基于健康信息平台建立远程医疗系统的思考与实践

陈超

摘要；目的；通过计算机技术、多媒体技术结合通信技术，与医疗及其相关技术相结合，以提高诊疗水平、降低诊疗费用、提高广大群众享受医疗保健服务满意度为目的，而实现的全新的医疗服务。方法：依托县内二级医院，基于健康信息平台，实现数据共享和传输，逐步开展远程医疗建设。结论：通过开展基于健康信息平台的远程医疗系统建设，不仅优化了医疗流程，提升医务人员诊疗水平和服务质量，提高了患者就诊满意度，同时也使得管理的决策和目标更加科学化。

关键词：健康信息平台；远程医疗系统；远程会诊

中图分类号：TP393 文献标识码：A 文章编号：1009-3044（2017）07-0252-02

远程医疗系统（Telemedicine）采用现代通信技术、现代电子技术和计算机技术手段，实现各种医学信息的远程采集、传输、处理、存储和查询、统计，完成对远程对象的监测、监护、诊断、教育、信息传递和管理等。一般认为，美国于1988的首先提出远程医疗，20世纪80年代末，我国开始远程医疗的探索。我国的新医改也对远程医疗有明确要求，二、三级医院需向基层医疗卫生机构提供远程服务，不断提升远程医疗服务能力，利用信息化手段不断促进医疗资源纵向流动，进一步提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。笔者认为，远程医疗就是通过计算机技术、多媒体技术结合通信技术，与医疗及其相关技术相结合，以提高诊疗水平、降低诊疗费用、提升广大人民群众享受医疗保健服务满意度为目的的医疗服务。

各级卫生行政部门均对远程医疗系统的建立提出明确的要求及具体的建设标准和实施方法。为此，本人根据我县基层实际，结合医疗机构实际需求，带领团队成员，基于健康信息平台开展远程医疗系统的部署和实施工作，现报告如下。

1概况

我县县域面积1676平方公里，户籍人口113.7万，二级医疗机构3所，乡镇卫生院32所，村卫生室360余。区域覆盖面积较大，覆盖人口较多，各乡镇卫生室、村卫生室人员、设备、技术水平发展较不平衡，差距较大。

2远程医疗开展意义

结合我县实际情况，笔者认为通过综合性医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗服务，无论是对患者、医务人员还是对医疗行业都有着长期、深远的影响。

2.1方便患者就医。降低医疗费用

我县人多地广，医疗机构发展极不平衡，一些乡镇医院医疗条件比较差，卫生资源较薄弱，一些隐性的危重、疑难患者往往会耽误病情，得不到及时的治疗。而上级医院高昂的医疗费用，以及所需的陪护、交通、住宿、餐饮等所需的人、财、物费用大大地增加了患者额外的医疗成本。远程医疗系统的建立，则完全打破了时空的限制。患者在当地基层医院就诊，通过远程医疗系统就可以及时得到上级医院专家的诊治，不仅减少诊疗时间、减轻了医疗费用负担，还给患者带来了高效、优质的诊疗体验。

2.2提高医務人员水平。提升患者满意度

一直以来，我县部分基层医院由于医疗条件相对较差，同时存在患者较少、福利待遇较低等，难以引进和留住业务水平较高的医务人员，从而造成在基层医院工作的医务人员的水平相对低下。通过建立和完善远程医疗系统，给基层医院的医技人员提供了与上级医院专家交流学习的通道。当基层医院遇到疑难病例难以确诊时，医务人员可以通过远程医疗系统，与上级医院的相关专家进行面对面的讨论和咨询。同时，上级医院专家还可以通过远程医疗系统对基层医务人员开展医学远程教育。现代医学知识技术发展和更新较快，新的诊疗技术和方法层出不穷，而基层医院医务人员难以及时获取新的医学技术和知识信息。通过远程医疗系统建立，不仅让基层医技人员在当地基层医院就可以和上级医院的相关专家进病例讨论，而且可以学习到新的的医学诊疗技术，也在一定程度上减少了基层医技人员学习和培训的时间和费用。

3技术方案

3.1系统组成

我县的远程医疗系统主要利用现有的人口健康信息平台对数据进行集中处理，基于平台数据共享和传输，逐步开展远程PACS（Picture Archiving and Communication Systems，影像归档和通信系统）会诊、远程心电会诊、远程继续医学教育、远程疑难病例会诊等建设。

3.2系统构架

远程医疗系统的建立，应严格遵循可靠性、安全性、易用性、先进性等原则，同时要兼顾业务需求流程。我县的远程医疗系统建设采用的是分步实施的方式，主要是在远程PACS会诊、远程心电会诊、远程继续医学教育等系统建设的基础上，进一步建立远程疑难例会诊，不断完善远程医疗系统功能。

1）远程医疗中心端依托我县唯一所二级甲等综合性医院一涟水县人民医院，开展远程PACS会诊、远程心电会诊、远程继续医学教育等远程医疗服务。各业务应用子系统的均采用B/S+C/S构架的模式，直接与人口健康信息平台进行数据交换，业务数据集中存储，中心端可随时调阅各基层终端产生的数据，便于监管和进行会诊等业务操作，同时对基层医疗机构进行业务指导。

2）远程医疗基层端各基层医疗机构设立远程医疗室，由专人负责远程医疗信息系统软硬件设备和网络的运行、维护，开展远程医疗的日常业务工作，保障远程医疗系统正常运行。

3.3系统流程

所有远程医疗系统的业务流程如下：远程医疗中心端（涟水县人民医院）制定专家排班表（或远程继续教育计划表）一县卫计委业务部门审核一通过信息系统发布一基层医疗机构通过信息系统申请—远程医疗中心端进行审核—进行会诊（或远程教学）一出具会诊报告（或发布教学资料）—业务流程结束。

4数据中心

为保障数据安全，结合基层医疗机构信息化水平不高的实际情况，我县远程医疗系统数据采用大集中部署的方式。所有业务系统在业务过程中产生的数据，除医疗机构根据需要须在本地保存部分外，所有数据均上传到健康信息平台，存储于县卫计委数据中心机房。数据中心机房存储采用IBM V3700，双32G高速缓存，使用双存储数据镜像功能，采用同步复制模式镜像数据；数据库服务器使用两台4U服务器，采用Rose HA软件，基于Windows 2008 R2企业版操作系统，实现双机热备功能；多台应用服务器运行于虚拟服务器平台。

5通信网络规划

远程医疗系统中的远程会诊业务必须依靠快速、稳定的网络宽带来保证图片、影像、视频等大容量数据的高质量传输12]。稳定可靠的数据中心、会诊中心和各基层终端的通信网络，既是开展远程医疗系统建设的前提，也是业务正常运行的保障。在远程医疗系统建设早期，我们就将网络规划作为远程医疗系统建设重要组成部分。目前使用的远程医疗系统网络与各医院HIS系统和健康信息平台光纤网络相对独立，数据中心和会诊中心带宽为1G，其他医疗机构接入带宽为100M。直接与市级医院进行远程PACS會诊的部分乡镇卫生院，也通过市平台数据专线直接连接，经县卫计委数据中心网络，进行数据共享和传输。远程医疗系统在业务开展过程中，需要调用健康信息平台数据的，在中心端通过与两个网络同时相联的服务器进行调取。所有业务均在数据专线内网中运行，不与互联网相联，同时部署的防火墙和IPS等网络安全设备。远程医疗网络主要包含核心层、汇聚层和接入层三个层次。根据数据业务流量、并发连接和河络带宽的实际需求，各网络层次规划策略如下：

5.1核心层

核心层的作用是为各核心节点之间提供中继电路，实现骨干网络之间的优化传输，同时还可以对可能涉及的各种业务进行相应的调度处理。核心层调度能力非常显著，还可以实现差异性业务的传送。在远程医疗网络组建过程前期，必须同时考虑网络规模和容量，同时兼顾业务系统的安全性和进度状况。根据实际需要，本次采用较大容量的PTN设备，并由此形成核心网络调度环，从而实现业务的落地。

5.2汇聚层

汇聚层是在保证特定区域内，相应业务完成接入层所有数据的汇聚，从而发挥汇聚作用。汇聚层主要特点是汇聚能力十分突出，而且它也可以满足多种业务的传送能力要求，这一点与核心有相似的功能。汇聚层具有接入环数量较多、汇聚环较少的特性，决定了汇聚层可以采用中等容量大小的FIT设备，并和OTN及相关设备的进行融合。在实现数据汇聚后，PTT技术中相关业务顺利展开，并依据实际情况进行合理调整。

5.3接入层

接入层的作用具有明显的灵活性、快速性，在网络中直接面向实际用户连接或访问，而且业务接入应用功能十分丰富。在远程医疗网络的建设过程中，为了实现稳定网络监控和远程医疗业务安全保护功能，在物理链路上实现各个层次上的闭合成环。接入层对带宽的要求相对较为宽松，但它在具体的位置部署上相对比较灵活。在实际组环的过程中，我们主要采用了接口丰富，但容量和体积相对较小的PTN设备，这样可以充分发挥其灵活性特征。

6数据交换标准

因接人的医疗机构医院信息管理系统、PACS等信息系统并不完全相同，这就要求我们必须依据一定的标准规范来对数据格式和传输方式进行统一管理和规定。

6.1数据文件格式

根据我地区远程医疗各系统业务和功能的实际情况，经与各医院信息管理系统的厂商沟通，我们统一规定可用于传输和共享的数据文件格式主要包括DICOM格式、XML格式和HL7标准格式。

1）优先推荐采用DICOM3.O标准对医学图片进行传输或转换后传输。DICOM标准作为医学数字影像国际标准，是目前唯一为广大医疗影像软硬件厂家严格遵循的医学影像图像存储和传输的标准和规范。

2）按照XML规范格式对文本文件进行传输或转换后传输。XML即可扩展标记语言（Extensible Markup Language），是互联网联合组织W3C（World Wide Web Con-sortium）在1998年发布的一种数据传输和交换的国际标准语言，是一门新兴的应用标记语言。XML凭借其优良的扩展性和自描述性、形式与内容分离和遵循严格的语法要求以及对多语种的支持等特点，给跨平台、跨地域异构应用间的协同工作，基于语义的智能数据搜索等重要领域带来了重大突破。

3）符合HL7（Health Level Seven）标准规范的其他格式文件。

4）数据虽不是上述三种格式，应按上述三种标准规范进行数据格式转换后传输。

6.2数据采集和传输标准

在远程会诊中所需的相关信息和病历文书由发起方进行采集传输，数据采集和传输方式必须按照行业要求，结合医院信息管理实际开展远程医疗业务。（1）业务系统符合国家卫计委《电子病历基本数据集（WS445-2014版）》标准的，可直接从系统中提取，并以XML形式导入远程医疗系统；（2）业务系统符合健康信息平台数据源和数据集标准的，通过健康信息平台接口直接上传；（3）其他业务系统数据，不符合上述要求的，应按上述两种标准之一进行转换后，再进行上传。

7小结

在我国，80%的人口分布在县级以下医疗卫生资源匮乏的地区，而80%的医疗卫生资源却集中在大、中型城市Ⅲ。通过远程医疗系统的建设，不仅优化了医疗流程，提高医务人员的诊疗水平和服务质量，而且通过对医疗数据进行深入分析与利用，使得管理决策和目标更加科学化。同时，将二级医院的优质医疗资源向基层医疗机构延伸，使基层居民，不出乡镇，就可以享受到县级医院的诊疗水平，进一步节约了诊疗费用，提升了广大群众就医的满意度。因此，基于健康信息平台的远程医疗系统建设，方便了患者诊治，节省了医疗资源和诊疗费用，在一定程度上缓解了看病难和看病贵的问题，具有较大的经济效益和社会效益，应该被广泛地应用和推广。