拔牙术后不良反应的急诊治疗

王津惠，张 伟，冯永强，彭立红

拔牙术后不良反应的急诊治疗

王津惠，张 伟，冯永强，彭立红

（Key words） 拔牙（tooth extraction）；不良反应（adverse reactions）

随着医学的发展和人们对口腔健康需求的增长，近年来拔牙手术的新技术和新器械不断应用于临床，取得了良好的治疗效果。然而，由于各医疗机构医务人员技术水平的差异及患者存在某些全身性疾病等原因，很容易发生术后不良反应，给患者带来继发的痛苦，甚至会引发医患纠纷。笔者对天津某三甲医院急诊科收治的286例患者拔牙后二次急诊治疗的就诊原因、临床症状、拔牙时间和部位、治疗方法等临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择天津某三甲医院2014-04至2016-04收治的拔牙后二次急诊就诊患者286例，男153例，女133例，男∶女=1.15∶1。年龄为21～73岁，平均（38.54±14.23）岁，其中21～40岁54例（18.88%）；41～60岁78例（27.27%）；＞60岁154例（53.85%）。拔牙后急诊就诊时间4～72 h，平均（17.5±9.58） h。拔牙部位：阻生智齿202例（70.63%），其中下颌智齿拔除186例，上颌智齿拔除16例；磨牙拔除64例（22.38%），其中死髓牙49例，牙周病15例；前牙拔除20例（6.99%），其中死髓牙17例，牙周病3例。

1.1.1 急诊就诊原因 （1）出血：拔牙1 h后伤口仍持续出血不能自愈，轻者拔牙创口持续渗血，重者伤口搏动性出血。（2）肿胀：拔牙后24 h内肿胀，或拔牙后24～72 h发生肿胀，严重者可并发颌面部蜂窝组织炎。（3）疼痛：拔牙后2～3 d出现疼痛，并向耳颞部放射，口服镇痛药物不能缓解，这种症状称为干槽症（局限性牙槽骨炎）。（4）组织损伤：术中损伤周围组织，临床常见为牙龈撕裂、牙槽骨骨裂、邻牙破损或松动、上腭或舌下区软组织戳伤等。

1.1.2 基础健康状况 拔牙手术后二次急诊就诊患者的基础健康状况分布见表1。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：（1）拔牙术后4～72 h出现临床认定为拔牙伤口出血的病例；（2）4～72 h拔牙伤口组织异常肿胀、疼痛、张口受限的病例；（3）拔牙手术导致患牙周围组织损伤的病例。排除标准：拔牙术后4 h内伤口正常的微量渗血、轻度肿胀、疼痛的病例。

表1 286例拔牙后急症患者基础健康分布

1.3 方法 （1）出血治疗：首先清洁口腔，去除血污和血凝块，出血部位用无菌纱布压迫咬紧，对拔牙窝轻度渗血者采用局部无菌纱布压迫止血，观察30 min；对牙槽窝明显渗血或压迫止血无效者用拔牙窝内填塞明胶海绵、2%碘酊棉球，纱布卷咬紧加压等止血，观察60 min；对于牙槽窝搏动性出血、牙龈撕裂和牙槽骨骨裂出血者，应采用伤口内填塞碘仿砂条后缝合止血[1]。对伴有高血压和服用抗凝药的患者，除局部止血外，还需给予降压、镇静药，临时停用抗凝药等措施。（2）肿胀治疗：术后反应型可采取局部物理性冷敷+肿痛安胶囊口服等措施治疗[2]。感染型采用地塞米松协同抗生素静脉输液消炎治疗，待炎性反应得到控制，肿胀局部形成脓肿后及时切开引流[3]。对合并颌下间隙和翼颌间隙感染持续肿胀，且得不到有效控制压迫呼吸道者，考虑预防性气管切开术。（3）干槽症引发的疼痛可通过生理盐水+3%双氧水混合液拔牙窝冲洗，局部放置消炎止痛药行安抚治疗，口服消炎止疼药。合并发烧、张口受限、吞咽疼痛及蜂窝组织炎可应用地塞米松协同抗生素静脉输液治疗[2]。（4）牙龈轻微撕裂和牙槽骨断裂而无明显出血可局部复位压迫固定治疗；对于合并较明显出血应采取复位缝合法；对于上腭及舌下口底处软组织戳伤可进行冲洗消毒后涂抹抗菌药液后观察。

1.4 观察指标 （1）拔牙后控制出血症状，伤口无明显渗血；（2）疼痛和肿胀得到有效缓解，无明显张口受限、吞咽困难和呼吸影响；（3）周围的损伤组织得到正确修复。

1.5 统计学处理 将数据导入Excel 2007，数据以构成比表示，计量资料以x ±s表示，分析采用描述性方法。

1.6 结果

1.6.1 病例资料统计同期 采取传统拔牙患者36 960例，拔牙术急诊二次就诊238例（0.64%）；采取微创拔牙术患者39 549例，微创拔牙术急诊二次就诊48例（0.12%）。微创拔牙术的二次就诊率明显低于传统拔牙术，差异具有统计学意义（χ2=140.301，P＜0.001）。微创拔牙术中，急诊就诊原因主要由于拔牙后出血和拔牙后疼痛，而传统拔牙术主要由于拔牙后出血和拔牙后肿胀（表2）。

表2 286例拔牙后急诊患者症状分布

1.6.2 转归 出血134例中，局部药物止血81例（明胶海绵填塞12例、云南白药填塞10例、碘酊棉球填塞59例），静脉应用凝血因子3例；局部无菌纱布压迫止血26例，缝合止血24例。对高血压患者控制出血并给与降压药物治疗，服用抗凝药物的患者3 d内停止药物的使用；拔牙后肿胀68例中，口服用药23例，静脉输液消肿45例；拔牙后疼痛62例中，口服用药34例，静脉输液止痛28例；拔牙损伤周围组织22例中，缝合伤口15例，牙槽骨复位固定5例，局部消毒口服用药2例。

2 讨 论

牙齿拔除术是一种常见的口腔外科手术，由于机体对拔牙创伤的生理反应引发局部不同程度并发症通过观察和口服用药可自行恢复。然而某些患者存在基础疾病，口腔存在长期慢性炎性反应，临床医师手术时机和技术操作不够规范等原因，导致拔牙术后出现严重的并发症，二次急诊就医。

拔牙术后出血的原因，一种为拔牙术后患者未正确执行医护人员的医嘱，使得血凝块未形成或血凝块异常脱落导致伤口渗血时间过长；另一种为手术创伤过大而损伤牙龈、牙槽骨、血管，导致出血不止；患者存在基础疾病也是引发拔牙术后出血的原因之一[1]；拔牙后24 h内发生肿胀，与手术中麻醉药的注射方法和剂量，拔牙过程中龈瓣切开和分离的范围及深度，以及拔牙方式有着密切关系；同时也与患者的年龄，身体健康状况及术后护理的优劣也有着一定的关系；拔牙后24～72 h发生肿胀，原因与伤口感染有着密切关联，严重者可并发颌面部蜂窝组织炎。特别是翼颌间隙、颌下间隙的肿胀均可压迫呼吸道引发窒息，是一种较严重的拔牙后并发症[3]；疼痛发生是拔牙创伤破坏了牙槽窝及周围组织神经末梢而导致机体的一种应激性反应，不同个体和不同原因对疼痛刺激反应不一[4]；干槽症是拔牙后常见的并发症，常出现在下颌第三磨牙拔除后，表现为牙槽骨骨炎[5]；拔牙后疼痛急诊就诊的患者约有30%属于心理感受突出，检查未发现明显的病理症状，通过对病情进行分析、安抚及药物治疗后疼痛症状得到有效控制；拔牙术中损伤周围组织的状况时有发生，临床常见的是牙龈撕裂、牙槽骨骨裂、邻牙破损或松动、上腭或舌下区软组织戳伤等。这些并发症的出现与医师的操作技术不规范，临床技能不娴熟，诊断不明确，责任心不够有一定关联。应加强临床医师的基础理论、规范操作等，大力推广微创拔牙技术，使患者的健康质量得到最大程度保障。

本结果中二次就诊率比较，使用微创拔牙术的急诊就诊率明显低于传统拔牙术，微创拔牙技术减少了患者接受拔牙时恐惧和拔牙后损伤，有利于创口的愈合。特别是超声骨刀在临床上的应用，明显降低了拔牙术后的不良反应[6]。

加强对拔牙术后患者观察和健康宣教显得相当重要，医护人员应加强对患者及其家属拔牙术后的健康宣教，通过宣传资料使患者知晓拔牙后出现轻度疼痛和适量出血属于正常现象，生活上严格执行医嘱。

[1]李大鲁, 吴 迪, 胡开进,等. 拔牙出血的原因及防治[J]. 中国实用口腔科杂志, 2014, 7（12）: 708-711. DOI: 10.7504/ kq.2014.12.002.

[2]马 洋, 吴 迪, 胡开进, 等. 拔牙术后感染和皮下气肿的原因与防治[J].中国实用口腔科杂志, 2014, 7（12）: 711-714. DOI: 10.7504/kq.2014.12.003.

[3]王津惠, 谭秀峰, 张 伟. 地塞米松协同抗菌素治疗颌面部急性感染的临床观察[J].口腔颌面外科杂志, 2007, 17（2）: 161-162. DOI: 10.3969/j.issn.1005-4979.2007.02.015.

[4]刘 川, 胡开进, 周宏志. 疼痛与肿胀原因及防治[J].中国实用口腔科杂志, 2014, 7（11）: 651-655. DOI: 10.7504/ kq.2014.11.004.

[5]胡开进, 赵吉宏, 唐海阔, 等.干槽症的预防与处理[J].国际口腔医学杂志, 2015, 42（1）: 7-11. DOI: 10.7518/gjkq. 2015.01.002.

[6]Pavlíková G, Foltan R, Horka M, et al. Piezosurgery in oral and maxillofacial surgery [J]. Int J of Oral Maxillofac Surg, 2011, 40（5）: 451-457. DOI: 10.1016/j.ijom.2010.11.013.

（2016-05-10 收稿 2016-11-25 修回）

（本文编辑 宋宫儒）

R782.11

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.05.012

300041，天津市口腔医院急诊科

王津惠，E-mail：wangjinhui.happy@163.com