足部一蒂多瓣游离移植修复手部多处皮肤软组织缺损的临床应用及疗效观察

王胜伟　陈益

[摘要] 目的 探讨足部一蒂多瓣游离移植修复手部多处皮肤软组织缺损的临床效果。 方法 以我院23例手部多处皮肤软组织缺损患者为研究对象，均予以足部一蒂多瓣游离移植修复，观察修复效果。 结果 23例患者移植皮瓣均成活，随访18个月，23例患者的皮瓣外形良好，患者满意度为95.7%，患者手部外形和功能评分为（7.6±0.8）分，优良率91.3%。该组患者随访中供区创面均愈合，且功能无明显影响。 结论 足部一蒂多瓣游离移植修复手部多处皮肤软组织缺损效果良好。

[关键词] 手损伤；外科手术；移植修复；多处缺损

[中图分类号] R658.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）12-0055-04

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of the repair of multiple hand skin and soft tissue defects by free implantation of one pedicle and multiple flaps of foot. Methods A total of 23 patients with multiple hand skin and soft tissue defects treated in our hospital were selected as the study subjects. They were all given the repair by free implantation of one pedicle and multiple flaps of foot. The repair effect was observed. Results All the 23 patients who were implanted by flaps all survived， followed up for 18 months. 23 patients had a good flap shape， with the patients' satisfaction degree of 95.7%. The patients' hand shape and function score was（7.6±0.8）， with the excellent good rate of 91.3%. The patients were followed up and the wound surface was all healed， and the function was not significantly affected. Conclusion The repair of multiple hand skin and soft tissue defects by free implantation of one pedicle and multiple flaps of foot is effective.

[Key words] Hand injury； Surgery； Implantation repair； Multiple defects

手部多處皮肤软组织缺损多合并关节、肌腱、血管等外露，是手外伤的严重类型，严重影响患者的生活和工作。传统多采取腹部皮瓣修复，但该手术后期需多次手术，增加患者痛苦，且不利于手部功能的康复[1]。皮瓣修复仍是修复手部软组织缺损的理想方案，皮瓣的质地结构同手部相近，且血供丰富，对手部外形维持和功能恢复有重要临床价值。足部皮瓣可利用动静脉系统同受区吻合，达到良好的生理修复，降低手术风险[2，3]。手背部具有质地薄、皮下组织少、移动性较大等特点容易导致皮肤撕脱、坏死，多合并伸肌腱和掌骨外露，若处理不当则导致畸形。因此修复缺损时不仅要求正常形态、结构，更需要尽早恢复手的感觉和运动功能。手指缺损修复要求较高，如外观、关节的运动、皮肤的感觉等，手指的特殊功能与其特殊皮肤解剖结构有密切关系[4，5]。足和手同源，皮瓣质地及结构与手相接近、血供丰富、带有感觉神经，修复后手能恢复精细感觉，外形及功能和健手基本相同，因此足部逐步成为修复手部皮肤软组织缺损的理想供区。本文对足部一蒂多瓣游离移植修复手部多处皮肤软组织缺损的临床效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2013年6月～2014年6月我院23例手部多处皮肤软组织缺损患者为研究对象，男18例，女5例，年龄18～52岁，平均（35.6±9.6）岁，致伤原因：重物致伤10例，机器致伤8例，挤压伤5例。缺损部位：手背区缺损7例，手掌区缺损3例，手指区缺损13例。上述患者入院后根据具体病情选择足部一蒂多瓣游离移植修复手术。

1.2 手术方法

受区准备：臂丛+腰硬联合麻醉处理，备好止血带，对创面进行清创和止血，对合并骨折、肌腱损伤时，先固定修复。同时标记，或解剖受区血管、神经备用，根据创面缺损位置、面积等选择皮瓣移植修复。

皮瓣设计：按创面面积设计皮瓣（略大于创面面积）：（1）单指末节脱套伤：第一趾蹼和跖背作切口，分别以踇趾腓侧、第二趾胫侧选择1～2条皮下静脉作皮瓣回流静脉。向近端解剖至足背静脉，于趾蹼处解剖第一跖底动脉作复合皮瓣营养动脉。吻合受区，第一跖背动脉或跖底动脉和指总动脉相吻合，足背静脉同头间静脉相吻合，跖底固有神经与指总神经分支相吻合。（2）相邻两指、中节皮肤软组织缺损、单指的掌背侧皮肤软组织缺损：第一趾蹼及跖背作切口，以踇趾腓侧、第二趾胫侧选择皮下静脉作皮瓣回流静脉。向近端解剖至足背静脉，于趾蹼处解剖第一跖底动脉，如第一跖背动脉为1型，第一跖背动脉为蒂，作复合皮瓣营养动脉。吻合受区，第一跖背动脉或跖底动脉同指总动脉吻合，足背静脉同头间静脉吻合，跖底固有神经同指总神经分支缝合吻合。皮瓣移植：将皮瓣移植到受区，做好动脉、神经吻合，缝合数针固定皮瓣与创面。

术后处理：术后卧床制动，患手抬高并持续灯烤1周，同时给予“抗凝、抗痉挛、抗炎”治疗，密切观察皮瓣血循环狀态。术后 2 周，移植皮瓣成活后，开始手指主被动屈伸活动训练。

1.3 观察指标

观察移植皮瓣的成活和供区创面愈合情况，随访18个月，对皮瓣外形进行评价，由患者作主观评价，分为满意、一般和不满意。对手术前后患者的手部外形和手部功能进行评分，参照中华外科杂志制定的有关手部功能评价标准[6]，由两名专业医生予以评价，手部外形和手部功能各占5分，总分10分，分优、良、中、差，9分以上为优秀，8～9分为良好，6～7分为中，6分以下为差。

1.4 统计学分析

使用SPSS17.0统计学软件分析结果，计量资料以（x±s）表示，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用t检验和χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 移植后皮瓣情况及满意度

23例患者移植皮瓣均成活，伤口1期愈合，随访18个月。23例患者的皮瓣外形良好（质地柔软，皮肤弹性良好，颜色同周围皮肤相近），该组患者随访中供区创面均愈合，且下肢功能无明显影响，患者满意度为95.7%（22/23），满意22例，一般1例。见图1。

2.2 手部外形和功能评分

患者手部外形和功能评分（7.6±0.8）分，明显优于术前（1.2±0.4）分（t=20.8，P<0.01），术后手部外形及功能评分中优良患者例数为21例，差2例，优良率为91.3%。

3 讨论

手部多处皮肤软组织缺损属于严重损伤类型，多数患者的血管、神经均受损，传统植皮手术难以恢复手部外形和功能，目前临床上主要应用皮瓣修复手术进行治疗。该类损伤伴有肌腱外露的掌侧或背侧多个手指的皮肤软组织缺损，植皮术往往无法有效治疗，一般选择采用多个皮瓣分别修复，此类手术比较复杂，存在较大的手术风险，在许多相关报道[7-10]中提到。因此手部多处皮肤软组织缺损修复时在皮瓣选择上相对困难，需切取多个皮瓣，同时考虑移植皮肤有良好的血供。笔者认为针对手部复杂创伤，供区皮瓣选择是手术的关键[11-15]。游离植皮是取中厚断层皮片或全厚皮片，然后将其移植于手部创面，其缺点是中厚断层皮片有挛缩及色素沉着，该术式虽操作简便，但术后易形成瘢痕挛缩，色素沉着，不适合骨或肌腱等有深部组织外露。主要的皮瓣移植类型有前臂尺动脉游离穿支皮瓣、股前外侧皮瓣、骨间后动脉逆行岛状串联皮瓣、腹部皮瓣、足部皮瓣等。股前外侧皮瓣、骨间后动脉逆行岛状串联皮瓣、腹部皮瓣等需覆盖整个创面，术后若有并指和臃肿需继续手术，从而增加患者痛苦，相关报道[16，17]指出上述皮瓣修复后期手部功能恢复效果较差。足部皮瓣修复是目前临床应用于手部损伤的有效方法，足部同手部的质地、色泽、厚度、组织结构相近，足部隐蔽性较好，有报道显示足部作为皮瓣供区在修复皮肤软组织缺损后，手部美观度和功能明显改善。

足部一蒂多叶皮瓣能够利用一条动、静脉系统与受区吻合，同时修复所有创面，避免多个皮瓣同时分别切取和吻合的过程[18]。该种修复移植方式大大降低了手术风险及劳动强度，减轻患者痛苦，缩短疗程；对伴有指甲和指腹同时缺损的患者，可同时达到生理修复；一蒂多叶皮瓣可以随意调整位置，修复远、近和掌、背侧创面。本文对足部一蒂多瓣游离移植修复手部多处软组织缺损的效果进行探讨，23例患者移植皮瓣均成活，患者对移植皮瓣的满意度为95.7%，手部外形和功能评分明显高于术前，且术后供区创面均愈合，供区功能未受到显著影响，和国内外报道[19-22]结果基本一致。足部皮瓣携带的神经同受区神经吻合度良好，对术后手部功能的恢复有显著作用。另外足部皮瓣的选择具有灵活性，是其最显著的优点，即可根据手部缺损部位选取皮瓣，符合修复重建原则，也是其他皮瓣修复所无法比拟的。手部多处皮肤软组织缺损修复中血管吻合尤为重要，临床修复时需根据足部解剖和创面特点修复，一蒂多瓣能较好地满足血管吻合的要求，保证手部组织血液循环。一蒂多瓣利用一条动脉、静脉系统同受区动脉吻合，避免多个皮瓣同时切取及吻合过程，降低劳动强度和手术风险，有助于减少痛苦，缩短疗程[23]。结合相关文献[23-25]和多年临床经验，笔者认为一蒂多瓣的主要优点：切取多皮瓣仅需吻合一组血管，缩短手术时间；皮瓣轻薄且带感觉神经，术后手部外形和感觉恢复良好；患者可行早期功能锻炼，促进手部功能恢复。缺点主要有供区损伤，行走功能可能受到影响，因此皮瓣设计、切取及供区创面处理时应充分考虑足部功能影响可能。临床对手部创面治疗追求外形和功能均能令患者满意，本文结果显示足部一蒂多瓣修复能较好地满足手部外形和功能的要求，降低手术风险。当然皮瓣修复仅是手部多处损伤的一环，恢复手部功能才是最终目的，术后早期渐进性、持续性功能康复是促进手部功能的重要内容。

综上所述，足部一蒂多瓣游离移植可同时修复多个创面，操作灵活，美观效果明显，且利于手部功能的改善。

[参考文献]

[1] 梁富旭，王凯，巨积辉.足部一蒂多瓣在修复手部复合组织缺损中的应用[J].中华手外科杂志，2014，30（2）：146-147.

[2] Yu S，Zang M，Xu L，et al.Perforator propeller flap for oncologic reconstruction of soft tissue defects in trunk and extremities[J].Annals of Plastic Surgery，2015，77（4）：144-148.

[3] 蔡广荣，李义强，刘强，等.两种带蒂皮瓣修复拇指皮肤缺损的疗效比较[J].中华显微外科杂志，2014，37（3）：269-271.

[4] Dogu B，Kuran B，Sirzai H，et al.The relationship between hand function，depression，and the psychological impact of trauma in patients with traumatic hand injury[J].International Journal of Rehabilitation Research，2014， 37（2）：105.