78例改良与传统低位产钳术阴道助产的临床对比分析

曹玫

【摘 要】 目的 探究改良与传统低位产钳术阴道助产的效果。方法 选取我院2013年3月～2016年 6月收治的初产妇78例患者为研究资料，按照入院的前后顺序分为对照组与观察组，各39例。对照组采取传统低位产钳术，观察组采取改良低位产钳术，分析阴道助产的效果。结果 观察组和对照组患者的住院时间、产时出血量、产后出血量及并发症发生情况比较，观察组明显低于对照组；观察组患者裂伤情况及严重程度明显低于对照组；新生儿损伤情况观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。讨论 采用改良低位产钳术，可以降低母婴的损伤，还能减少并发症的产生，缩短住院时间，提高分娩质量及床位周转率，值得临床推广。

【关键词】 Kielland产钳 改良双侧阴部神经阻滞术 甘油润滑阴道 半环形画圈式按摩 会阴侧切术 会阴无保护

低位产钳术是解决头位难产的阴道助产方法之一，不仅能减少患者的分娩时间，还能使剖宫产率降低[1]。针对特殊的紧急情况，也可为母婴争取更多的抢救时间。但传统低位产钳术施术前需常规行会阴较大侧切术，其在一定程度上能增加阴道出口面积，降低肛门括约肌的损伤，具有一定的助产效果，但相较于自然裂伤而言，可能增加产时出血、切口延裂、血肿、感染、愈合延迟、尿潴留及瘢痕形成等风险，严重危害患者的身心健康，并增加医患矛盾及纠纷。术中使用的Simpson产钳两叶间距离固定，无论胎头大小，为适应产钳形状而挤压变形，新生儿头面部损伤的危险性增加。为减少上述风险，我们在传统低位产钳术的基础上予以改良，以接近自然的方式分娩，并取得了良好的临床效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2013年3月～2015年6月收治的需行产钳术的78例初产妇为研究资料，按照入院时间的先后分为对照组与观察组，各39例。对照组年龄25～33岁，平均年龄（27.9±2.6）岁。观察组年龄26～34岁，平均年龄（28.7±2.5）岁。所有患者的孕周为37～41+6周，平均周期（39.2±1.8）周。根据超声及孕妇宫高、腹围评估胎儿体重，胎儿体重均≤3600g（分娩前评估与分娩后胎儿体重略有差异，以分娩前为准）。两组孕妇均为排除会阴坚韧、会阴体过短、外阴发育不良、会阴严重水肿、瘢痕、过度肥胖等影响会阴撕裂及伤口愈合等因素的一般体形孕妇。因枕后位时胎头以较大的枕额径通过产道，需作较大的会阴后侧切开，故两组孕妇胎方位均为枕前位及枕横位。根据上述所述，把两组孕妇的一般资料进行比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

两组在施术前均需消毒外阴，导尿排空膀胱，术者与助产人员共同行阴道检查，确定宫口开全，胎膜已破，胎头骨质部下降到+3或以下，枕前位或枕横位。

1.2.1 对照组给予传统低位产钳术：①阴部神经阻滞麻醉+会阴侧切术：左手示指与中指深入阴道，触及左侧坐骨棘与骶棘韧带，作为引导，用6号细长腰麻穿刺针自坐骨结节内侧进针，向坐骨棘方向刺入，有落空感时再向内后方进入1cm左右，连接5ml注射器，回抽无血时注入2﹪利多卡因4ml，其余1ml由皮肤穿刺点向阴道口做扇形局部浸润麻醉，然后行较大会阴左后侧切开术；②使用Simpson产钳：若为枕横位，需将胎头徒手旋转为枕前位，再将产钳左右叶依次小心放置，合拢钳柄。在宫缩时进行牵拉，直至前额或胎头娩出后将产钳取下；③牵拉的同时助产士持续保护会阴，并协助胎头俯曲及仰伸，完成分娩。

1.2.2 观察组给予改良低位产钳术：①改良双侧阴部神经阻滞术：穿刺方法同对照组，穿刺成功后连接20ml注射器，注入（2﹪利多卡因5ml+0.75﹪布比卡因5ml+42℃热盐水10ml）稀釋液，两侧各10ml；②阴道内均匀涂抹适量甘油，右手示、中指伸入阴道下1/3，在后、侧壁作半环形按摩，拇指配合于会阴体行画圈式轻轻按摩，不做会阴侧切术；③使用Kielland产钳：正枕前位用直接式放置，即直接以一手为引导，以另一手安放好产钳后牵拉；其余胎位迂回法放置，即产钳前叶在示中二指引导下由胎头枕部滑向胎头的侧方颞顶部，后叶达胎头的另一侧颞顶部，合拢锁扣，旋转胎头为正枕前位后进行牵拉，着冠后取下产钳；两种方法在牵拉时均应避免紧握钳柄，以免夹伤胎儿；④牵拉时助产士无需保护会阴，产钳取下后将左手放置在胎头上，以控制出头速度，使胎头娩出在每次宫缩时不超过1 cm，指导患者使用拉玛泽呼吸法，达到配合用力，对于产力较强患者，指导其在宫缩时尽量张口哈气，在宫缩间歇期屏气用力，以便降低胎儿的娩出速度。胎头娩出后，将口鼻粘液挤净，不能过急娩肩，根据分娩机制双手协助胎头复位及内旋转，嘱咐患者均匀用力，娩出前肩及后肩。

1.3 观察指标 观察比较两组患者的住院时间与分娩情况，观察比较术后两组患者的裂伤情况与新生儿情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，计量 资料以“x±s”表示，采取t检验，计数资料采取χ2检验，以 P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的住院时间与分娩情况对比 观察组的住院时间和对照组比较，差异有统计学意义 （P<0.05）；两组患者的第二产程时间情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），关于产时出血量、产后出血量情况比较，对照组明显高于观察组，差异有统计学意义 （P<0.05）。见表1。

2.2 术后两组患者的裂伤情况（阴道粘膜擦伤未列入统计） 术后在观察组患者中，有23例患者出现裂伤情况。其中，阴道侧沟裂伤5人次，会阴Ⅰ°裂伤13人次，会阴Ⅱ°裂伤6人次，阴道舌形裂伤5人次。在对照组患者中，有32例患者出现会阴切口不同程度延裂情况。其中，会阴皮肤及皮下组织向下延裂6人次，阴道后侧壁切口延长加深12人次，其中2例延长至阴道穹窿部，4例加深接近直肠，5人次合并有会阴Ⅱ°裂伤，7人次合并有阴道舌形裂伤、尿道口周围及小阴唇裂伤。观察组明显低于对照组，差异有统计学意义 （P<0.05）。

2.3 两组患者并发症发生情况对比 在观察组患者中出现会阴严重疼痛的患者为1例，水肿1例，感染及延期愈合0例，1例患者出现尿潴留的情况，并发症发生率为7.69%；对照组患者中出现会阴严重疼痛的患者为6例，同时还有4例患者出现尿潴留的情况，阴道血肿1例，切口感染裂开2例，并发症发生率为 33.33%，两组患者并发症发生率指标数据比较，差异有统计学意义（x 2 =8.561，P<0.05）

2.4 新生儿情况对比 观察组新生儿1 min Apgar评分为（9.68±0.43），对照组的新生儿1min Apgar评分为（9.59±0.57），差异无统计学意义（P>0.05）。观察组新生儿头皮血肿0例，对照组新生儿头皮血肿2例，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义 （P<0.05）。

3 论讨

产钳是助产方式之一，多被应用于难产分娩中，正确使用产钳助产，能够显著缩短第二产程，降低产妇的分娩风险及新生儿窒息的风险，保证产妇及新生儿的生命安全。近年随着城市化进程加快、婚育年龄推迟及生活质量显著改善等因素的影响，剖宫产率大幅上升，随之而来的合并症及并发症逐年增多，对母婴健康构成严重威胁。但是随着国家对剖宫产率的控制、新产程的实施、限制性会阴切开术的提倡，使更多的孕妇由剖宫产改为阴道分娩成为可能并从中受益。而与剖宫产技术相比，阴道助产技术近年发展相对滞后。所以，如何提高阴道助产技术显得尤为迫切。我们在传统低位产钳术基础上予以改良，即使用Kielland產钳代替Simpson产钳，联合改良双侧阴部神经阻滞术，使用阴道润滑剂配合阴道会阴按摩，不行会阴侧切术，全程以不保护会阴仿照自然分娩的方式，进行了临床研究，并取得了不错的临床效果。

改良低位产钳与传统产钳相比较存在一定差异性，Kielland产钳因没有骨盆的弯曲度，能够在胎位不正时使用器械纠正胎方位，然后进行牵拉，两个动作一次性完成，两钳叶间的径线可随着胎头的大小适当调整，对颅内压力小，头面部的损伤较轻，在胎头着冠后立即取下产钳，控制出头速度，全过程不保护会阴，不行会阴侧切，与自然分娩类似，在施术前用利多卡因和布比卡因联合行双侧阴部神经阻滞术，充分利用了利多卡因起效快、持续时间短，布比卡因起效较慢但持续时间长的药理特性，达到互补作用，加热盐水稀释，避免了常温药液进入体内后短暂的肌肉收缩，配合局部按摩，有利于药液的充分弥散及吸收，从而使盆底肌肉彻底放松，阴道内均匀涂抹适量甘油，起到润滑、减小摩擦系数的作用。以上这些措施均是预防阴道粘膜擦伤、撕裂、会阴裂伤及胎儿颜面部刮伤的关键，是解决头位难产、缩短第二产程的有效手段。而传统产钳术使用的Simpson产钳两叶间的径线是固定的，不论胎头大小，必须挤压成固定的径线方能将产钳柄合拢，难免对新生儿的头部造成影响，可能出现钳痕较深，头面部皮肤擦伤，甚至颅脑血肿及骨折等危险，而且不能够起到纠正胎头位置的作用，施术前需要将枕横位徒手旋转为枕前位，在施术时胎头可能复位，需再次旋转，延误抢救时间。牵拉过程中直至前额或胎头娩出时取下产钳，钳叶与胎头一起娩出时减小了有效阴道出口面积，可引起会阴及阴道切口延伸，胎头仰伸时借助外力，可造成阴道前联合、尿道周围及小阴唇的裂伤，引起产后尿潴留。所有孕妇需行较大会阴侧切术，近期可能出现水肿、疼痛，影响产妇坐卧休息，母乳喂养困难，若切口延裂，位置较深，则缝合难度增加，时间延长，可导致切口感染、外阴阴道血肿，缝线穿透直肠致阴道直肠瘘；远期则可能出现会阴不适、瘢痕形成、切口子宫内膜异位症及性生活障碍等。全程保护会阴，若不当可能压迫组织出现水肿，在保护会阴时托举的方向为向上、向内，与胎儿娩出方向相反，虽然可减少皮肤裂伤，但一定程度上却增加了阴道粘膜的裂伤及切口的延伸。自然裂伤常见会阴裂伤及阴道裂伤，会阴裂伤多为Ⅰ°和Ⅱ°裂伤，Ⅲ°和Ⅳ°则较少。由于会阴正中组织薄且少，缝合部位浅，出血少，故术后恢复快。研究证实，会阴侧切与自然裂伤相比，无论是伤口疼痛、出血量、伤口感染、愈合时间及瘢痕情况，远高于自然裂伤。

在分娩过程中，低位产钳术属于一种常见助产方法，既能使第二产程时间缩短，还能降低难产现象的发生，同时，也能保障母婴的生命安全[3]。传统低位产钳并不能降低无保护裂伤，但改良低位产钳却能显著降低裂伤及其程度。研究显示，两组患者均无Ⅲ°和Ⅳ°裂伤，观察组即使是深Ⅱ°裂伤，出血也少于会阴侧切术，愈合后瘢痕也较轻，会阴侧切后使用产钳会增加切口延裂，出血、感染及愈合延迟、瘢痕形成的风险。医护人员在牵拉过程中，要尽量保持匀速平稳，禁止暴力牵引，指导孕妇做到配合用力，这样能有效避免产道的损伤，提高对母婴的保护。

本次研究结果显示，观察组和对照组产妇的产时、产后出血量、住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；术后两组患者的新生儿情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）；关于两组裂伤情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。通过以上对比发现，采取改良低位产钳术阴道助产能够在一定程度上确保会阴的完整性，并能减少对新生儿的损伤。

改良低位产钳术的优点：通过在传统的基础上予以改良，能够使盆底肌肉松弛更满意，持续时间更长，医护人员对胎头的娩出速度予以控制，使胎儿能够顺利通过产道的同时降低患者软产道及新生儿的损伤，避免不良分娩结局的发生。传统低位产钳与改良低位产钳相比较，更具分娩风险。

参考文献

[1] 张文秀.改良式低位产钳术联合无保护会阴助产的临床观察[J]. 实用妇产科杂志，2014，30（08）：625-627.

[2] 吴雅丽，黄定根，张海清，等.改良式低位产钳术联合无保护会阴助产护理在初产妇中的应用效果[J].中国当代医 药，2015，22（15）：176-178.

[3] 戴宁.改良式低位产钳术联合无保护会阴助产技术用于自然分娩效果分析[J].中国妇幼保健，2015，30（16）：2666-2668.