原发性闭角型青光眼滤过术后恶性青光眼的临床分析

林雪媛

[摘要] 目的 探討原发性闭角型青光眼滤过术后恶性青光眼的临床特点。 方法 选择2008年1月～2016年8月在我院治疗的1215例原发性闭角型青光眼患者的临床资料进行回顾性分析。所有患者均行原发性闭角型青光眼滤过术治疗。其中有16例发生术后恶性青光眼，给予药物治疗、手术治疗或者激光治疗。记录患者一般资料、临床资料，比较急性闭角型青光眼与慢性闭角型青光眼患者不同年龄段术后恶性青光眼发生率；比较术后恶性青光眼患者与未发生术后恶性青光眼患者术前中央前房深度、眼轴长度；比较不同发病时间患者药物治疗第3天平均眼压；统计患者治疗效果。 结果 女性的发病率较高，术后恶性青光眼患者年龄更大，术前中央前房深度浅，眼轴长度短，差异有统计学意义（P<0.05）。术后1周内发病患者药物治疗第3天平均眼压（28.35±6.11）mmHg，术后1周后发病者药物治疗第3天平均眼压（50.10±13.35）mmHg，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 高龄、女性、术前中央前房深度浅、眼轴长度短的患者更容易发生术后恶性青光眼，术后发病时间越晚药物治疗效果越差，临床上应积极给予药物治疗、手术治疗，以及时控制病情。

[关键词] 原发性闭角型青光眼；滤过术；恶性青光眼；中央前房深度

[中图分类号] R779.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0088-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics of malignant glaucoma after primary angle closure glaucoma filtering surgery. Methods The clinical data of 1215 patients with primary angle-closure glaucoma treated in our hospital from January 2008 to August 2016 were retrospectively analyzed. All patients underwent primary angle closure glaucoma surgery.Among them，16 patients had postoperative malignant glaucoma and were given drug treatment， surgical treatment or laser treatment. The general information and clinical data of patients were recorded. The incidence of postoperative malignant glaucoma in patients with acute angle-closure glaucoma and chronic angle-closure glaucoma in different ages was compared. Preoperative central anterior chamber depth and axial length between postoperative malignant glaucoma patients and non-postoperative malignant glaucoma patients were compared.The average intraocular pressure in patients with different onset time treated with drug therapy was compared. The treatment effect of patients was calculated. Results The incidence of female was high， and the patients with postoperative malignant glaucoma were older. And in patients with postoperative malignant glaucoma， the preoperative depth of the anterior chamber was shallower and the length of the axial length was shorter， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The average intraocular pressure was（28.35±6.11）mmHg on the third day after drug treatment in patients with onset within one week after surgery， and the average intraocular pressure was（50.10±13.35）mmHg on the third day after drug treatment in patients with onset after postoperative 1 week. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The patients with old age， female， shallow anterior chamber， and short axial length are more prone to postoperative malignant glaucoma. The later the onset of the disease， the worse the effect of drug treatment.Drug treatment and surgery should be actively given in clinical to control the condition in time.

[Key words] Primary angle-closure glaucoma； Filtering surgery； Malignant glaucoma； Central anterior chamber depth

原发性闭角型青光眼是由于周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网发生永久性粘连，房水外流受阻，引起眼压升高的一类青光眼，患者具有房角狭窄，周边虹膜易于与小梁网接触的解剖特征[1，2]。原发性闭角型青光眼滤过术是主要的治疗方法之一，但部分患者在术后出现恶性青光眼，甚至导致不可逆的结果[3]。本研究对原发性闭角型青光眼滤过术后恶性青光眼的临床特征进行分析，以期为临床的预防、诊断及治疗提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2016年8月在我院治疗的原发性闭角型青光眼患者1215例（1238眼）的临床资料进行回顾性分析。其中男496例，女719例，年龄36～79岁，平均（61.2±11.8）岁。其中694例为急性闭角型青光眼，521例为慢性闭角型青光眼。其中有16例发生术后恶性青光眼。诊断标准[4]：原发性闭角型青光眼滤过术后出现眼压升高，前房变浅、消失，局部用缩瞳剂无效，甚至加重，局部使用睫状肌麻痹剂、全身使用高渗剂有效；玻璃体腔穿刺、UBM、眼AB超检查有玻璃体腔内有水囊形成；排除爆发性脉络膜上腔出血、脉络膜脱离等。

1.2 治疗方法

所有患者均行原发性闭角型青光眼滤过术治疗。术后恶性青光眼治疗：（1）药物治疗：阿托品滴眼液、阿托品眼膏、复方托吡卡胺滴眼液等睫状体麻痹剂局部应用降眼压眼药水，选择性α2-肾上腺素能受体激动剂，碳酸酐酶抑制剂，β-肾上腺素受体阻滞剂；局部应用妥布霉素地塞米松；全身应用20%甘露醇静脉点滴，碳酸酐酶抑制剂口服。药物治疗3～7 d，眼压控制欠佳的患者给予手术治療或者激光治疗。根据患者具体情况选择合适的手术治疗方法。患者对侧眼给予YAG激光周边虹膜打孔术治疗。

1.3 研究方法

记录患者一般资料、临床资料，比较急性闭角型青光眼与慢性闭角型青光眼患者发生术后恶性青光眼的发生率，比较不同年龄段术后恶性青光眼发生率，比较术后恶性青光眼患者与未发生术后恶性青光眼患者术前中央前房深度、眼轴长度，比较不同发病时间患者药物治疗第3天平均眼压。统计患者治疗效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS11.0统计学软件对数据进行分析。计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 发生术后恶性青光眼患者与未发生术后恶性青光眼患者一般资料及临床资料比较

术后恶性青光眼患者女性的发病率高，年龄更大，术前中央前房深度浅，眼轴长度短，差异有统计学意义（P<0.05）；急性闭角型青光眼、慢性闭角型青光眼患者术后恶性青光眼发生率差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 不同发病时间患者药物治疗第3天平均眼压比较

16例患者中有10例在术后1周内发病，药物治疗第3天平均眼压（28.35±6.11）mmHg；6例患者术后1周后发病，药物治疗第3天平均眼压（50.10±13.35）mmHg，差异有统计学意义（t=4.499，P<0.05）。见图1。

2.3 术后恶性青光眼治疗效果

16例患者采用药物治疗，3例患者眼压下降，前房加深，病情减轻，1例患者拒绝手术，14例患者眼压控制效果欠佳，在药物治疗基础上给予手术治疗，病情均获得缓解。

3 讨论

青光眼是一组以眼压异常升高，引起视神经凹陷性萎缩，视野缺损为特征的眼病。青光眼是主要的致盲眼病之一，有一定遗传趋向，在患者的直系亲属中，10%～15%的个体可能发生青光眼。若能及时诊治，大多数患者可避免失明。眼压是眼球内容物作用于眼球壁的压力，从临床角度上，正常眼压是不引起视神经损害的眼压水平。正常人眼压平均值16 mmHg，标准差为3 mmHg。从统计学概念上，通常将正常眼压定义为10～21 mmHg范围。正常眼压具有双眼对称、昼夜压力相对稳定等特点，正常人双眼眼压差不应该大于5 mmHg，24 h眼压波动范围不应大于8 mmHg。一般来讲，眼压升高是引起视神经及视野损害的主要因素，但视神经对眼压的耐受程度有很大的个体差异。临床上，一些人的眼压虽然已经超过统计学正常上限，但长期随访并不出现视神经与视野损害，成为高眼压症；而有些人的眼压在正常范围，却发生典型的青光眼视神经萎缩与视野缺损，为正常眼压青光眼。因此高眼压并非都是青光眼，而正常眼压也不能排除青光眼。正常人与青光眼患者的眼压分布有一定的重叠。眼压升高不是青光眼发病的唯一危险因素，但这并不意味着眼压测量不重要。原发性青光眼与继发性青光眼的病理过程都证实，眼压升高是引起视神经、视野损害的重要因素。眼压越高，导致视神经损害的危险性越大[5]。因此认识正常眼压及病理性眼压，对青光眼的诊断和治疗都有很大的意义。眼压升高的水平与视神经对压力损害的耐受性与青光眼视神经萎缩与视野缺损的发生与发展有关。但视神经对眼压的耐受性有很大的个体差异。正常眼压对维持正常视功能起着重要的作用。眼压的稳定性主要通过房水的产生与排出之间的动态平衡来维持。若房水的产生量相对不变，房水循环不畅，会引起眼压升高；若房水循环正常，房水产生量增加，也会引起眼压升高。对青光眼的治疗也要遵循这一规律，达到降低眼压、保存视力的目的。房水自睫状突生成后，经后房越过瞳孔到达前房，然后主要通过两个途径外流，一个是小梁网通道，一个是葡萄膜巩膜通道。大约20%健康人房水经由葡萄膜巩膜通道外流。缩瞳剂可增加小梁网通道的房水外流，睫状肌麻痹剂与肾上腺素可增加葡萄膜巩膜通道外流。眼压的高低主要取决于房水循环的三个因素，睫状突生成房水的速度、房水通过小梁网流出的阻力与上巩膜静脉压。如果房水生成量不变，房水循环途径中任何一个环节发生阻碍，房水不能顺利流通，眼压即可升高。大多数青光眼眼压升高的原因是房水外流的阻力增高。青光眼的治疗也着眼于采用各种方法，使房水生成和排出重新恢复平衡，以达到降低眼压，保存视功能的目的。

原发性闭角型青光眼滤过术是治疗原发性闭角型青光眼的主要方法之一，而术后恶性青光眼是严重的并发症之一[6，7]。恶性青光眼的机制还不十分明确，目前学界认为有睫状环阻滞机制与非睫状环阻滞机制两种[8，9]。恶性高血压患者术中可发生睫状体水肿、肥大，睫状体挤压在晶状体赤道部，任何因素导致的睫状体痉挛、晶状体-虹膜隔前移，都会导致恶性青光眼的发生[10，11]。与原发性闭角型青光眼比较，恶性青光眼睫状体更厚，睫状突更厚，晶体与睫状体间距更小。任何原因导致的瞳孔阻滞转为虹膜晶状体阻滞，导致后房消失，房水不能向前排出，逆流进入玻璃体腔内，并在此积聚，玻璃体容积增加，晶状体虹膜隔前移，导致恶性循环[12，13]。青光眼滤过性手术是导致恶性青光眼的主要诱因之一，手术刺激导致睫状体水肿，滤过性手术术后早期过强滤过，患者术前本身有眼前节结构异常等，术后导致晶状体-虹膜隔前移，诱发恶性青光眼发生[14，15]。

在本次研究中，术后恶性青光眼患者术前眼轴更短，前房更浅。这提示在异常眼部解剖结构基础上，多个致病因素、发病机制共同参与了术后恶性青光眼的病例生理过程。在本次研究中，女性更容易发生术后恶性青光眼，有学者认为这与女性晶状体位置更为靠前有关。在本次研究中术后恶性青光眼患者年龄高于未发生恶性青光眼的患者，提示高龄患者更容易发生术后恶性青光眼。晶状体会随着年龄的增加而逐渐增大，老年人晶状体膨胀，悬韧带松弛，前后径增加，晶体-虹膜隔前移，眼前节空间变小，更容易发生恶性青光眼。本次研究中发病时间在1周内的患者在治疗3天时平均眼压低于术后1周后发病的患者，说明术后恶性青光眼发病时间早，并及早诊断及治疗，治疗效果更好。早发的恶性青光眼尚无发生粘连，主要与晶状体痉挛、水肿有关，药物治疗效果较好，而1周后发病的患者，大多有粘连发生，药物治疗效果欠佳。

综上所述，恶性青光眼是原发性闭角型青光眼滤过术后的严重并发症，高龄、女性、前房浅、眼轴短的患者更容易发生术后恶性青光眼。发病时间早的患者药物治疗效果较好，药物治疗欠佳的患者应积极给予相应的手术治疗，避免病情的恶化。

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（收稿日期：2017-01-15）