手术联合NGF治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的临床疗效分析

俞莉敏，吴海龙，汤晨逢，于滨生，李继云

（北京大学深圳医院 脊柱外科，广东 深圳 518036）

手术联合NGF治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的临床疗效分析

俞莉敏，吴海龙，汤晨逢，于滨生，李继云

（北京大学深圳医院 脊柱外科，广东 深圳 518036）

目的 探讨与评价早期手术联合神经生长因子 （NGF）治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的临床疗效。方法 调取2010年1月至2014年12月我院确诊的58例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的临床诊治资料和随访效果进行回顾性分析，以早期手术治疗及NGF的应用为切入点，将病例分传统保守治疗、保守联合NGF治疗、手术治疗以及手术联合NGF治疗等四组进行比较，采用JOA评分法评定颈脊髓神经功能恢复状况，分析比较治疗前，以及治疗后1周、4周、12周及12个月的JOA评分改善率，评价诊治效果。结果 无论患者是否采取早期手术减压，相比较于未使用NGF组，应用NGF组在治疗4周、12周及12月后均能得到更佳的JOA评分改善率 （P＜0.05）；其中手术治疗组JOA评分改善率与非手术治疗组存在显著差异 （P＜0.05），手术联合NGF治疗组疗效最优，1年后JOA改善率为83.41%，临床疗效显著。结论 NGF治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤有一定疗效，而早期手术联合使用NGF治疗可获得更佳的颈脊髓神经功能恢复。

无骨折脱位型颈脊髓损伤；神经生长因子；手术治疗；治疗结果

无骨折脱位型颈脊髓损伤临床上越来越多见，这是因不同程度的外力作用于头颈部，出现颈脊髓神经系统不同程度的受损表现，但不伴有颈椎骨折脱位的一类脊髓损伤。此类损伤积极采取激素冲击及早期手术治疗，可取得较好的临床疗效［1］。为进一步提高临床疗效，本研究采取联合应用NGF注射的方法治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤病例，并对近几年无骨折脱位型颈脊髓损伤病例的诊治进行了回顾性研究和随访分析评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月至2014年12月在我院明确诊断住院治疗的无骨折脱位型颈脊髓损伤患者58例。其中男39例，女19例，年龄29～71岁 （平均48.35岁）。就诊时间1小时 ～14天。致伤原因：交通事故伤23例，摔伤18例，物体砸伤头部4例，坠落伤4例，其他损伤不确定原因 （如海浪拍击伤、颈部按摩伤、打喷嚏致伤、突然转头致伤、公交车颠簸致伤等）9例。损伤机制：过伸型损伤31例，屈曲型损伤12例，挥鞭样损伤9例，另外6例机制不详。

1.2 临床表现 58例患者中均出现明显颈脊髓损伤的表现，四肢肌力出现不同程度减退，运动功能不同程度减弱，四肢及躯干针刺感觉减退或消失，其中有50例可以引出明显的病理征，30例出现小便功能不同程度障碍，36例有上肢麻木、痛觉过敏等多节段神经根性症状。按日本骨科学会颈脊髓功能JOA评分为：2～15分，平均8.36分。按美国脊髓损伤学会 （ASIA）损害分级：A级0例，B级0例，C级16例，D级42例。影像学检查：所有58例病例X线或CT检查确定无颈椎骨折脱位，其中X线显示有颈椎不稳定者41例，发育性颈椎管狭窄39例，退变性颈椎管狭窄33例，MRI显示2节段及更多节段颈脊髓压迫者22例，颈脊髓有信号异常改变者41例，OPLL者19例。

1.3 分组治疗

1.3.1 分组 58例无骨折脱位型颈脊髓损伤病例包含四组，分别是传统保守组 （常规组）11例， 男 7例， 女 4例， 平均50.02岁，JOA评分平均7.9分；保守联合NGF组 （NGF组）17例，男11例，女6例，平均48.54岁，JOA评分平均 8.6分；手术组14例，男10例，女4例，平均47.15岁，JOA评分平均8.1分；手术 +NGF组16例，男11例，女5例，平均47.69岁，JOA评分平均7.8分。四组组间性别、年龄、就诊时间以及脊髓损伤程度 （受伤后JOA评分）等比较差异均无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

1.3.2 治疗方法 ①常规组给予头颈肩支具或颈围领制动，辅以激素、脱水、改善微循环及神经营养为主的药物治疗，常规使用甲基强的松龙、甘露醇、七叶皂苷钠、神经节苷酯、甲钴胺等药物。急诊8小时内入院患者使用甲基强的松龙30 mg／kg静滴冲击15 min，45 min后5.4 mg·kg－1·h－1静滴维持23 h，若患者就诊时间超过激素冲击治疗时间，直接使用甲基强的松龙80～120 mg静滴3～5天。②NGF组给予保守联合NGF治疗，除上述常规保守处理外，另配合使用鼠神经生长因子NGF注射剂 ［商品名：恩经复 （NOBEX 18 μg），北大之路］肌注18 μg／日，共 4周，部分有条件患者可适当延长用药疗程到12周。③手术组尽早采取颈椎后路或前路脊髓神经减压手术治疗，加上常规保守药物治疗。其中，手术治疗可分为前路手术、后路手术及前后路联合手术，前路手术主要是经颈前椎间隙ACDF／经椎体次全切除ACCF脊髓神经减压固定融合术，或是颈椎前路椎间减压人工椎间盘置换术CTDR；后路手术主要是采取早期颈椎后路单开门椎板成形／椎板切除侧块螺钉固定植骨融合脊髓神经减压术。④手术+NGF组在手术治疗组基础上再加NGF肌肉注射18 μg／日，共4周，同样根据条件可适当延长用药至12周。

1.4 疗效评定 回顾性分析比较四组在治疗1周、4周、12周及12个月的颈脊髓功能状况，评价早期手术治疗及应用神经生长因子治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤的疗效。颈脊髓神经功能的评定采用日本骨科学会JOA评分17分法，回顾分析病例治疗前后的JOA评分，计算颈脊髓功能状态改善率。计算公式：改善率 ＝ （治疗后评分 －治疗前评分） ／（满分 －治疗前评分）×100%。

1.5 统计学分析 统计学分析采用SPSS 22.0软件处理，数据用均数 ±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用ANOVA－LSD检验，P＜0.05为有显著性差异。

2 结果

分组治疗后各组JOA改善率比较详见表1。

表1 各组治疗后JOA改善率比较（x±s，%）

四组治疗前JOA评分比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。所有治疗组治疗后1周、4周、12周及12个月的JOA评分均较治疗前显著提高 （t＝－9.04～－19.96，P＜0.01）。比较NGF组与常规保守治疗组的平均JOA评分改善率：治疗后1周时无显著性差异 （P＞0.05）；但治疗 4周、12周以及 12个月后，NGF组的JOA评分改善率明显优于常规保守组 （均P＜0.05）。相比较保守组和NGF组这两个非手术组，手术组及手术联合NGF组从治疗1周开始直到12个月，JOA评分改善率均明显高于非手术组 （均P＜0.05）。手术联合NGF组在治疗12周及12个月时，JOA评分改善率明显高于手术组 （P＜0.05），在治疗4周的JOA评分改善率也高于手术组，但无明显差异 （P＞0.05）。在随访12个月后，手术联合NGF组的JOA评分改善率达到了最为优良的83.41%，是无骨折脱位颈脊髓损伤病例的最佳治疗方法。

3 讨论

无骨折脱位型颈脊髓损伤是一种主要临床影像学上未见颈椎骨折及脱位，而患者却出现明显脊髓损伤的症状与体征的一种特殊类型的脊髓损伤［1］，临床上不完全性脊髓损伤多见，占颈椎颈脊髓损伤的 3% ～19%［2－3］。多数研究［4－5］认为其病机是在颈椎间退变、黄韧带褶皱、颈椎管狭窄以及颈椎失稳等颈椎管储备空间减少的基础上，遭受轻微外力协同作用而最终出现颈脊髓缺血性病损的结果。

对于颈脊髓压迫比较明显的无骨折脱位型颈髓损伤病例，早期手术脊髓神经减压的疗效是明确的，也是目前的主流［4,6－7］。手术治疗根据颈脊髓的压迫情况可分为前路和后路手术，根据创伤的程度及伤后颈椎有无不稳定的情况，可分为融合和非融合手术。颈椎后路脊髓减压单开门椎板成形术是我们应用最为广泛的、彻底减压的、非融合的手术方式。颈脊髓损伤的病理过程早期为创伤直接改变，脊髓组织受压、挫伤、出血、水肿、血液循环障碍，伴随损伤炎性介质和代谢产物聚集，继发性损害出血水肿、血液循环障碍呈进行性加重。非手术治疗未能及时解除颈脊髓的压迫，脊髓长期受压导致缺血、低氧，最终变性、坏死，形成软化灶。当然考虑该类脊髓损伤绝大多数为不完全性损伤，手术操作可能刺激加重脊髓缺血损伤，并且颈椎的静态稳定不受影响，只要经保守治疗短时间制动就能自然恢复稳定，脊髓功能均有不同程度的恢复［8］。所以保守治疗也适用于脊髓无明显受压的患者，或不能耐受手术的患者。从本研究回顾性的临床疗效分析中可以看出，各治疗组经治疗后1周、4周、12周及12个月的JOA评分，均较治疗前显著提高 （P＜0.01），说明无论是常规保守治疗、手术或是使用NGF治疗均能明显改善颈脊髓损伤的功能；相比较保守组和NGF组这两个非手术组，手术组从治疗1周开始直到12个月，JOA评分改善率均明显高于这两个非手术组 （P＜0.01）。因此我们认为，对于大部分无骨折脱位颈脊髓损伤患者，应尽早手术，早期减压可以减轻脊髓水肿，降低髓内压力，为脊髓恢复创造充分的退让空间，避免或减轻脊髓的继发损害，并且同时稳定颈椎有利于脊髓功能的恢复和早期离床活动，减少了卧床并发症的发生。

颈脊髓损伤后期持续或继发损伤及其病理改变亦随之而来并加重脊髓缺血损伤、组织坏死。除了手术治疗，传统治疗主要以脱水、激素、高压氧及神经营养剂的应用为主，通过抗炎抑制脂质过氧化物的产生、抑制脂质水解、改善脊髓血流和神经营养、防止脊髓细胞凋亡等可一定程度阻断脊髓继发损伤过程、给脊髓损伤提供一个恢复的条件，但效果往往不甚满意［9］。有实验研究［10］表明，NGF通过与效应细胞上特异性的膜受体结合后形成复合体，然后沿轴浆逆行转运，经轴突入胞体，再与核受体结合，引起一系列生物学效应从而构成了NGF保护效应神经元和促进轴突再生的基础。NGF等能吸收多型核白细胞、单核细胞、成纤维细胞及巨噬细胞进入神经损伤部位，增加再生神经的血管密度和数量，诱导神经纤维定向生长，刺激胞体和树突的发育，引导再生轴突延长通过损伤区，促进脊髓神经愈合［11］。目前NGF主要用于治疗脑血管病及周围神经损伤［12－14］，而治疗无骨折脱位型颈髓损伤的临床报道极少。本研究结果显示，治疗4周、12周以及12个月后，NGF组JOA评分改善率明显优于常规保守组 （P＜0.05）。NGF相比传统营养神经的药物能更好地促进脊髓神经恢复。损伤局部产生的NGF以及适时应用外源性的NGF可影响外周和中枢神经系统某些神经元的存活和分化，保护效应神经元胞体和促进再生纤维生长，外源性的NGF可以提高神经损伤处内源性NGF的含量及活性，能保护中枢神经元抵抗缺血损伤和创伤，促进脊髓神经的恢复［15－16］。 临床上，脊髓损伤保守治疗一段时间后，部分患者脊髓功能会处于 “平台期”而不再恢复，平台期多数在3个月以内的最佳恢复期内，部分患者脊髓神经功能恢复停滞，甚至出现脊髓功能恶化、临床症状体征加重的现象［6,17］。本研究结果显示，手术联合NGF组在治疗随访12周时，JOA评分改善率明显高于手术组 （P＜0.05）；治疗12个月时，JOA评分改善率达到了83.41%，更是明显高于单纯手术组和使用NGF组（P＜0.01）。治疗12周恰好是脊髓恢复可能出现恢复停滞的“平台期”，所以早期手术减压联合外源性NGF的注射使用，不但在颈脊髓损伤的早期直接解除了脊髓损伤的致病因素、减轻了颈脊髓水肿和髓内压力，改善了脊髓局部血运，减轻了脊髓损伤的继发损害，为脊髓恢复创造了充分空间和血供条件，而且还能在损伤恢复早期直接提供脊髓神经修复的外源性的生长因子NGF，协同脊髓神经元抵抗缺血水肿损伤，维持脊髓损伤后神经元胞体的可生长状态，保护髓鞘结构的崩解，促进细胞功能性轴突再生［18－19］，从而让脊髓出现持续恢复的情形，减少了脊髓功能停滞恢复的平台期的出现。

综上所述，临床手术联合应用NGF治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤患者可以获得更加良好的颈脊髓神经功能恢复。

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（责任编辑：钟婷婷）

Analysis on the Clinical Effect of Surgery Combined with NGF in the Treatment of Cervical Spinal Cord Injury Without Fracture and Dislocation

YU Limin,WU Hailong,TANG Chenfeng,YU Binsheng,LI Jiyun
(Department of Spinal Surgery,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036,China)

ObjectiveTo study and evaluate the curative effect of early surgery combined with nerve growth factor(NGF)for the treatment of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation.MethodsFrom January 2010 to December 2014,58 cases of patients with cervical spinal cord injury without fracture and dislocation were analyzed retrospectively to compare the clinical effect.These cases were divided into 4 groups by the different treatments with or without administration of NGF and early surgery.The JOA score improvement rate of the curative effect was valued and compared among 4 groups in the time after treatment for 1 week,4 weeks,12 weeks, and 12 months.ResultsA significant difference was noted on the JOA score improvement rate after treatment for 4 weeks,12 weeks,and 12 months not only between the conventional conservative treatment group and the NGF group(P＜0.05),but also between the early surgery treatment group and the early surgery with NGF group(P＜0.05).The JOA score improvement rate in the early surgery group was better than that in the non-surgery group(P＜0.05).The best JOA score improvement rate(83.41%for 12 months)was in the group of early surgery with NGF.ConclusionsThe curative effect of using NGF to treat the cervical spinal cord injury without fracture and dislocation is distinguished. A further functional recovery of cervical spinal cord may be gained by the administration of NGF and early surgery.

Cervical spinal cord injurywithoutfracture and dislocation;Nerve growth factor;Surgerytreatment;Treatment outcome

R744

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.04.0475

2016－08－31

2016－12－25

广东省医学科研基金项目 （项目编号：A2014654）；深圳市卫人委科技项目 （NO.201303035）；深圳市科技创新委员会基础研究知识创新研发基金项目 （NO.JCYJ20150403091443319）

俞莉敏 （1976－），男，江西上饶人，博士学位，副主任医师，研究方向：脊柱外科专业；E－mail：yuinwater＠163.com。