右美托咪定在小儿脑室-腹腔分流术中的应用

党 博 吴艳玲 董 辉 李 黎 姜丽华

郑州大学第三附属医院 1)麻醉科 2)神经外科 郑州 450052

右美托咪定在小儿脑室-腹腔分流术中的应用

党 博1)吴艳玲1)董 辉2)李 黎1)姜丽华1)

郑州大学第三附属医院 1)麻醉科 2)神经外科 郑州 450052

目的 观察右美托咪定在小儿脑室-腹腔分流术中对血流动力学、术毕苏醒期躁动的影响以及脑保护作用。方法 74例行脑室-腹腔分流术的先天性脑积水患儿，通过随机数表法分为观察组D组(37例)和对照组N组(37例)。观察组先给予1g/kg的右美托咪定负荷量静脉泵入后再以0.5g/(kg·h)速度维持给药，对照组使用同容量的生理盐水。比较2组术中MAP和HR的变化，比较2组拔管时间和苏醒时间，测定不同时间点血清中S100β蛋白和神经元特异性烯醇化酶(NSE)的浓度，根据Ramsay评分和FLACC评分评价患儿术后躁动和镇痛情况。结果 D组术中、术后MAP和HR变化均小于对照组N组(P<0.05)；2组拔管时间、苏醒时间无明显差异(P>0.05))；N组NSE和S100β蛋白浓度在术后各时间点均高于D组(P<0.05)；D组Ramsay评分高于N组而FLACC评分低于N组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 右美托咪定在小儿脑室-腹腔分流术中的应用，可较好地稳定术中患儿的生命体征，减少苏醒期躁动，提高苏醒质量，且有一定的脑保护作用。

右美托咪定；小儿脑积水；脑室-腹腔分流术；脑保护

脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加、脑室系统扩大或蛛网膜下腔扩大的一种病症，小儿脑积水是神经系统中常见的疾病，主要表现为患儿头围进行性增大、呕吐、烦躁、进食差，往往引起大脑功能发育不良和神经功能损害。脑室-腹腔分流术是目前治疗小儿脑积水效果最理想的手术方法，创伤小，操作简单，安全有效，适用于各种类型梗阻性、交通性脑积水[1]。而术中要求麻醉平稳，避免进一步的脑功能损害。右美托咪定是新型高选择性 α2肾上腺能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗交感作用，可以稳定术中患儿血流动力学及具有一定的脑保护作用。本文主要观察右美托咪定在小儿脑室腹腔分流术中对血流动力学、术毕苏醒期躁动的影响以及右美托咪定的脑保护作用，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书，选取我院2015-03—2016-08行脑室腹腔分流术的先天性脑积水患儿74例，ASA I～Ⅱ级，年龄8个月～7岁，体质量8～22 kg，所有患儿排除心肺疾患，术前近1个月无上呼吸道感染史，男42例，女32例。采用随机数字法分成观察组(D组)和对照组(N组)各37例，2组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 麻醉方法 所有患儿术前禁食6～8 h，禁饮2 h，术前均已开放静脉，为避免患儿哭闹，入室前给予盐酸戊乙奎醚(长托宁)0.02 mg/kg，咪达唑仑0.1 mg/kg，待患儿镇静后接入手术室，监测心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)和无创血压(NIBP)。2组均给予顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，舒芬太尼0.5g/kg进行麻醉诱导，达到插管条件后进行气管插管后行机械通气。D组患儿予1g/kg右美托咪定负荷量静脉泵入(>10 min)后以0.5g/(kg·h)速度维持给药。N组患儿给予同容量的生理盐水泵入。2组术中均以盐酸瑞芬太尼0.2～0.3g/(kg·min)速度泵入，七氟醚1.5%～2.5%浓度吸入以维持麻醉深度平稳。手术结束前约20 min D组停用右美托咪定，N组停用生理盐水，2组七氟醚于手术结束前10 min停用，此时2组均给予舒芬太尼0.1g/kg，瑞芬太尼于缝皮时停用。

1．3 观察指标 记录2组麻醉诱导前(T0)、泵入右美托咪定负荷量后(T1)、开颅后(T2)、手术结束拔管后(T3)4个时间点的心率(HR)和平均动脉压(MAP)。统计2组手术时间、拔管时间和苏醒时间(停药至患儿睁眼或哭闹时间)。取诱导前(T0)、开颅后(T2)、手术结束拔管后(T3)和术毕6 h后(T4)外周静脉血，采用酶联免疫法(ELISA)测定血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)和S100β蛋白浓度。

评价2组术毕苏醒情况，根据Ramsay镇静分级标准(Ⅰ～Ⅵ级)评估术毕苏醒后烦躁情况，RamsayⅠ级为烦躁不安，记1分；Ⅱ级为安静合作，记2分；Ⅲ级对指令有反应，记3分；Ⅳ为入睡，对呼唤反应敏捷，记4分；Ⅴ级为入睡，对呼唤反应迟钝，记5分；Ⅵ级为对刺激无反应，记6分；其中1分为烦躁，2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度。FLACC评分是根据患儿表情、肢体动作、行为、哭闹和可安慰性评估术后疼痛情况，最高10分，分值越高，患儿疼痛程度越高，其中<3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

2 结果

2．1 2组不同时间点血流动力学指标比较 2组麻醉诱导前T0 MAP、HR差异无统计学意义(P>0.05)，D组T1的HR比诱导前有所降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但下降幅度<15%；D组T2、T3时MAP和HR变化均小于N组，提示D组血流动力学更平稳。见表1。

2．2 2组拔管时间、苏醒时间和手术时间比较 2组拔管时间、苏醒时间和手术时间无明显差异(P>0.05)。见表2。

2．3 2组血清S100β蛋白和NSE浓度比较 2组血清NSE和S100β蛋白浓度诱导前T0无明显差异(P>0.05)，而T2、T3、T4各时间点均高于T0(P<0.05)，且N组NSE和S100β蛋白浓度上升幅度大于D组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 2组不同时间点血流动力学指标比较±s)

注：与D组比较，aP<0.05；D组内与T0比较，bP<0.05

表2 2组拔管时间、苏醒时间和手术时间比较±s)

注：与D组比较，aP>0.05

表3 2组血清S100β蛋白和NSE浓度比较

注：与T0比较，aP<0.05；与D组比较，bP<0.05

2．4 2组术毕苏醒期Ramsay评分和FLACC评分比较 D组苏醒后Ramsay镇静评分1分3例，2～4分31例，5分3例，FLACC镇痛评分<3分24例，4～6分12例，7分1例；N组Ramsay评分1分18例，2～4分19例，FLACC评分<3分7例，4～6分22例，7～10分8例，其中N组术毕出现躁动的情况明显高于D组，D组术毕苏醒质量较高，镇静镇痛程度均优于N组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术毕苏醒期Ramsay评分和FLACC评分比较

注：与D组比较，aP<0.05

3 讨论

小儿脑积水多为先天性和感染性疾病导致，约占先天性神经系统发育畸形的1/3，是神经外科一个较突出的问题[2]。脑脊液过度导致颅高压，脑室扩张，脑室周围组织水肿损伤导致脑功能障碍，脑室腹腔分流术是治疗小儿脑积水常用的法，而术中患儿血流动力学是否稳定及术后患儿苏醒是否平稳直接对手术效果和脑功能的恢复有很大影响。引起小儿苏醒期躁动有很多因素，小儿个体差异较大术中麻醉深度不易控制、术中吸入七氟醚[3]及手术部位的刺激、术后的疼痛都可能导致患儿术后躁动。

右美托咪定是一种新型高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，为咪唑类衍生物，能选择性激活位于蓝斑上的α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，抑制中枢神经系统的反应，而产生镇静、催眠抗焦虑作用[4]。这种镇静与自然非动眼睡眠状态产生镇静作用相同，可以被刺激或语言唤醒，且无呼吸抑制作用，患儿还能保持较好的气道反射及自我保护能力[5]。同时，因作用于脊髓的α2受体，抑制感觉神经递质的释放，从而产生一定的镇痛作用，可减少术中阿片类药物的应用。右美托咪定可降低脑血流量，减少脑组织代谢率，稳定颅内压，改善脑组织氧合，有利于血流动力学的稳定[6]，是神经外科常用麻醉药物。右美托咪定能明显减少术后麻醉性镇痛药物使用，不引起呼吸抑制。这些特点使得右美托咪定在儿科患者中使用有明显的优越性[7]。本研究中观察组患儿在应用右美托咪定后心率虽有一定程度的下降，但并不需特殊处理，开颅后及术毕拔管后的MAP、HR变化均小于对照组，提示右美托咪定对维持术中患儿血流动力学的稳定起一定的作用，且2组拔管时间、苏醒时间无明显差异，提示应用右美托咪定安全可靠，并不会导致麻醉苏醒延迟。手术结束后由于手术创伤疼痛，气管插管、尿管的刺激，均有可能导致患儿苏醒期躁动、呛咳或憋气，导致血压升高、颅内压升高，加重脑水肿和脑损伤。右美托咪定作用于脑干蓝斑核内的受体，产生镇静、催眠、抗焦虑作用，作用于脊髓及脊髓上的受体产生镇痛作用，可减轻躁动[8]。本研究中观察组苏醒期Ramsay镇静评分明显优于对照组，而镇痛FLACC评分低于对照组，提示右美托咪定可以明显预防小儿苏醒期躁动，并对术后镇痛起到一定的作用。

S100β蛋白是一种神经组织蛋白，脑损伤时血清中S100β蛋白浓度升高。有研究显示，急性缺血性脑卒中患者血清S100β蛋白水平明显升高[9]。NSE是稀醇化酶的二聚体同工酶，只特异地存在中枢神经系统神经元胞浆之中，有脑损伤时，便从损伤的神经元漏出，通过血脑屏障进入血液。NSE反映神经元受损的状况具有特异性，是反映脑组织损伤最敏感的指标，而在反映脑胶质细胞损伤的严重程度中S100β具有特异性[10]。右美托咪定作为一种新型的α2受体激动剂，对多个器官脏器具有保护作用[11]。本研究中2组在开颅后、术毕及术后6 h的S100β蛋白和NSE血清浓度均高于术前，手术操作均导致一定的脑损伤，但观察组S100β蛋白和NSE血清浓度上升程度明显低于对照组，提示右美托咪定有一定的脑保护作用。

综上所述，右美托咪定在小儿脑室腹腔分流术中的应用，可以较好地稳定术中患儿的生命体征，减少苏醒期躁动，提高苏醒质量，并有一定的脑保护作用，对术后患儿的恢复起到良好的促进作用。

[1] 王忠诚主编．神经外科手术学[M]．2版．北京：科学出版社，2000：437．

[2] 袁致海，房博，陈延．儿童脑积水的外科治疗术式选择[J]．中国实用神经疾病杂志，2013，16(3)：83．

[3] Keaney A，Diviney D，Harte S，et al．Postoperative behavioral changes following anesthesia with sevoflurane[J]．Paediatr Anaesth，2004，14(10)：866-870．

[4] Berridge CW，Schmeichel BE，Espana RA．Noradrenergic modulation of wakefulness/arousal[J]．Sleep Med Rev，2012，16(2)：187-197．

[5] Mason KP，Lerman J．Review article：Dexmedetomidine in children：current knowledge and future applications[J]．Anesth Analg，2011，113(5)：1 129-1 142．

[6] Kunisawa T，Nagata O，Nagashima M，et al．Dexmedetomidine suppresses the decrease in blood pressure during anesthetic induction and blunts the cardiovascular response to tracheal intubation[J]．J Clin Anesth，2009， 21(3)：194-199．

[7] Cravero JP，Havidich JE．Pediatric sedation-evolution and revolution[J]．Paediatr Anaesth，2011，21(7)：800-809．

[8] 王俊霞，石磊，史静，等．右美托咪定和咪达唑仑预防短小手术患儿七氟醚符合麻醉恢复期躁动效果的比较[J]．中华麻醉学杂志，2014，34(5)：1 171-1 173．

[9] 王幸，曹亚芹，谢全社，等．急性缺血性脑卒中患者治疗前后血清S100B蛋白变化及其意义[J]．中国实用神经疾病杂志，2008，11(2)：41-42．

[10] 黄艮彬，魏寿忠，姚龙腾，等．脑出血患者血清NSE、S100β蛋白与认知功能障碍相关性研究[J]．脑与神经疾病杂志，2012，20(4)：254．

[11] 邓丽静，王岚，王波，等．右美托咪定对脓毒症大鼠炎症反应和淋巴细胞凋亡的影响[J]．中国危重病急救医学，2012，24(9)：558-561．

(收稿2016-11-23)

Application of dexmedetomidine in pediatric ventricle peritoneal shunt

Dang Bo﹡，Wu Yanling，Dong Hui，Li Li，Jiang Lihua

﹡Department of Anesthesia，the Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

Objective To observe the effects of dexmedetomidine for hemodynamics，emergence agitation during ventricle peritoneal shunt (VPS)，and its investigate neuroprotective effects．Methods Totally 74 cases of hydrocephalus in children treated by VPS were divided into the observation group (D group，37 cases) and the control group (N group，37 cases) according to the random number method．The loading dose of dexmedetomidine in D group was 1g/kg and the maintenance dose was 0.5g/(kg·h)，and the N group

the same amount of saline，mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) changes between the two groups were compared，extubation time and recovering time between the two groups were compared．Human soluble protein-100β (S100β) and neurone specific enolase (NSE) were measured at different time points respectively，evaluation of postoperative irritability and pain by Ramsay score and FLACC score．Results The MAP and HR of the D group at each time had smaller change compared with those of the N group (P<0.05)．There were no differences on the extubation time and recovering time between two groups (P>0.05)．NSE and S100β in N group at various time points were higher than those in D group (P<0.05)．In the D group，Ramsay score was higher than N group and FLACC score was lower than N group (P<0.05)．Conclusion The application of dexmedetomidine in VPS has better hemodynamic stability effect and can effectively reduce emergence agitation in children，enhance the recovery quality，and play a role in brain protection．

Dexmedetomidine；Children hydrocephali；Ventricle peritoneal shunt；Neuroprotective effects

R742.7

A

1673-5110(2017)11-0032-04