人工全髋关节置换术后假体松动的诊治及预防

杨明礼

(达州骨科医院，四川 达州 635000)

人工全髋关节置换术后假体松动的诊治及预防

杨明礼

(达州骨科医院，四川 达州 635000)

目的：探讨人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)后假体松动的原因、诊治及预防。方法：收集分析35例全髋关节置换术后的假体松动患者的临床资料，35例患者均有患侧髋部及腹股沟区疼痛，部分病例出现大腿前方及膝部疼痛；X线表现为假体周围>3 cm的连续透光影，或假体发生移位，手术中发现假臼、假体柄移位。4例患者的假臼用手指轻轻取出,假体周围软组织呈现浅黑色。清除浅黑色组织，取出假体，清除骨水泥，重新安装新的人工全髋。结果：35例假体松动患者，经全髋翻修术后，疼痛消失，恢复功能，效果良好。结论：THA术后假体松动与患者自身原因、假体的选择和手术技术操作有密切关系，早期翻修手术要有针对性。

人工全髋关节置换术；假体松动；诊治；原因及预防

人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)常用于治疗髋关节严重残疾，大量患者因此重建了髋关节功能，提高了生活质量[1]。THA虽然已日趋成熟，大量应用于临床，但是术后仍有少部分患者出现假体松动的并发症，导致患者疼痛和功能障碍，需要再次手术[2]。现结合本院十余年来进行THA的临床经验与研究分析，对导致假体松动的诊断、治疗和预防措施进行分析阐述，以期降低THA术后假体松动发生率，并对已发生假体松动的患者能够早诊断、早治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

达州骨科医院从2003年12月至2015年12月共完成4 259例THA，发生假体松动35例。发生假体松动的患者，男性19例，女性16例，年龄45～75岁。THA手术原因：股骨头坏死19例，股骨颈骨折16例。人工髋关节类型：骨水泥型17例，生物型18例。假体出现松动的时间为THA术后1～5年。假体柄松动18例，假体臼松动17例。

1.2 临床症状与体征

出现患侧大腿前方疼痛，膝部疼痛18例，臀部疼痛34例，腹股沟区疼痛14例，疼痛为钝疼、酸痛、走路时出现疼痛，翻身时出现疼痛，坐卧疼痛减轻。检查股骨大转子叩击疼35例，纵向叩击疼35例，髋关节外旋疼35例，髋关节内旋疼35例。

1.3 辅助检查

正斜位X片并与THA术后片比较或患肢牵引位摄片，发现柄下沉>3 mm者16例，骨水泥与假体间的透明带>3 mm者17例；骨水泥与骨质间的界面透光带连续17例透光带在股骨近端1/2，20例透光带在柄远端；假体柄周围的空洞2个以上者19例，假体柄近端骨内壁缺损14例；柄远端外侧骨质缺损者10例；假体臼向外移位大于5 mm者14例；假体臼向内位移大于5 mm者14例，假体臼上缘连续性透光影15例，透光影增大者14例，患肢牵引下摄片臼内翻1例。C反应蛋白升高者9例；血沉增快者2例。

1.4 手术处理

35例患者均经全髋关节翻修术，从原切口进入，切除增生的瘢痕组织，显露并脱出关节，术中见：4例假臼用手指轻转扣出，31例假臼用器械取出。取出假体柄有困难者，用打拔器套在头下打拔，或将骨凿顶在颈领下方打击。骨水泥用电钻在水泥层钻，或用髓腔扩大器刮尺清除残留在远端髓腔的骨水泥，纤维界膜及肉芽组织，反复冲洗后，依次用髓腔扩大器和髓腔锉扩髓，重新安装新的假臼，股骨柄假体及股骨头假体。

2 结果

术中见假体周围的软组织呈现浅黑色5例，1例打开伤口后见黄色清亮液体20 mL流出，骨水泥型假体头有明显磨损，假体柄多处出现抛光，骨水泥与骨床间有不同厚度的界膜组织，1例生物型假体柄轻易用手拔出，9例生物假体表层钴铬小珠脱落，1例聚乙烯臼内可见小片的脱落的金属薄片。35例患者重新置入新的假臼、股骨柄假体、股骨头假体，见图1。所有患者切口愈合良好，经随访1年髋部或大腿疼痛消失，活动疼消失，关节功能恢复良好。

3 讨论

3.1 假体松动的诊断

THA术后假体松动的临床表现：①术后再次出现疼痛，且活动时加重；疼痛出现在患侧臀部、腹股沟区、大腿或膝部；疼痛多为钝疼、酸痛[3]。②查体时患侧大粗隆处叩痛，纵向叩击疼，髋关节外旋疼、内旋疼[4]。③X线正位、斜位，患肢牵拉位摄片显示假臼向外位移，或向中心位移，假臼与骨质界面的透光影连续并且宽度>3 mm，股骨柄假体周围与骨界面的透光影连续，或透光影占近端1/2或占柄远端1/2，假体周围空洞2个以上，假体远端骨外侧的骨质缺损[5]。

依据患者以上的临床症状、体征和X线片可作出假体松动的诊断。THA术后再次出现疼痛，多数为假体松动，部分原因为慢性感染。如何鉴别慢性感染及假体松动？研究认为：慢性感染为胀疼、静息疼、假体松动是活动疼，慢性感染者C反应蛋白升高，血沉增高；假体松动C反应蛋白及血沉正常。另外，假体松动也要与腰椎间盘突出鉴别。研究者曾诊治1例左髋置换术后10年，左臀部痛，腰骶及大腿后方痛，被当地医院诊为腰椎间盘突出症，理疗达2年之久，疼痛不减，入本院照片显示左侧假臼向盆腔移位达2 cm，经全髋关节翻修术后痊愈。

如果临床上高度怀疑，但X线或CT又不能确诊的假体松动患者，可以应用SPECT-CT图像融合技术检查[6]，假体松动患者的SPECT-CT融合图像上放射性核素浓聚区主要集中在关节假体的承重区，如髋臼外前缘，股骨柄远端部位，而其它部位放射性核素浓聚较承重区明显变淡甚至不浓聚[7]。放射性核素浓聚程度和关节假体承重区承重度呈正相关，而感染性假体松动患者的SPECT-CT融合图像的放射性核素浓聚区则显得杂乱无章[8]。

3.2 假体松动的处理

对假体松动应及早诊断、及早处理，一旦诊断为假体松动应行全髋关节翻修术。只有单一的假体臼松动或单一的假体柄松动，也应行全髋关节翻修术。若只换臼或只换柄，新换的假体柄与原来的假体臼不相配，或新换的臼与原来的柄不相配，会再次发生疼痛。本院35例均行全髋关节翻修术，术后随访一年关节功能均恢复良好。

翻修术中髋臼的骨质缺损严重，甚至髋臼中心成一空洞，植骨块可向盆腔移动，此时，采用钛网遮盖骨洞口，再行植骨。植骨时采用打压植骨，充分填充假体与骨界面的间隙，植骨材料采用自体髂骨与异体骨混合植骨，最后再安装假臼。近期爱尔公司生产的带支架的假体臼，一臂可以固定在髋骨上，另一臀抓在坐骨大孔，起到稳定假臼的作用。金属骨小体假臼，骨质可长入金属骨小梁内，假体臼与宿主骨完全融合，达到坚强稳固的固定作用，比羟基磷灰石涂层假臼或钛珠假臼坚强稳固，有效防止假臼松动。对假体柄松动采取生物型假体柄置换。使用金属骨小泥假体柄，骨质可以长入假体柄的金属骨小梁内，起到稳固作用，预防松动。对股骨近段的骨质缺损采用打压植骨。

3.3 假体松动的预防探讨

假体松动有近期松动(术后1～5年)，中期松动(术后5～10年)，远期松动(10年以上)[9]。研究者认为近期假体松动是技术上的原因，股骨距切除过多，髓腔锉与假体柄不相配，假体头过大。头臼假体不相配。安装假体时，前倾角过大、过小，THA术后慢性感染、术后假体脱位也是假体近期松动的原因。远期假体松动的原因是骨吸收，骨融解及骨缺损。引起骨吸收的原因是磨损颗粒，以聚乙烯磨损颗粒最为严重。其次为金属磨损颗粒，陶瓷磨损颗粒产生的骨吸收最低。Parratte等[10]比较不同金属材料股骨头对聚乙烯臼的磨损。结果显示：钴铬合金，不锈钢和钛合金对聚乙烯杯的磨损率分别是0.05、0.06，0.08 mm/a，说明钛合金股骨头对聚乙烯臼磨损最大，产生的聚乙烯磨损颗粒最多，发生假体松动的机率最大患者本身骨质疏松，体重过大，活动量过多，也是远期假体的松动原因之一。

预防假体松动措施，由于聚乙烯磨损颗粒产生假体周围骨吸收，骨融解最严重，故近来有放弃聚乙烯臼的趋势，采用金属—金属的假体。应用金属骨小泥假体，使骨质完全长入假体内，达到假体与宿主骨质的完全融合为一体，从根本上消除了假体松动。药物预防，陶崑等[11]对小鼠人工关节松动模型进行由红霉素、阿仑磷酸钠药物干预研究证明：阿仑磷酸钠能抑制关节磨屑诱导的溶骨因子的表达，邢智庆等[12]研究表明，局部持续使用阿仑膦酸钠防止人工假体松动需保证假体周围药物浓度可随时间发生相应变化，即早期(THA术后早期)浓度不低于1×10-6mol/L，后期浓度则应以1×10-11mol/L～1×10-9mol/L为宜。陶崑实验室表明：红霉素能使小鼠的人工关节假体模型炎性因子下降，能抑制聚乙烯混合颗粒对核因子的活化作用，能减少假体无菌性松动。

本院对THA术后患者采用阿仑磷酸钠口服、依降钙肌注与不用该药的THA术后患者进行比较，假体松动的发生率有显著差异，说明阿仑磷酸钠，依降钙素有预防假体松动的作用。肖强兵等[13]研究表明：淫羊藿可降低假体周围性炎性因子的含量从而防治假体松动的产生。采用3D打印技术做出的假臼，假体柄及假体头完全个体化，适合不同的患者，对预防假体近期松动及远期松动都有作用。

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(学术编辑：蔚芃)

Treatment and prevention of prosthesis loosening after total hip arthroplasty

YANG Ming-li

(DazhouOrthopaedicsHospital,Dazhou635000,Sichuan,China)

Objective：To investigate the causes,treatment and prevention of prosthesis loosening after total hip arthroplasty(THA).Methods: 35 cases of prosthesis loosening after total hip arthroplasty in patients’ clinical data were collected and analyzed,35 patients had pain side hip and groin area,some patients had anterior thigh and knee pain.X-ray showed continuous translucency around the prosthesis was greater than 3 cm,or prosthesis shift,surgery found false,acetabular prosthesis handle shift in the operation.4 cases with the fingers gently removed,soft tissue around the prosthesis showed light black.Cleared the light black tissue,removed the prosthesis,cleared bone cement,and reinstaledl the new artificial hip.Results: 35 cases of prosthesis loosening after total hip revision surgery,the pain disappeared,restore function,the result was good.Conclusion:The prosthesis loosening after THA is closely related to the patient's own cause,the choice of prosthesis and the operation of the operation,and early revision surgery should be targeted.

Total hip replacement;Prosthesis loosening;Treatment;Causes and Prevention

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.026

2016-12-09

杨明礼(1966-)，男，副主任医师。E-mail:1956846183@qq.com

时间：2017-5-5 16∶47

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1647.048.html

1005-3697(2017)02-0239-03

R687.42

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