牙科手术显微镜联合超声器械在困难根管治疗中的应用

左园林，何可仪

（广州市花都区妇幼保健院／胡忠医院，广东 广州510800）

牙科手术显微镜联合超声器械在困难根管治疗中的应用

左园林，何可仪

（广州市花都区妇幼保健院／胡忠医院，广东 广州510800）

目的 探讨牙科手术显微镜联合超声器械在困难根管治疗中的应用价值。方法 选取186个因根管钙化、根管内充填物、根管内器械折断、遗漏根管和根管壁侧穿导致的困难根管为研究对象，采用牙科手术显微镜联合超声器械进行治疗，评价治疗效果。结果 186个困难根管中，治疗成功率为78.49%，其中根管钙化、根管内充填物、根管内器械折断、遗漏根管和根管壁侧穿成功率分别为74.03%、84.48%、72.73%、80.00%和85.71%。各类型困难根管的治疗成功率比较差异均无统计学意义 （P＞0.05）。结论 牙科手术显微镜联合超声器械治疗各种类型困难根管均可取得满意效果，治疗成功率均较高。

牙科手术显微镜；超声器械；根管治疗

随着根管治疗技术的广泛应用，经常会遇到各种疑难问题，如根管钙化、根管内器械折断、根管内充填物等，该困难根管采取传统根管治疗方法很难成功［1］。而显微超声技术的应用则能很好地处理上述情况［2］，牙科手术显微镜的放大、照明作用，配合超声器械的切割功能与振荡效应，对于传统治疗很难完成的困难根管可取得显著疗效。本研究对186个困难根管进行牙科手术显微镜联合超声器械治疗，评价显微超声技术在困难根管治疗中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院口腔科2013年1月至2015年12月收治的125例患者作为研究对象，均为行传统根管治疗难以完成的病例， 男 52例， 女 73例； 年龄 21～70岁， 平均年龄（44.6±7.4）岁。经术前X线检查及牙科手术显微镜检查确诊为根管钙化77个、根管内充填物58个、根管内器械折断22个、遗漏根管15个、根管壁侧穿14个，共计186个困难根管。

1.2 纳入与排除标准纳入标准：①根管治疗失败史或有根尖周病、牙髓病变及因修复需行根管再治疗的患牙；②经X线片检查显示患牙根管细小或影像断续不清，根管内存在弥漫性阻塞影像或折断器械影像等；③患者知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①重度牙周病，患牙松动超过Ⅱ度，根周牙槽骨吸收达根尖1／3区；②髓底已破坏、纵折牙。

1.3 器械与材料牙科手术显微镜 （Zeiss Pico，德国），超声治疗仪 （Satelec，法国），超声工作尖 ET20D／ET20／ET40（Satelec，法国），DG16根管探针 （Hu－Friedy，美国），显微根管钳 （Hu－Friedy，美国），显微专用面反射口镜 （Hu－Friedy，美国），EDTA凝胶，MTA，MTA输送器，8＃、10＃、15＃锉，C先锋锉，GG钻，安全车针等。

1.4 方法术前对患牙进行常规检查及X线片检查，明确根管的形态、走向、弯曲度、可能钙化部位及程度、分离器械部位、可能遗漏的根管等。①钙化根管。去除冠部充填物后，充分暴露髓腔，明确根管口数目及位置，在显微镜下辨认根管口，采用超声工作尖去除部分钙化牙体组织，用小号手用锉探查根管上段，明确根管方向，采用8＃或10＃锉来回捻动并上下提拉，向根方逐步深入，直至到达根尖孔，改用 15＃锉继续上述步骤，疏通根管。若锉尖与解剖根尖距离≤2 mm或根管完全疏通，则认为疏通成功。②根管内充填物。主要充填物有牙胶、塑化物、锌汀等。在取牙胶时，显微镜下用手用H型锉按顺时针方向旋入牙胶内，向冠方反复提拉。去除锌汀时，在显微镜下用超声工作尖直接去除。去除塑化物时，在显微镜下用超声工作尖去除根管中上段塑化物，再用C先锋锉或10＃K锉结合EDTA凝胶来回捻搓，逐步疏通根管。完全取出牙胶、锌汀，则认为成功。塑化根管疏通至解剖根尖距离≤2 mm或根管完全疏通，则认为疏通成功。③根管内器械折断。在显微镜下，采用安全车针或GG钻扩大根管入口，用超声工作尖去除断针上方根管壁上的牙本质，建立直线通路。采用棉球封闭其他根管口，在断针顶端周围采用超声工作尖磨去少量牙本质，使之与断针顶端平齐。围绕断针按逆时针方向操作超声器械，逐步去除断针上部牙本质，注意至少在断针长度的1／3以上。轻轻震动断针，使之松动弹出。完全取出断针，则认为成功。④遗漏根管。显微镜下完全开髓，采用超声工作尖去除覆盖在根管口处的牙本质悬突及钙化组织，适度扩展髓底峡区，采用DG16探针沿髓腔侧壁与髓底交界线反复进行探查，也可沿牙根发育融合线探寻根管。找到遗漏根管并完成根管治疗术，则认为成功。⑤根管壁侧穿。在显微镜下完整地揭开髓室顶，充分敞开根管冠部，建立直线通路，确保修补穿孔术区有清晰的视野。若根管内存在充填物，去除原充填物，超声器械对穿孔处局部进行清创预备，采取氢氧化钙糊剂封药1周。在显微镜下采用MTA枪或DG16探针将MTA输送至穿孔处，DG16探针蘸取生理盐水置于MTA上轻压，使穿孔区严密封闭。根管侧穿完全修补并完成根管治疗术，则认为成功。

1.5 统计学分析采取SPSS 19.0软件处理数据，计数资料采用χ2检验，计量资料以±s表示，多组比较采取F检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

186个困难根管中，治疗成功率为78.49% （146／186）。各类型困难根管治疗成功率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。186个困难根管的平均治疗时间为 （35.96±8.24）min，其中根管内器械折断的治疗时间最长，不同类型的困难根管的治疗时间比较差异有统计学意义 （P＜0.01）。见表1。

表1 不同类型困难根管的治疗成功率和治疗时间比较 ［n（%），±s］

表1 不同类型困难根管的治疗成功率和治疗时间比较 ［n（%），±s］

困难根管类型 例数 治疗成功 平均治疗时间 （m i n）根管钙化 7 7 5 7（7 4.0 3） 3 4.9 5 ± 9.4 6根管内充填物 5 8 4 9（8 4.4 8） 2 0.0 9 ± 4.3 7根管内器械折断 2 2 1 6（7 2.7 3） 8 7.3 1 ± 8.4 7遗漏根管 1 5 1 2（8 0.0 0） 2 6.9 5 ± 5.0 2根管壁侧穿 1 4 1 2（8 5.7 1） 3 4.8 6 ± 4.1 6 χ2／F 3.0 3 3 3 5.3 9 P＞0.0 5 ＜0.0 1

3 讨论

在根管治疗中，以根管不通或侧穿为主的困难根管一直是临床医师面临的棘手问题。近年来，牙科手术显微镜联合超声器械在各种疑难根管的治疗中发挥重要作用［3］。与传统根管治疗方法相比，显微根管治疗具有良好的放大与照明作用，便于定位根管，同时能清楚地显示出根管内隐匿部位，降低治疗过程中的不确定性，提高根管治疗成功率。超声治疗仪配合超声工作尖能有效去除髓腔与根管内钙化组织、折断器械、污染物等。超声的声流作用与工作尖的振荡效应有助于根管再治疗、根管三维充填等。本研究对186个困难根管采取牙科手术显微镜联合超声器械治疗后，整体成功率为78.49%，效果满意。

本研究结果显示，根管钙化是最常见的困难根管类型，其次为根管内充填物、根管内器械折断、遗漏根管、根管壁侧穿。钙化根管与长期外界刺激及增龄性变化导致的修复性或继发性牙本质产生有关［4］。治疗钙化根管时，常规采用根管预备方法难以准确建立根管通路，而盲目扩锉则可能导致根管壁侧穿。在牙科手术显微镜下操作，光源充足，视野清晰，能较容易地区分正常牙本质与钙化根管的颜色、质地差异，再联合超声工作尖能快速去除钙化组织，工作效率及治疗成功率均显著提高。本研究的77个钙化根管中，治疗成功率为74.03% （57／77），与陈丽娟等［5］的研究结果具有一致性。根管填充不完善与塑化治疗失败引起的残髓炎、根尖周炎患牙需给予根管再治疗。在牙科手术显微镜下能较为容易地辨别区分根管充填材料、根管塑化物和牙本质，采取超声工作尖沿根管走向逐步去除根管充填物，同时结合根管锉可疏通根管。根管内器械折断是根管治疗中常见的难治性并发症之一。处理根管内器械折断时，需详细了解患者的病史，拍摄X线片、牙CT片等，明确根管内折断器械位置、折断方向、器械种类等。本研究中，根管内折断器械治疗成功率为72.73% （16／22）。6个未能取出的折断器械中，5个处于根管弯曲部位以下或根尖1／3处以下，提示分离部位越接近根尖及根管弯曲度越大，折断器械取出越难；另1个是在取出过程中发生器械再次折断，为防止其破坏根管壁的完整性，最终选择放弃取出。为避免折断器械取出过程中再度折断，需谨慎小心、规范应用根管锉针。遗漏根管是造成根管治疗失败的重要原因之一。遗漏根管大部分隐蔽而细小、根管口钙化或位置深。在显微镜下，通过利用超声工作尖敞开根管口，适度去除覆盖在根管口处的牙本质悬突及钙化组织，有助于探寻到遗漏的根管。在临床工作中需注意的是，对容易遗漏的根管应有意识地加强寻找，避免遗漏。

综上所述，牙科手术显微镜联合超声器械在各种类型困难根管的治疗中均可取得满意效果，对于重度弯曲根管在治疗时则应注意避免引起根管侧穿。

[1]周艳,秦念红,徐铁华,等.疑难根管再治疗中显微超声技术的临床应用 [J].临床口腔医学杂志,2014,30(11)：666-668.

[2]韩宁,孙克勤.显微超声技术应用于钙化根管治疗的相关研究 [J].国际口腔医学杂志,2015,42(4)：453-457.

[3]夏勇,陈伟旭,张平,等.显微超声治疗根管内多种器械折断的临床分析 [J].实用口腔医学杂志,2014,30(6)：857-859.

[4]杨丽华,李萍,尤欣.显微超声技术治疗老年钙化根管的应用 [J].中华老年口腔医学杂志,2014,12(5)：285-287.

[5]陈丽娟,朱亚桥,王远勤,等.显微超声技术处理钙化根管的临床效果评价 [J].广东牙病防治,2013,21(10)：529-532.

（责任编辑：常海庆）

Application of Dental Operating Microscope Combined with Ultrasonic Devices in the Treatment of Difficult Root Canals

ZUO Yuanlin,HE Keyi
(Maternal and Child Health Care Hospital of Huadu District/Hu Zhong Hospital,Guangzhou 510800,China)

Objective To explore the application value of dental operating microscope combined with ultrasonic devices in the treatment of difficult root canals.Methods 186 cases of difficult root canals result from root canal calcification,root canal filling,root canal instrument fracture,missing root canal and root canal perforation were selected as objectives and treated with dental operating microscope combined with ultrasonic devices.The treatment effect was evaluated.Results The treatment success rate in 186 cases of difficult root canals was 78.49%.The success rates of root canal calcification,root canal filling,root canal instrument fracture,missing root canal and root canal perforation were respectively 74.03%,84.48%,72.73%,80.00%and 85.71%.No statistical difference was found in the treatment success rate among various types of difficult root canals(P＞0.05).Conclusions Dental operating microscope combined with ultrasonic instruments in the treatment of various types of difficult root canals can obtain satisfactory results,with higher treatment success rate.

Dental operating microscope;Ultrasonic device;Root canal treatment

R781.05

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.05.0601

2016－10－14

2016-12-24

左园林 （1981－）， 男， 湖北广水人， 本科学历， 主治医师，从事牙体牙髓治疗临床工作。