维持性血液透析患者合并胸腔积液78例临床分析

李敏芝，熊燕移，张莞灵，卓华钦

（广东省东莞市第三人民医院 肾内科，广东 东莞523320）

维持性血液透析患者合并胸腔积液78例临床分析

李敏芝，熊燕移，张莞灵，卓华钦

（广东省东莞市第三人民医院 肾内科，广东 东莞523320）

目的分析维持性血液透析患者合并胸腔积液的临床特点。方法 选取我院2015年1月至2016年4月期间接受维持性血液透析治疗的78例尿毒症合并胸腔积液患者，随机分为两组各39例。对照组给予血液透析治疗，观察组在此基础上增加血液透析频率，并根据胸腔穿刺液的性质进行综合治疗。比较两组患者的临床效果。结果 观察组的总有效率为97.44%，明显高于对照组的84.62%，差异有统计学意义 （P＜0.05）。两组患者的胸腔积液原因，包括水钠潴留、肺部感染、心功能不全、低蛋白血症，比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）。结论 根据维持性血液透析患者的病情，增加其透析频率，可提高治疗效果。

胸腔积液；血液透析；尿毒症

尿毒症期患者往往需要进行维持性血液透析，而在透析的过程中可能会引发一系列的并发症，胸腔积液是较为常见的并发症之一。发生胸腔积液后可引起肺部感染、心功能不全等病症，临床主要表现为胸闷、咳嗽、气促、胸痛、呼吸困难等，给患者的生活带来不良的影响。目前，胸腔积液的检查手段包括胸部X线检查和B超检查，可通过这两种方法对合并胸腔积液进行确诊。在透析的过程中引发胸腔积液的原因可能与透析不充分引起机体水钠潴留有关，且尿毒症患者体内产生的中分子毒素会对胸膜转运功能产生不同程度的损害，从而引发胸腔积液［1］。尿毒症患者长期饱受病痛的折磨，而胸腔积液的出现则进一步加重了患者的痛苦，病情严重时可导致其死亡。维持性血液透析患者合并胸腔积液的发病机制及治疗标准研究尚未完全明确，临床疗效的提高受到一定的限制。本研究对78例维持性血液透析合并胸腔积液患者的临床特点进行分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2016年4月于我院透析室接受维持性血液透析治疗的78例尿毒症合并胸腔积液患者，随机分为观察组和对照组，各39例。其中男43例，女35例；年龄19～65岁，平均年龄 （45.62±6.85）岁；伴胸痛14例，伴肢体水肿45例，伴发热9例，伴气促气短40例，伴咳嗽咳痰25例；基础疾病：慢性肾炎59例，痛风性肾病 3例，高血压肾病7例，糖尿病肾病9例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 辅助检查应常规给予维持性血液透析患者的检查包括实验室检查 （血常规、肝肾功能、血糖等）和影响学检查（胸片、CT、胸部超声等），必要时需行胸腔穿刺抽液检查。

1.3 治疗方法对照组常规给予促红细胞生成素、钙剂、铁剂等药物，如患者贫血程度较为严重，则给予悬浮红细胞输注，对低蛋白血症患者输注人血白蛋白注射液以加强营养物质，对肢体水肿伴心功能不全患者给予西地兰0.2 mg静脉推注，对胸水过多患者给予适量抽液以减轻胸闷症状，嘱患者控制钠盐的摄入，并控制体重，运用费森尤斯透析器进行维持性血液透析，透析液流量设置为500 mL／min，每周透析三次以上，每次4小时。观察组可在对照组的基础上根据患者的病情增加透析频率，并根据胸腔穿刺液的性质进行综合治疗。

1.4 疗效判断标准显效：患者胸闷、气喘、呼吸困难等典型症状全部消失，胸腔穿刺抽液检查和影像学检查结果提示胸水消失；有效：患者胸闷、气喘、呼吸困难等典型症状全部消失，胸腔穿刺抽液检查和影像学检查结果提示胸水减少；无效：患者胸闷、气喘、呼吸困难等典型症状未消失，胸腔穿刺抽液检查和影像学检查结果提示胸水无明显变化。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较 ［n（%）］

2.2 两组患者的胸水原因比较见表2。

表2 两组患者的胸水原因比较 ［n（%）］

3 讨论

3.1 发病原因维持性血液透析并发胸腔积液的病因［2］主要有：①容量负荷增加。终末期肾病患者由于存在多种疾病，如贫血、毒素释放等，均可不同程度地引起心肌缺氧、中毒、纤维化等，心肌收缩力降低，加上患者有高血压、糖尿病等基础疾病，易出现心力衰竭。水钠潴留、充血性心力衰竭等因素共同作用可导致容量负荷增加，进而引起水肿、气促等典型的临床表现，引发胸腔积液。在本研究中，由水钠潴留导致的胸腔积液的比例＞40%，占主要地位。廖兵等［3］的研究发现71.4%的维持性血液透析患者出现了胸腔积液，提示水钠潴留在胸腔积液的发生和发展过程中占据重要地位。②凝血功能异常。由于部分患者在透析的过程中使用肝素，影响其凝血功能，导致凝血障碍，从而引起胸腔内出血。③炎性反应。胸膜腔及邻近脏器组织的炎性反应使胸膜毛细血管通透性增加，张微［4］的研究发现，42.86%的胸腔积液为肺炎所致，且经抗炎治疗后，患者的临床症状消失。④低蛋白血症。由于患者长期饱受病痛折磨，营养状况不佳，引发低蛋白血症，从而降低胸膜毛细血管内胶体渗透压，导致胸腔积液发生。⑤透析相关性淀粉样变。透析相关性淀粉样变是血液透析患者常见的一种慢性并发症，是血浆β－2微球蛋白增多并沉积于胸腔所致。⑥原因不明。虽然大部分胸腔积液的患者存在明确的病因，但仍有少数患者找不到对应的病因，为特发性胸腔积液。特发性胸腔积液往往表现为血性积液，原因可能是分解代谢亢进或病毒感染。由于找不到明确的病因，往往无法进行针对治疗，因此该类患者的临床治疗较为困难，治疗效果也不理想。⑦透析不充分。本研究结果显示，观察组的总有效率为97.44%，明显高于对照组的84.62% （P＜0.05），提示增加透析频率、提高透析精准度对提高患者的治疗效果具有重要意义，与相关研究［5］结果相符。研究［6－7］表明，透析不完全逐渐成为引发胸腔积液的关键因素：①血液透析患者的细胞及体液免疫功能较差，当细菌或病毒侵入人体时，易产生肺部感染，导致胸腔积液。②在透析的过程中，中分子毒素滞留现象频发，不同程度地损害肺泡毛细血管，从而增加血管通透性，并进一步降低胸膜功能，导致液体转运严重失衡，引发胸腔积液。③血液透析过程中，患者体内水分增加，且消化吸收能力较差，全身胶体渗透压降低，易引发水肿伴胸腔积液。

3.2 防治措施①加强营养。在终末期肾病患者长期治疗过程中，营养缺乏是最为常见的并发症之一，而营养不良又可加重患者的病情，形成恶性循环。低蛋白血症可引起胸腔积液，因此应及时对低蛋白血症患者进行静脉补充营养，必要时补充白蛋白或血浆，以满足其营养需求。②加强透析。本研究中有部分患者进行常规频率透析效果不佳，因此需增加透析频率，以满足其生理需求，使透析期间体重增长不超过干体重的5%。在准确诊断病情的基础上，尽量通过提高透析频率来提高透析的精准度，避免胸腔积液等并发症发生。③加强抗感染治疗。炎性反应是发生胸腔积液的独立危险因素，因此应尽早避免或抑制炎性反应，如患者已存在炎性反应，则应积极给予干预，以免加重病情。④加强药物应用监测。透析时应给予肝素，但长期使用肝素会引起凝血功能障碍，并引发各种并发症，因此，在使用肝素过程中应密切观察患者的生命体征变化，如有异常则将降低肝素剂量，或换用低分子肝素钙。⑤结核性因素引发胸腔积液的比例也不断升高，因此应注重结核在胸腔积液发生和发展中的作用。在胸腔积液中往往难以找到结核杆菌，为防止漏诊，对于有结核典型临床症状的患者应及早进行诊断和干预，在使用广谱抗生素无效后，可作试验性抗结核治疗。

综上所述，根据维持性血液透析患者的病情，增加其透析频率，可提高治疗效果。

[1]郑学,李雄根.持续血液滤过救治12例腹膜透析患者合并尿毒症脑病临床分析经验交流 [J].当代医学,2010,16(31)：16-17.

[2]叶仁高,李幼姬,刘冠贤.临床肾脏病学 [M].第2版.北京：人民卫生出版社,2007：666-676.

[3]廖兵,潘松球,石宏斌.维持性血液透析患者并发胸腔积液42例临床分析 [J].中国临床研究,2013,26(11)：1160-1161.

[4]张微.224例维持性血液透析患者并发胸腔积液的临床分析 [J].吉林医学,2013,34(7)：1323-1324.

[5]杨剑.尿毒症血液透析患者合并胸腔积液的临床分析 [J].中医临床研究,2014,6(15)：74-76.

[6]史战国,余开慧,王柏青,等.慢性肾功能衰竭患者血液透析并发心律失常的防治 [J].西部医学,2010,22(2)：239-241.

[7]任桂兰.尿毒症性心包炎28例临床分析 [J].中国煤炭工业医学杂志,2011,14(4)：538-539.

（责任编辑： 何华）

Clinical Analysis of 78 Cases of Patients with Maintenance Hemodialysis Complicated with Pleural Effusion

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of patients with maintenance hemodialysis complicated with pleural effusion.Methods 78 cases of patients with uremia complicated with pleural effusion undergoing maintenance hemodialysis in our hospital from January 2015 to April 2016 were selected and randomly divided into two groups,with 39 cases in each group.The control group

hemodialysis,while the observation group was given increased frequency of hemodialysis on the basis of the control group,and comprehensive treatment according to the natures of pleural puncture fluid.The clinical effect of patients was compared between two groups. Results The total effective rate of observation group was 97.44%,significantly higher than 84.62%of control group,with statistical difference(P＜0.05).No statistical difference was found in the causes of pleural effusion,including water-sodium retention,pulmonary infection,heart dysfunction and hypoproteinemia(P＞0.05).Conclusions Improving the frequency of hemodialysis according to the condition of patients with maintenance hemodialysis can improve the treatment effect.

Pleural effusion;Hemodialysis;Uremia

R692.5

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.05.0701

2016－11－06

2017-02-22

李敏芝 （1981－）， 女， 广东东莞人， 本科学历， 主治医师，研究方向：肾内科。

LI Minzhi,XIONG Yanyi,ZHANG Guanling,ZHUO Huaqin

(Department of Nephrology,Dongguan Third People's Hospital,Dongguan 523320,China)