腹腔镜联合内镜治疗105例结直肠肿瘤的疗效分析

何若琦 柴小萍 吕 宇

腹腔镜联合内镜治疗105例结直肠肿瘤的疗效分析

何若琦 柴小萍 吕 宇

目的 探讨腹腔镜联合内镜治疗结直肠肿瘤的疗效及安全性。方法 选取105例结直肠癌患者，按住院单双号分为2组，观察组(53例)行腹腔镜联合结肠镜切除手术，对照组(52例)行腹腔镜切除手术。观察并记录患者围手术期指标、近期疗效及随访2年期间并发症发生情况，以评价腹腔镜联合内镜治疗结直肠癌的疗效及安全性。结果 2组在术后镇痛时间上相比，差异没有统计学意义(P>0.05)。观察组患者手术时间、术中失血量、住院时间均明显少于对照组(P<0.05)；术后2组在下床时间、排气时间、排便时间上相比，差异没有统计学意义(P>0.05)。随访2年期间，观察组并发症共计5例，对照组9例，2组并发症发生率相比，差异没有统计学意义(P>0.05)。结论 腹腔镜联合结肠镜手术，既可弥补腹腔镜手术时术者手触觉功能的丧失，又能弥补结肠镜手术时视觉功能的不足，明确肿瘤切除范围，缩短手术时间，减少术中出血量，患者恢复快，并且具有一定安全性。

腹腔镜；结肠镜；结直肠癌；并发症

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:647～649)

随着腹腔镜设备和技术的不断更新与发展，腹腔镜在结直肠癌治疗中的应用日益成熟，疗效得到广泛认可。但腹腔镜手术缺乏精细触觉，对于未侵犯浆膜面的小肿瘤，尤其是直径<5 cm的肿瘤，难以进行精确定位，给手术带来困难[1]。结肠镜恰好能弥补这一缺陷，对于较小的息肉、窄蒂息肉具有其明显的微创优势[2]。将两者联用，可以互相弥补不足，提高手术治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院住院治疗的105例结直肠癌患者，年限：2010年7月至2013年10月，入组标准：①经肠镜活检等检查证实为原发性结直肠癌；②病理分期为TNM Ⅱ期和Ⅲ期患者；③无其他恶性肿瘤疾病及病史，能耐受化疗；④经本院伦理委员会同意，术前患者签署书面知情同意书。排除标准：病灶向肝、肺部远处转移，肝肾功能不全，患有精神类疾病的患者。按住院号单双号分为对照组和观察组，以住院号单号患者为对照组(52例)，采用腹腔镜手术治疗；住院号双号患者为观察组(53例)，采用腹腔镜联合结肠镜治疗。2组病例资料对比，差异没有统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者病例资料对比

1.2 手术方法

观察组：气管插管全麻，头低脚高，建立CO2气腹。根据术前检查初步判断肿瘤所在位置，置入1.0 cm腹腔镜，探查腹腔，如果不能准确判断肿瘤具体位置，术中行结肠镜检查，明确肿瘤位置及远、近端肠管的切除范围。适当调节腹腔镜镜光源，使其光照强度略低于结肠镜，通过结肠镜光源引导，用肠钳拉、顶肠管，协助结肠镜探查腹腔，发现肿瘤后，钛夹于相应病变肠段钳夹定位，良性肿瘤距离其上下缘3～5 cm处切除，恶性肿瘤行腹腔镜辅助结直肠癌根治术或肠段切除，随后进行肠段吻合。

腔镜组：手术操作遵循全结肠或直肠系膜切除及无瘤操作原则，相应血管根部结扎离断区域血管，清扫区域淋巴结，按先肠管内侧后肠管外侧的顺序游离病变部位的肠段及相应的肠系膜，注意保护腹下神经和盆神经丛。取相应腹部小切口离断肠管，肠管吻合。

2组术后常规给予抗生素预防感染，给予电解质、维生素及葡萄糖等营养支持。

1.3 观察指标

①围手术期指标：观察并记录2组患者手术时间(min)、术后镇痛时间(h)、术中失血量(ml)、住院时间(d)；②近期疗效：观察并记录2组患者下床时间、排气时间、排便时间；③并发症：随访2年期间，观察并记录患者是否出现切口感染、肺部感染、吻合口出血、吻合口瘘、肠梗阻、尿潴留等并发症。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 围手术期指标对比

2组在术后镇痛时间上相比，差异没有统计学意义(P>0.05)；但观察组患者手术时间、术中失血量、住院时间均明显少于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者围手术期参数的比较±s)

2.2 近期疗效对比

术后2组在下床时间、排气时间、排便时间上相比，差异没有统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组短期疗效的比较

2.3 并发症比较

随访2年期间，观察组并发症共计5例，其中2例切口感染，1例腹腔感染，2例尿路感染，并发症发生率9.4%。对照组并发症9例，其中吻合口瘘2例、吻合口出血2例、切口感染1例、腹腔感染2例、尿路感染1例、肠梗阻1例，并发症发生率17.3%。2组并发症发生率相比，差异没有统计学意义(χ2=1.408，P>0.05)。

3 讨论

结直肠癌是临床上常见的消化道肿瘤，随着我国生活水平的提高及饮食条件的改善，结直肠癌的发病率也呈逐年增高的趋势[3]。我国结直肠多原发癌发生率为0.97%～12.8%，结直肠癌合并腺瘤发生率30%～ 40%[4]。

临床治疗结直肠癌主要以开腹手术和腹腔镜手术为主。腹腔镜手术作为较新的手术方式正逐渐用于临床普外科手术治疗，具有创伤小，术野清晰，对腹腔内其他脏器损伤小等特点，能与开腹手术达到相同的手术效果[5]。但腹腔镜手术在微创的同时失去了开腹手术中可直接触摸病灶的优势。虽然术前有结肠镜检查定位，但单凭肠镜报告确定肿瘤距离肛缘的长度和所在的肠段，很容易造成肿瘤定位错误，尤其是尚未侵犯浆膜层的小肿瘤，更是难以定位，导致手术切除时上下切缘距离不够或过多，影响下一步肠管的吻合[6]。结肠镜主要用于治疗结直肠小息肉和腺瘤，对于体积较大、部位特殊、广基或黏膜下肿瘤，结肠镜治疗效果不佳，术后易发生穿孔、出血等并发症，且存在切除范围不足的可能[7]。基于两镜的微创优势及各自缺陷，两镜联合应用便能弥补各自不足，既可弥补腹腔镜手术时术者手触觉功能的丧失，又能弥补结肠镜手术时视觉功能的不足，提高治疗效果，精确手术切除范围，减少术后并发症，并能最大限度地减少患者所受的创伤[8]。

本研究中，2组在术后镇痛时间上相比，差异没有统计学意义(P>0.05)；观察组患者手术时间、术中失血量、住院时间均明显短于或少于对照组(P<0.05)。因为腹腔镜联合结肠镜能对肠道肿瘤进行准确定位、标记，有效避免了因切除范围不准确或有误，需要对肿瘤组织进行反复的钳夹或挤压，减少了手术中转和使用助手的时间，减少了术中失血量，患者恢复快，住院时间也随之缩短。虽然2组患者在手术过程中平均麻醉时间没有明显差异，但观察组患者所需平均麻醉时间仍低于对照组。术后2组在下床时间、排气时间、排便时间上相比，差异没有统计学意义(P>0.05)。说明腹腔镜联合结肠镜手术的近期疗效与单用腹腔镜进行手术相当，均能有效恢复肠道蠕动功能。进一步研究发现，随访2年期间，观察组并发症共计5例，对照组9例，虽然两组并发症发生率相比，差异没有统计学意义(P>0.05)，但观察组并发症仍低于对照组。术后对照组患者中，有4位患者因难以准确定位病灶部位，造成肠段翻动次数过多，分离范围过大，出血较多，切除肠管过多，导致术后吻合口出血、吻合口瘘。相比之下，采用腹腔镜联合结肠镜手术治疗的患者，术后无吻合口出血、吻合口瘘等并发症发生。吻合口瘘发生后，程度较轻者，一般给予抗感染和营养支持等保守治疗即可恢复。若瘘口加大，多需进行二次手术重新吻合。对照组中有1例患者术后出现肠梗阻，采用禁食、胃肠减压等保守治疗后恢复。

综上所述，腹腔镜联合结肠镜手术，既可弥补腹腔镜手术时术者手触觉功能的丧失，又能弥补结肠镜手术时视觉功能的不足，明确肿瘤切除范围，缩短手术时间，减少术中出血量，患者恢复快，并且具有一定安全性。

[1] 何智明，肖 虹.腹腔镜联合结肠镜治疗结直肠肿瘤56例疗效观察〔J〕.重庆医学，2013，42(22)：2584-2585.

[2] 陆 伟，王 璐，刘 军，等.腹腔镜联合辅助化疗及内镜治疗进展期结直肠癌合并腺瘤的应用研究〔J〕.中国现代普通外科进展，2012，15(8)：601-605.

[3] Zeng WG，Liu MJ，Zhou ZX，et al.Impact of previous abdominal surgery on the outcome of laparoscopic resection for colorectal cancer：a case-control study in 756 patients〔J〕.J Surg Res，2015，199(2)：345-350.

[4] Francis NK，Mason J，Salib E，et al.Factors predicting 30-day readmission after laparoscopic colorectal cancer surgery within an enhanced recovery programme〔J〕.Colorectal Dis，2015，17(7)：148-154.

[5] 郑民华.内镜与腹腔镜联合治疗结直肠肿瘤的价值〔J〕.上海交通大学学报(医学版)，2007，27(5)：587-587.

[6] 蒋志龙，彭志洋，程志荣，等.腹腔镜、结肠镜联合治疗结直肠良恶性肿瘤的应用体会(附21例报告)〔J〕.腹腔镜外科杂志，2011，16(5)：362-364.

[7] Huscher CG，Bretagnol F，Corcione F.Laparoscopic colorectal cancer resection in high-volume surgical centers：long-term outcomes from the LAPCOLON group trial〔J〕.World J Surg，2015，39(8)：2045-2051.

[8] Uratani R，Toiyama Y，Shimura T，et al.Preoperative lower body mass index correlates with poorer prognosis in patients undergoing curative laparoscopic surgery for colorectal cancer〔J〕.Anticancer Res，2015，35(10)：5639-5648.

(编辑：甘 艳)

Clinical Analysis of Laparoscopic Combined with Endoscopy in the Treatment of 105Cases of Colorectal Cancer

HERuoqi，CHAIXiaoping，LVYu.

HanzhongPeople’sHospital，Hanzhong，723000

Objective To study the efficacy and safety of laparoscopic combined with endoscopy in the treatment of colorectal cancer.Methods 105 patients with colorectal cancer，were divided into 2 groups according to odd-even number of hospitalization.The observation group(53 cases) were treated by laparoscopic combined with endoscopy.The control group(52 cases) were treated by laparoscopic surgery.The efficacy and safety oflaparoscopic combined with endoscopy in the treatment of colorectal cancer was evaluated by the perioperative indexes，short-term efficacy and complications during 2-year follow-up.Results There were no statistical significance in postoperative analgesia between the 2 groups(P>0.05).The operative time，bleeding volume and hospitalization of the observation group was shorter or less than that of the control group(P<0.05).There had no statistical significance in bed time，exhaust time and defecation time between the 2 groups.During 2-year follow-up，there were 5 cases in the observation group and 9 cases in the control group.There were no statistical significance in complications between the 2 groups(P>0.05).Conclusion Laparoscopic combined with colonoscopy can compensate for the loss of touching of the laparoscopic surgery，and compensate for visual problems of the colonoscopy.It can clear the extent of tumor resection，shorten operative time and decrease the bleeding volume，with quick recovery and safety.

Laparoscopy;Colonoscopy;Colorectal cancer;Complications

723000 陕西省汉中市人民医院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.04.037

R735.3+7

A

1001-5930(2017)04-0647-03

2016-06-17

2016-11-14)