疤痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性及安全性分析

方清敏，廖文静

（广州市白云区人民医院 妇产科，广东 广州510050）

疤痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性及安全性分析

方清敏，廖文静

（广州市白云区人民医院 妇产科，广东 广州510050）

目的 探讨疤痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性及安全性。方法 收集我院2014年1月至2016年6月收治的行阴道试产的疤痕子宫再次妊娠产妇80例设为观察组，以同期收治的非疤痕子宫初次妊娠的产妇80例作为对照组，回顾性分析两组产妇的临床资料。结果 观察组与对照组的阴道试产成功率、手术指征、总产程、出血量、新生儿Apgar评分、母婴并发症比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05）。结论 疤痕子宫再次妊娠经过综合评估、严密监测产程，阴道试产是安全可行的。

疤痕子宫；再次妊娠；阴道试产；母婴结局

随着我国全面二胎政策的开放，疤痕子宫再次妊娠的孕妇越来越多，要求剖宫产分娩的孕妇随之也越来越多，疤痕子宫已经成为再次剖宫产的常见指征，这不仅推高目前的剖宫产率，而且重复剖宫产会增加母婴并发症。疤痕子宫阴道分娩可以有效控制母婴并发症的发生，也可在一定程度上改善我国目前的剖宫产状况，但如何安全有效地让有条件阴道分娩的疤痕子宫孕妇进行阴道试产，是目前广大产科工作者要面对的问题。疤痕子宫阴道分娩具有一定的特殊性，故分娩前充分评估其可行性及安全性是必须的。本研究将我院80例疤痕子宫再次妊娠行阴道试产的产妇与同期初次妊娠的产妇的临床资料进行对比分析，探讨疤痕子宫阴道试产的可行性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院2014年1月至2016年6月剖宫产再次妊娠产妇396例，其中阴道试产80例，设为观察组；年龄21～40岁， 平均 （28.8±3.2） 岁； 孕周 34＋2～41＋3周，平均（38.7±4.8）周；距离上次手术时间2～10年，平均 （4.5± 2.3）年；其中53例孕晚期行超声检查，子宫疤痕厚度2.5～5.5 mm，平均 （2.8±0.3）mm。从我院同期收治的初次妊娠产妇中随机抽取80例为对照组，年龄18～35岁，平均 （27.3± 2.7）年；孕周35＋4～41＋4周，平均 （38.8±1.6）周。两组产妇的年龄及孕周等比较无统计学差异 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 观察组纳入条件 ①满足阴道试产条件，且不存在阴道试产禁忌证。②知情告知，自愿参加。③前次剖宫产均为子宫下段剖宫产，且无术后感染史。④距上次剖宫产手术时间2年以上。⑤前次剖宫产指征不存在，本次妊娠亦没出现新的剖宫产指征。⑥超声检查提示子宫疤痕处肌层厚度＞2.5 mm，回声连续性良好。⑦估计胎儿体重＜3.5 kg。

1.2.2 分娩方法 ①孕妇入院后全面了解其病史、体格检查及既往病史，由高年资医生根据其临床资料评估后再决定行阴道试产，产程启动后做好交叉配血、输液、即刻剖宫产及新生儿抢救的准备。②产程中监测生命体征，注意宫缩、腹型及子宫下段有无压痛情况。③产程进入活跃期后尽早给予人工破膜，必要时导尿，尽早识别子宫破裂的迹象。④产程一旦出现异常，如胎儿窘迫、产程停滞、胎心异常、先兆子宫破裂等，即刻行剖宫产。⑤宫口开全后，胎头在坐骨棘2 cm以下适当给予阴道助产，缩短第二产程。⑥胎儿娩出后立即注射缩宫素及前列腺素加强宫缩减少产后出血。

1.3 观察指标 观察两组产妇的阴道试产成功率、手术率、阴道助产率、手术指征、总产程、产后2 h和24 h出血量、新生儿Apgar评分、分娩并发症等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 阴道试产情况比较 观察组 59例阴道分娩，成功率73.75%，21例中转剖宫产，手术率26.25%，手术指征有胎心异常、相对头盆不称、产程停滞、宫缩乏力、羊水粪染 （Ⅱ°～Ⅲ°）、母亲要求、胎儿窘迫，其中部分产妇有两个以上手术指征；对照组67例阴道分娩，成功率83.75%，13例中转剖宫产，手术率19.40%。两组的阴道试产成功率、手术率、手术指征比较，差异均无统计学意义 （P＞0.05）。见表1。

表1 两组的阴道试产情况比较［n（%）］

2.2 两组的阴道分娩指标比较 两组的总产程、产后出血量、新生儿Apgar评分比较，均无统计学差异 （P＞0.05）。见表2。

表2 两组的阴道分娩指标比较（x±s）

2.3 两组的母婴并发症发生率比较 观察组共有12例发生分娩并发症，对照组为8例，两组均未发生子宫破裂及新生儿重度窒息，组间比较差异无统计学意义 （P＞0.05），见表3。

表3 两组的母婴并发症发生率比较［n（%）］

3 讨论

随着近20年至30年围生医学的发展，手术技巧、麻醉技术、药物以及抢救等各方面水平的提高，世界各地的剖宫产率也不断上升。2012年世界卫生组织 （WHO）公布的中国剖宫产率高达46.2%，部分地区甚至高达71.58%［1］。随着剖宫产次数的增加，母婴严重并发症的发生也随着增加。因此，剖宫产术后阴道分娩成为我国临床研究的焦点，而其最大的风险在于发生子宫破裂，严重者可导致母婴死亡，甚至有些孕妇妊娠晚期在没有任何征兆的情况下出现不完全子宫破裂［2］。所以，做好规范管理，选择合适的病例是必要的。

3.1 再次妊娠年限问题 既往文献［3］显示剖宫产再次妊娠以2～4年为宜，如果上次指征不存在，其阴道试产机会与正常孕妇相似，阴道试产成功率达79%。也有研究［4］报道子宫下段肌层疤痕与剖宫产术后年限呈正相关，肌层厚度越大、剖宫产年限越长，其阴道试产成功率越高。本研究中80例产妇距上次手术时间均在2年以上，试产过程无一例发生子宫破裂。

3.2 子宫疤痕厚度问题 疤痕子宫再次妊娠的子宫疤痕肌层厚度一直是评估剖宫产阴道试产最重要的因素之一，目前可以通过超声技术评估妊娠晚期子宫下段疤痕厚度情况，但究竟子宫疤痕厚度多少试产才不会发生子宫破裂，目前没有超声专家推荐界值［5］，也有研究［6］建议以子宫下段疤痕厚度3.5 mm为临界值。本研究中有53例行产前超声测量疤痕厚度，其中12例入院时已临产要求阴道试产的产妇疤痕厚度于1.6～2.5 mm之间，14例因临产急诊入院未行超声检查疤痕厚度也已顺利分娩。有研究［7］认为疤痕厚度并非阴道试产的绝对禁忌证，而应该关注疤痕的连续性，与本研究的观察结果一致。但在实际操作中，子宫疤痕厚度越厚，阴道试产的风险系数越低，因此，仍需不断提高超声检查疤痕厚度的精确性。

3.3 提高疤痕子宫阴道试产成功的其它措施 ①门诊产检积极宣教，鼓励顺产，孕期控制体重，将新生儿出生体重控制于＜3.5 kg。②对医务人员进行规范培训，提高对子宫破裂的识别和应急处理能力。③临产后严密监测产程及生命体征、持续胎心监护，尽早识别子宫破裂的迹象。④有条件者可提供陪伴分娩，减少产妇的焦虑和恐惧心理，增加其分娩信心。⑤提倡分娩镇痛，留置硬膜外导管，一旦出现异常情况可以做到5分钟即刻剖宫产，保障母婴安全。

综上所述，疤痕子宫再次妊娠经过综合评估、严密监测产程，阴道试产安全可行，母婴结局良好，这不仅可减少重复手术对产妇的二次伤害，也会降低目前居高不下的剖宫产率。

[1] 刘铭,段涛.控制剖宫产率的有效措施 [J].实用妇产科杂志, 2015,31(4):243-245.

[2] 唐蔚,何力,罗晓柳.剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式65例临床分析 [J].中国实用医药,2012,7(18):120-122.

[3] 伍志虹,杨毅红.疤痕子宫产妇足月妊娠经阴道试产临床效果分析[J].福建医药杂志,2016,38(4):44-46.

[4] 邓玉娟,张艳梅,黎志云.剖宫产术后年限与子宫下段厚度关系及其对分娩方式的影响 [J].吉林医学,2014,35(13):2844-2845.

[5] 牛建民.瘢痕子宫再次妊娠的切口评估及临床价值 [J].实用妇产科杂志,2014,30(8):577-580.

[6] 宋淑敏.剖宫产后再次妊娠阴道试产的临床处理 [J].中国实用医药,2011,6(11):99-100.

[7] 张少玉,陈小宁,彭宁,等.疤痕子宫再次妊娠经阴道分娩90例临床分析 [J].福建医药杂志,2016,38(2):28-29.

（责任编辑：钟婷婷）

Analysis on the Feasibility and Safety of Vaginal Trial Delivery with Scarred Uterus Secondary Pregnancy

FANG Qingmin, LIAO Wenjing(Department of Gynaecology and Obstetrics,the People's Hospital of Baiyun District,Guangzhou 510500,China)

ObjectiveToexplorethefeasibilityandsafetyofvaginaltrialdeliverywithscarreduterussecondarypregnancy.MethodsA total of 80 cases of scarred uterus secondary pregnancy with vaginal trial delivery admitted to our hopsital from January 2014 to June 2016 were selected as observation group,and 80 cases of first pregnancy without scarred uterus at the same period were selected as the control group.The clinical data of two groups were retrospectively analyzed.ResultsThe success rate of vaginal trial delivery,operation indications,total delivery process,blood loss,neonatal Apgar score,and maternal and neonatal complications had no significant difference between two groups(P＞0.05).ConclusionsVaginal trial delivery is safe and feasible through comprehensive assessment and close inspection of labor process for scarred uterus secondary pregnancy.

Scar uterus;Secondary pregnancy;Vaginal trial delivery;Maternal and neonatal outcomes

R714.3

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.04.0509

2016－09－13

2016－12－16

方清敏 （1966－），女，海南临高人，本科学历，主治医师，从事妇产科临床工作。