病理科危急值及其临床应用

刘月平，邓会岩，江锦平

·病理质控·

病理科危急值及其临床应用

刘月平1，邓会岩1，江锦平2

危急诊断；危急值；诊断病理

临床病理诊断危急值是近几年来逐渐受病理科关注的问题，但是对其必要性和有效性的认识仍然不足。目前对如何设定危急值项目和范围，尚未形成统一的意见和标准，给各医院/机构病理工作者的临床病理诊断工作带来困难，对医疗安全也产生重要影响。因此，本文对危急值及必要性进行阐述，探讨其临床意义以及改进方案，以便更好地为患者提供安全、及时的诊疗服务。

1 危急值的概念

危急值概念首先由美国学者Lundberg于1972年作为病理生理学功能紊乱提出，强调该状况下，如果不立刻进行治疗将危及生命[1]。现阶段该理论和制度已被多数国家采用，危急值的设定是从保护患者安全的角度出发，强调某些诊断提示患者存在生命危险或处于危急状态。大多数病理报告涉及不到真正意义上的危急值，但在病理诊断的某些情况还是存在的，设立危急值是进行临床实验室认可的重要条件之一，也是《医疗事故处理条例》举证中的重要组分。目前，各医院制定的危急值内容有所不同，尚未得到统一。

危急值的研究最初主要在医学检验方面，其主要内容：(1)危及生命且极度异常的检查结果；(2)同疾病的治疗和转归有紧密联系的检查结果；(3)提示有重大传染病的检查结果等[2]。危急值报告的重要作用在于一旦出现后必须及时通知临床医师[3-8]，临床医师需在第一时间得到异常较大的检查信息，以便迅速采取有效的干预措施或治疗，挽救患者的生命，保证其生命安全，否则可能出现严重后果，失去最佳治疗时机，甚至危及生命[9]。现在危急值在病理、超声、医学影像、心电图等科室已均有涉及。美国临床病理学会(ASCP)的实践评估委员会提出危急值应用参数指南，包括从实验室调查总结的临床病理通用危急值列表。我国也已将危急值报告制度列入医疗安全目标，虽然未有明确的指南，但要求所有医疗机构均应具备完善的程序，并根据本单位实际情况制定适用的危急值项目列表并进行严格监管。

病理科危急值报告制度是一种新的制度，产生时间虽然不长，但它是一项重要的临床工作，在提高医疗质量和保证医疗安全方面有着非常实用的意义。

2 病理科应该设立的危急值及其必要性

病理科危急值国内外尚无明确的标准指南，针对病理科是否设立危急值，许多专家学者意见不一，国际通用的临床病理危急值指南也只能用作模板，各医院/机构要结合具体情况来判定，并按照规范流程来制定和执行。

美国病理学家学院(CAP)实验室危急值列表要求如某些结果确定在“警报”、“临界”范围内时，是否有立即通知临床医师或护理人员的程序？并且要求有重大未考虑到的手术病理学发现时，是否有关于及时沟通的文件和政策？该项目列表还包括临床未考虑到的病理诊断，如疝囊、椎间盘、常规扁桃体切除术标本中发现恶性肿瘤；临床诊断子宫内孕时缺乏绒毛(潜在的异位妊娠)；通过HE切片和(或)特殊染色发现分枝杆菌、真菌或其他重要传染性病原体等(表1)[10]。出现这些情况，病理科应与临床医师联系进一步确诊。此外，还应有记录沟通日期、时间和内容的相应文件(可包含在病理报告或实验室文件中)。

表1 美国病理学家学院(CAP)危急值列表

△由多种原因引起的仅累及皮肤的血管炎症病变，病理表现为中性粒细胞浸润和核碎裂；*如纵隔的原发或转移性肿瘤、支气管肺癌及其淋巴结转移压迫上腔静脉，引起上腔静脉完全或不完全阻塞，静脉回流受阻，出现引流区静脉扩张，局部水肿等症状和体征，需要紧急处理；#由甲状腺肿瘤切除导致的声带麻痹、肠肿瘤切除导致的肠麻痹等随着临床需求的增加，病理危急值制度和内容在不断的补充和完善，以达到其项目的客观合理性，充分体现危急值报告制度的实用性。病理科危急值报告制度在日常诊断中发挥重要作用。然而，病理科的危急值较为特殊，虽然一般不会危及生命，但它的危急结果如不及时处理(即潜在风险未消除)，仍可增加疾病的危险性，严重影响治愈时间和预后。因此，病理科危急值报告制度有其必要性，应引起足够重视。

3 设立病理科危急值制度的实践与体会

我院病理科近几年来一直实行危急值报告制度，其发生率约为0.25%，均在第一时间报告给临床医师，并采取积极的处理措施，使患者得到及时救治，临床症状得到明显改善，提升医疗服务满意度，避免医疗风险及医患纠纷的发生。

病理科设定的危急值项目是根据国内外相关资料及结合医院工作的具体情况制定的：(1)病理结果是临床医师未考虑到的恶性病变或特殊病变；(2)恶性肿瘤出现切缘阳性；(3)冷冻后石蜡诊断与术中冷冻诊断出现原则性不一致，可能影响临床治疗策略；(4)送检标本与送检单明显不符；(5)临床诊断子宫内孕时缺乏绒毛(潜在的异位妊娠)；(6)子宫内膜诊刮术或肠镜息肉切除术中查见脂肪细胞；(7)标本丢失；(8)由于固定液太少导致组织变干；(9)组织处理不良导致制片不成功(表2)。从我科结果来看，病理科危急值项目主要为临床医师未考虑到的恶性病变，如咬检病理或冷冻病理诊断为恶性肿瘤，而非临床医师初步考虑的良性病变，需及时跟临床医师联系，以尽快采取必要的治疗措施，并提示临床医师一定要加强此类疾病的诊治意识。其次为恶性肿瘤出现切缘阳性和送检标本与送检单明显不符，前者主要出现于胃肠道肿瘤切除术中的上下断端和肺肿瘤切除术中的支气管断端，此类患者在术后易出现复发，后者在各类标本中均可见，多在病理科标本接收环节中不予接收，需送检医师认真核对无误后方可接收。此外，我科室虽然将标本缺失设为危急值项目，但在实际工作中，我科室从未出现此类危急值项目，原因是对于这种没有组织或组织过小的标本，病理科标本接收员不予接收。将“子宫内膜诊刮术或肠镜息肉切除术中查见脂肪细胞”或“切缘阳性”设立为危急值，国内病理专家观点不一。部分专家认为此两项不会危急患者生命，不是真正意义上的危急值，甚至认为病理科不存在真正的危急值，所在医院也直接取消病理科的危急值制度。但我们认为病理科危急值还是存在的。尽管活检导致穿孔时患者若有明显症状临床医师会立即处理，病理诊断结果只起到进一步证实穿孔的作用，但是对于无明显症状的或慢性的穿孔，病理危急值报告制度则非常有必要，提醒临床医师尽快采取补救措施。对于切缘阳性的病例，虽然患者不会立即发生生命危险，但是切缘阳性的患者短期内复发风险非常高，预后差，从长远角度来看会危急患者的生命安全，有待进一步规范。

此外，还应做好临床沟通工作，多听取临床医师的建议，设定的危急值项目也应征得临床同意，充分发挥病理诊断的价值，避免人力资源浪费和给临床带来不必要的麻烦。在执行以上各危急值项目的过程中，主要发现在标准掌握、记录规范、报告及时性、沟通方式、分析总结以及临床执行情况等环节中均存在不足，这些均需加强管理和持续改进。

表2 我院病理科2016年危急值项目及构成比

这些危急值项目恰当与否，以及分子病理是否也该建立诸如此类的危急值项目，还需病理医师在临床实际工作中不断探索、完善，制定行业统一的标准，出台全国性的指导性规范。

4 如何进一步改进病理科危急值报告制度

科学的危急值报告制度是确保患者生命安全的关键。危急值报告作为病理科工作中一项新的工作制度，在国内外尚处于起步阶段[11]，国内对病理危急值的制定未见相关报道，我们不但要认识其重要性和必要性，还要认真执行规范化的报告程序，科学制定病理科危急值。病理科危急值的内容和把握尤其重要[12]，当发现危急值时，要从工作的源头重新核对，请示上级医师确认，避免假危急值给患者带来伤害和医疗纠纷的发生。假危急值在病理诊断中是客观存在的，大多与标本的固定、脱水、制片、染色等病理技术有关，也与仪器故障、医师责任心、医师理论水平和实践诊断水平有关，这就要求实验的每一个步骤均要严格操作，仔细到位，才能识别出真、假危急值。同时，当出现危急值时，病理科和临床均需采取一系列措施和记录，临床医师要及时处理，否则将失去报告的意义。另外，病理科医师也要按流程做相应的记录，危急值的流程处理无统一模式，因医院而异，我院采取的主要办法是电话告知临床医务人员的同时发放病理报告单。有时在术中冷冻切片诊断中，由于病变和部位的特殊性，出现可疑危急值报告，即可疑恶性病变，要以最快速度发出常规石蜡切片报告，如果不是危急范围，及时解除可疑危急状态，减少临床医师等待报告时间，消除患者的忧虑情绪。

病理科危急值报告制度在医疗工作中发挥着越来越重要的作用，其项目和标准还应在逐渐积累经验的基础上，定期进行完善和修订，实行深入、精细化管理，既满足临床需要、保障患者安全，同时兼顾病理科等危急值上报科室的工作效率。

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时间：2017-3-16 14:23

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170316.1423.028.html

河北医科大学第四医院1病理科、2门诊部，石家庄 050011

刘月平，女，博士，教授，主任医师。E-mail：annama@163.com

R 446

B

1001-7399(2017)03-0338-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.03.028

接受日期：2017-02-27