 2组穿刺时间、左冠造影导管到位时间及一次到位成功率无显著差异，但左、右侧桡动脉造影导丝选择有显著差异。左侧桡动脉途径行右冠造影时造影导管到位时间及一次到位成功率高于右侧桡动脉组。2组介入治疗全过程中造影剂总量、介入治疗成功率、并发症无显著差异，而接触放射线总量左侧桡动脉途径较右侧桡动脉途径少。结论 经左侧桡动脉途径行急诊PCI治疗是安全有效的。

桡动脉途径; 冠心病; 冠状动脉介入治疗; 急性心肌梗死

急性心肌梗死(AMI)是指在冠状动脉粥样硬化基础上斑块突发破裂导致冠脉血供中断而引起的急性心肌缺血坏死。急性心梗发作后约6 h梗死区域心肌几乎全部发生不可逆性坏死，梗死冠脉血流再灌注治疗越早则预后越佳[1]。急性心肌梗死经桡动脉途径治疗具有出血并发症及动静脉瘘少、适合高强度抗凝治疗方案及患者舒适度高等优势，被推荐为AMI急诊介入治疗最佳途径[2-3]。国内胸痛治疗中心对AMI急诊介入治疗大多采用右侧桡动脉路径，而较少应用左侧桡动脉途径。本研究探讨经左侧桡动脉途径行急诊冠状动脉介入治疗(PCI)的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月—2016年12月本院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死的患者114例，将其随机分为右侧桡动脉介入途径组54例(右侧组)和左侧桡动脉组60例(左侧组)。入选标准: ① AMI诊断标准参照中国《2010急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》[4]; ② 左、右侧桡动脉Allen试验阳性; ③ 告知患者及家属治疗方案，取得患者及家属同意并签署同意书。排除标准: ① 有急诊PCI治疗禁忌证患者(如严重出血倾向、中重度肾功能不全等); ② 精神疾患不能配合完成手术、意识不清不能准确描述病史者; 心源性休克需要经股动脉途径行IABP治疗; ③ 桡动脉Allen试验阴性患者; ④ 患者家属及患者不同意急诊PCI治疗者。

1.2 方法

选择在国内介入培训中心严格训练有>200台桡动脉穿刺及经桡动脉途径造影经验的医师进行穿刺和造影检查。左、右桡动脉穿刺均以Seldinger法穿刺。桡动脉穿刺：上肢适当外展，腕部处于过伸状态利于桡动脉暴露穿刺，穿刺成功过后置入6F血管鞘，常规血管鞘内注射肝素盐水抗凝，记录穿刺开始到置管成功时间，穿刺时间超过5 min改穿刺股动脉。冠脉造影检查时用0.035英寸非亲水涂层260 cm J型交换导引钢丝或者260 cm J型超滑导丝，为减少导丝损伤血管并发症，首先选用非亲水涂层导丝，在血管迂曲或者非亲水涂层导丝通过困难时选用超滑导丝。右侧组选用5F Tig公用造影导管，左侧组首选6F JL4.0、6F JR4.0造影导管，记录造影导管进入血管鞘到左、右冠造影成功时间。造影结束后，交换导丝保留在主动脉内利于下一步操作。PCI术由具备介入治疗资质且≥75台/年的医师操作。依据患者造影影像选择指引导管大小，左侧冠脉介入治疗常规选择6F JL4.0或者6F EBU 3.5, 右侧冠脉选择6F JR4.0(3.5)或6F XBRCA, 导引钢丝为0.014英寸BMW或Runthrough NS，造影检查发现患者多支病变，急诊PCI仅仅干预梗死相关动脉，依据患者冠脉病变情况及血栓负荷状态是否行血栓抽吸(抽吸导管EXPORT)、狭窄病变处球囊预扩张(monorail或Ryujin plus)及支架内球囊后扩张(monorail), 植入支架为Firebird2或EXCEL。应用常规冠脉介入治疗技术行冠脉内支架植入术或冠状动脉成形术，介入治疗成功标准：无急性期心血管事件(再次急性心梗、猝死、急性冠状动脉旁路移植术等)，多体位造影提示梗死相关动脉残余狭窄≤20%, 记录PCI术整个过程时间及介入治疗全过程放射线剂量(剂量面积乘积, DAP)。

1.3 统计学分析P

采用SPSS17.0软件分析，计量资料以χ2检验，连续变量计数资料以t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 左、右侧桡动脉组基本情况比较

2组患者年龄、性别比例、体质量指数、高血压病史、糖尿病病史、高脂血症病史及吸烟史比较无显著差异(P>0.05), 见表1。

表1 左、右侧桡动脉途径组患者基本情况比较

2.2 桡动脉穿刺时间与造影导管到位时间比较

右、左侧桡动脉穿刺时间分别为(98.15±21.40) s和(100.27±19.65) s, 差异无统计学意义(P>0.05)。右侧组和左侧组左冠脉造影导管到位时间分别为(110.50±21.23) s和(108.42±25.3) s, 差异无统计学意义(P>0.05), 右冠造影导管到位时间分别为(121.02±23.6) s和(96.12±21.3) s, 差异有统计学意义(P<0.05)。经右、左侧桡动脉途径造影全部成功，右侧组和左侧组左冠造影导管一次性到位分别为48例(88.9%)和54例(90%), 差异无统计学意义(P>0.05), 右冠造影一次性到位分别为43例(79.6%)和56例(93.3%), 差异有统计学意义(P<0.05)。左侧桡动脉冠脉造影检查共用造影导丝65条，其中非亲水涂层导丝首次使用成功55例，失败改用超滑导丝5条; 右侧桡动脉冠脉造影检查用造影导丝68条，其中非亲水涂层导丝首次使用成功40例，超滑导丝14条。2组比较有显著差异(P<0.05)。

2.3 成功经桡动脉介入治疗、介入治疗全程放射线剂量及对比剂使用量比较分析

右、左侧桡动脉介入治疗成功49例(90.7%)、55例(91.7%)。右侧、左冠脉介入治疗失败均因桡动脉痉挛、血管迂曲导致指引导管支撑力差或难以到位，右侧桡动脉血管痉挛2例，血管迂曲支撑力差3例; 左侧桡动脉血管痉挛4例，支撑力差1例。介入治疗全程放射线剂量右桡动脉组为(35 356.7±14 129.65) mGy·cm2, 显著高于左侧桡动脉(23 108.9±9 123.48) mGy·cm2(P<0.05)。右侧桡动脉组造影剂(155.4±66.2) mL, 左侧桡动脉组(135.4±44.8) mL, 差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 左、右桡动脉途径介入治疗造影剂用量、放射线总量、成功率比较

与左侧组比较, *P<0.05。

2.4 经左、右侧桡动脉途径介入治疗后并发症比较

右侧桡动脉组穿刺处、上臂血肿3例，经过加压包扎后好转，右侧血性胸腔积液及纵膈血肿1例，经过胸腔穿刺抽液、输血等治疗后患者好转出院; 在院死亡2例，心脏破裂1例，电风暴1例。左侧桡动脉组上臂血肿2例，在院死亡2例，顽固性心力衰竭1例，心脏破裂1例。2组在介入治疗并发症及死亡事件无显著差异。

3 讨 论

急性心肌梗死再灌注治疗可以减少心肌细胞的坏死，挽救存活的心肌，再灌注治疗不仅能降低患者的死亡率，还可以提高患者生活质量。急性心肌梗死最为有效的再灌注治疗方法是急诊经皮冠状动脉成形术或支架植入术，其成功率达95%以上[4-5]。急性心肌梗死介入治疗途径有经桡动脉途径和经股动脉途径，经股动脉途径患者需要下肢制动并且长时间卧床、穿刺血管并发症较多等缺点，而经桡动脉途径具有患者舒适度高、穿刺部位相关并发症少、适合高强度抗凝治疗等优点，目前被推荐急诊PCI时首选途径[6-8]。国内介入治疗中心在急诊PCI时大多选用右侧桡动脉途径，较少应用左侧桡动脉途径[9-11]。左侧桡动脉穿刺有其不方便性，本研究表明2组在穿刺时间上并无显著差异，穿刺技术并不会成为选择左、右侧桡动脉介入治疗途径的障碍[12-14]。在造影检查过程中，2组导丝应用有明显差别，右侧桡动脉较多应用超滑导丝，主要因头臂干与升主动脉成角、或者头臂干迂曲钙化导致非亲水涂层J型交换导引钢丝难以进入升主动脉，而左侧锁骨下动脉与主动脉弓成角明显小于右侧，几乎处于平滑状态，非亲水涂层J型交换导引钢丝可以很好进入升主动脉，与Linen C及Delin G等[15-18]研究结果相同。右侧桡动脉途径在右冠造影时造影导管一次到位成功率及到位时间与左侧桡动脉途径有显著差异，而在左冠脉造影2组无显著差异，可能与造影导管选择密切相关，5F Tig公用管作为右侧桡动脉专用特殊设计导管，对右冠异位开口、高位开口、开口位置偏低合并主动脉内径偏小等异常情况进行造影检查时失败概率较高，同时增加了操作时间及医生与患者放射线剂量[19-23]。国内介入医师培训起始路径大多选择选用股动脉，而左侧桡动脉途径造影时导丝导管的操作几乎与股动脉途径相一致，右侧桡动脉途径行右侧冠脉造影面临的困境在左侧桡动脉所选择JR导管几乎全部可以解决，本研究发现左侧桡动脉途径接受介入治疗总的放射线剂量显著少于右侧桡动脉组，但是2组在造影剂总量及患者住院期间并发症无显著差异。

综上所述，经左侧桡动脉途径行急性心肌梗死急诊PCI治疗是安全有效的，介入治疗成功率、并发症与右侧桡动脉途径相当，而患者与医生接触的放射线总剂量，右侧冠脉造影一次成功率及到位时间比右侧桡动脉途径更有优势[24-27]。

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Effect of emergency percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction by left radial artery approach

ZHANG Laxi1, YAN Jiangtao2, CHEN Zejiang1

(1.DepartmentofCardiology,WenchangPeople′sHospital,Wenchang,Hainan, 571300;2.DepartmentofCardiology,TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,Hubei, 430030)

Objective The explore the feasibility of the left radial approach in treatment of patients with acute myocardial infarction by percutaneous coronary intervention. Methods A total of 114 patients with acute myocardial infarction were divided into right radial approach (right side group,n=54) and left radial approach (left side group,n=60). The time of puncture, catheter in place of coronary artery originating, catheter success rate of first operation, the choice difference of guide wire, contrast agent dose, radioactive ray′s volume, the success rate and complications of intervention therapy were compared between two groups. Results There were no significant differences in the time of puncture, contrast agent dose, the success rate and complications of intervention therapy between two groups, but there was no significant difference in the choice of guide wire between two groups. The contrast catheter time and success rate of catheter placement in the left radial artery group were higher than the right radial artery group. There were no significant differences in the total amount of contrast agent, the success rate of interventional treatment and complications between the two groups, but the total amount of radiation exposure in the left radial artery group was less than the right radial artery group. Conclusion The left radial approach is a safe and effective way in treatment of patients with acute myocardial infarction underwent percutaneous coronary intervention.

radial artery; coronary heart disease; percutaneous coronary intervention; acute myocardial infarction

2016-12-25

海南省医药卫生科研项目(15A200045)

R 542.2

A

1672-2353(2017)09-078-04

10.7619/jcmp.201709020