“以收定支”与“以支定收”

■文／何文炯

“以收定支”与“以支定收”

■文／何文炯

何文炯

数学博士、经济学教授，现为浙江大学公共管理学院教授，浙江大学社会保障研究中心主任、风险管理与劳动保障研究所所长。中国社会保障学会副会长。

一般认为，“以收定支”是我国现行基本医疗保险统筹基金管理的主要原则。仔细推敲，这条原则只是基本医疗保险基金支付管理的原则，而不是基金管理全过程的原则，更不是基本医疗保险筹资的原则。

所谓“以收定支”，是指依据所筹集资金之多寡，确定支出的量，即“量入为出”。在基本医疗保险中，就是根据所筹集的保险费，确定保障待遇水平。现行制度与此相关的有三个要点：一是参保者及其用人单位的缴费规则；二是中央制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，各省制定本地区相应的实施标准和办法；三是结算规则即起付线、封顶线和共付段中的个人负担比率等，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。这里，关于“支”的规则，体现的是保障待遇水平。据此，统筹地区有两项自主权：一是参保单位的缴费比率，二是结算规则。制度建立和运行过程中，各统筹地区根据实际情况确定这两项事务，为此，需要考虑多种因素：参保单位及其缴费能力，参保人数及其年龄、性别结构，本地区疾病发生率和医疗费用规律，保障待遇水平，参保者个人的医药费用承担能力，还有与周边统筹地区的比较等。无疑，这些因素需要综合考虑，即在定“收”之时，要考虑“支”的量；在定“支”之时，需要考虑“收”的可能性，即筹资能力。但事实上，这里有一个逻辑关系：先定报销规则还是参保单位缴费比率？如果先定参保单位缴费比率，再定报销规则，则叫“以收定支”；反之，如果先定报销规则，再定参保单位缴费比率，则就是“以支定收”。

基本医疗保险权是一项基本人权，其责任范围和保障水平通过法定程序确定，不能随意改变。从这个意义上说，基本医疗保险筹资原则应当是“以支定收”，即根据制度设定的责任范围和保障待遇水平，估计所需要的资金量，再设法筹集与之等量的资金，以实现制度目标。当然，在立法之前需要评估筹资能力，即可行性论证，但这不属于制度执行的环节，而是制度确定之前的基础工作。所以，“以支定收”应当是基本医疗保险基金管理的原则之一。

遗憾的是，现行基本医疗保险各项制度设计时，都没有意识到“以支定收”这项原则的重要性。从前些年的实践看，由于基金收支平衡之后有较多结余，按照“以收定支”的原则，各地普遍陆续提高保障待遇水平，而且给高层领导留下深刻印象——职工医保基金结余很多，要设法增加基金支出以降低基金结余。根据这一思路，许多地区在提高保障待遇的同时，还出台各种旨在降低基金结余的政策，甚至改变基本医疗保险部分基金的用途，提出将结余基金用于保健按摩之类。这就使得基本医疗保险基金的专项性和严肃性受到践踏。事实上，作为现收现付制的基本医疗保险统筹基金，如果能够贯彻“以支定收”的筹资原则，则基金每年收支平衡没有结余或者只有少量结余，也就不会有前述那么多事情，还可以减轻参保者的缴费负担。

需要指出的是，基本医疗保险制度运行过程中，保障待遇确定之后，筹资也就确定了。但是，医疗保险系通过提供医药服务恢复参保病人健康才能实现其制度目标，因而其基金管理涉及参保人和医药服务机构等众多主体，具有相当的复杂性。为了保障参保人的利益并保持基金的平衡，必须制定并严格执行基金支付的具体细则，使得支出尽量不突破基金预算，这就需要“以收定支”，其本质是加强支付管理。因此，基本医疗保险制度运行中“收”和“支”两个环节的管理都不可偏废，既要贯彻“以收定支”原则，也要通过“以支定收”的原则充分保障参保人员的权益，实现制度的持续健康运行。■