肿瘤非常规分割放疗的理论基础与临床应用

李文庆　李昊昱　李彩萍

【摘 要】 放射治疗在肿瘤治疗中的重要地位已被公认。随着现代放射生物学的进展，放射治疗学家对人类肿瘤细胞增殖特性及单次分割剂量对正常晚期反应组织放射损伤发生率的影响逐渐有了深刻的理解，期望通过改变分割方式来得到最大肿瘤局部控制率及最小晚期反应，提出了非常规分割放疗。近年来，国内外对此进行了大量的临床和基础研究，超分割放疗就是其中研究较多且有实用意义的方法之一。

【关键词】 放射治疗 分割放疗

【Abstract】 the important role of radiotherapy in tumor therapy has been recognized. With the progress of modern radiobiology， radiation therapist features on human tumor cell proliferation and division of a single dose of normal late response organization the influence of radiation injury incidence gradually with the deep understanding， hope by changing the segmentation method to get the maximum tumor local control and minimum the late response， irregular segmentation radiation is presented. In recent years， a large number of clinical and basic research has been carried out at home and abroad， and the superpartition radiation therapy is one of the more practical and practical methods.

【Keywords】 radiation therapy； Divided radiotherapy；

探索分次照射各种方式的生物学基础，都离不开细胞放射后所发生的生物学变化的4个R的概念，因为它在正常（早期反应与晚期反应）组织和肿瘤组织中所起作用的差异是临床放射组织反应性差别的基础。

1 超分割放疗的放射生物学

1.1 放射损伤的修复 受照射后存活细胞的亚致死性损伤是氧依赖性的，放射治疗是利用富含氧的正常组织和含乏氧细胞多的肿瘤组织间对亚致死性损伤修复差别的累积而达到治疗目的。超分割放疗可以使这种差别累积不断扩大，而杀死更多的肿瘤细胞，部分抵消乏氧细胞自身固有的放射抗拒性。

1.2 照射后的细胞增殖情况 实验表明，受照射后的肿瘤克隆源性细胞增殖速率较未照射的细胞明显加快。最近提出了新的“3A”理论：干细胞加速分裂，不对称丢失和流产分裂。关于加速再增殖开始和持续时间有不同看法，有报道称肿瘤的加速再增殖始于治疗开始后的3～4周。但有人认为这是一个逐渐的过程，资料显示在第一次照射后就出现了肿瘤细胞加速再增殖。缩短照射间隔和疗程的方法可以抑制肿瘤细胞的加速再增殖，故有可能在提高肿瘤控制率的同时，并不增加严重并发症的发生率，这在一定程度上获得治疗增益。

1.3 照射后周期中细胞的分布情况 处于周期中不同时相的细胞其放射敏感性不一，M、G2期最敏感。受照的敏感细胞被大量杀死，存活细胞呈部分同步化，使阻于G1期的细胞减少。另外，肿瘤细胞的周期较正常细胞短，进入周期内的细胞比例大，这均有利于受照射后的同步化。

1.4 照射后乏氧細胞再氧合情况 氧合细胞对放射敏感，受照射后被大量杀死，使乏氧细胞获得再氧合的机会和条件。受照射的组织内乏氧细胞数目在一定的时间内可降到最低水平，随后当肿瘤继续增大时，乏氧细胞数目也随之增多。因此，在理论上应于乏氧细胞数量最少时给下一次照射最为理想。

2 超分割放疗时间剂量—生物效应关系

2.1 每日分割剂量间隔时间 由于肿瘤细胞亚致死性损伤修复速度较正常组织慢，当分次间隔时间短时，肿瘤细胞放射损伤积累效应将导致更多的肿瘤细胞死于放射线。应注意每日分割剂量间隔时间不能低于4h，否则早反应组织不能完全修复，最好大于6h，因为晚反应正常组织的亚致死损伤修复至少要用6h。

2.2 分割剂量 主要影响晚期反应组织，即晚反应组织对改变分次剂量所带给总剂量的影响较早期反应组织更为敏感。为了保护正常组织可减少每次分割剂量，但必须改变分割方法，如采用1日多次照射，分割次数增多，或是使治疗总剂量增加，或是使治疗总时间缩短，才能提高治疗增益。

2.3 总疗程 影响肿瘤控制和急性反应。总疗程时间取决于总剂量和照射速度，一般认为延长总疗程时间对肿瘤的控制率有影响。缩短总的治疗时间会加重组织的急性反应却对后期并发症影响不大。

2.4 总剂量 在超分割放疗中，随着其他时间剂量因素的改变，总剂量也需作相应的调整。主要有两种情况：（1）照射速度很快，分次剂量较大时，必须相应减少总剂量，否则虽能较好控制肿瘤，但也会造成正常组织严重不可逆的晚期损伤；（2）分次剂量较小照射速度不快时，晚期反应较轻，欲提高肿瘤控制率，应加大总剂量，这样不会增加并发症的发生率。

3 超分割放疗的方法学

3.1 加速分割放疗（AF）定义 每次分割剂量相似或略小于常规剂量，常采用1.8～2Gy/次，每日2次或3次，总剂量相同或减少，总治疗时间短于常规放疗。由于考虑到分割剂量大小和后期反应有关，因此近年加速分割放疗已多以超分割方式进行。

3.2 超分割放疗（MDF） 又分为单纯超分割，分段超分割和加速超分割。

4 开展超分割放疗时应注意的几个问题

加速超分割与超分割方案的选择取决于治疗中肿瘤干细胞的再增殖能力，临床上依据测量其Tpot值大小来确定：

4.1 对增殖较快，Tpot值较短的肿瘤，可选择加速超分割放疗。该法在提高杀灭肿瘤细胞效应的同时也增加了早期组织的反应，可能还会增加后期组织的反应，但每次分割剂量不宜过高，一般不超过1.6Gy，而周剂量不宜大于35～40Gy（指每周7天而言）。肿瘤细胞增殖规律十分复杂，对只有明显加速再增殖肿瘤，加速超分割放疗才能获得治疗增益，因此必须根据肿瘤增殖规律选择加速超分割放疗方案。

4.2 对增殖能力中等，Tpot值居中的肿瘤，选用单纯超分割放疗更合适，它能利用肿瘤与正常组织的细胞动力学差别，在不增加正常组织反应的前提下提高肿瘤控制率。此时应将总剂量增加15%左右，以充分发挥本疗法的优势。

4.3 关于分次治疗时间间隔的长短，几乎所有有关的报道均提示：必须有足够的时间间隔，最好是≥6h，晚期反应组织才受到保护，对脊髓的时间间隔必须>6h。在设计超分割方案时，应使用带时间因子的L|Q修正模式计算等效剂量，这样结果才会正确。总之，原则是在早期反应组织能耐受的最短疗程内给予后期反应组织能耐受的最大剂量。

参考文献

[1]肿瘤放射治疗技术新进展[J]. 庄承海. 癌症. 1999（02）

[2]加速超分割放射治疗的理论与实践[J]. 施学辉，姚伟强. 中华放射肿瘤学杂志. 1998（03）