益气和血、豁痰开窍法治疗脑外伤持续性植物状态的疗效观察*

徐顺娟王 霞汪建飞谢劲松指导奚肇庆

（1.江苏省中医院，江苏 南京 210029；2.南京紫金医院，江苏 南京 210007；3.南京中医药大学，江苏 南京 210029）

益气和血、豁痰开窍法治疗脑外伤持续性植物状态的疗效观察*

徐顺娟1王 霞2△汪建飞3谢劲松3指导奚肇庆1

（1.江苏省中医院，江苏 南京 210029；2.南京紫金医院，江苏 南京 210007；3.南京中医药大学，江苏 南京 210029）

目的 观察益气和血、豁痰开窍法治疗脑外伤持续性植物状态（PVS）的临床疗效。方法 将120例患者随机分为中药治疗组和常规治疗组。两组均采用高压氧、药物促醒、神经刺激等治疗，中药治疗组加服中药汤剂，疗程为4周。比较两组治疗前后PVS评分，检测两组治疗前后丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）浓度，评价临床疗效及是否脱离植物状态。结果 中药治疗组治疗后PVS评分优于常规治疗组（P＜0.05），中药治疗组治疗前后MDA、SOD差异有统计学意义（P＜0.01或P＜0.05），治疗后组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 益气和血、豁痰开窍法治疗脑外伤PVS具有较好的临床疗效，可能通过减少患者氧自由基生成、减轻脑细胞损害的途径发挥作用。

益气和血 豁痰开窍 脑外伤 持续性植物状态

持续性植物状态（PVS）是一种临床特殊的意识障碍，主要表现为对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠-觉醒周期，下丘脑和脑干功能基本保存［1］。PVS患者完全丧失生活自理能力，治疗周期长，给患者家庭和社会带来了巨大的经济负担。目前认为脱离PVS的机会，外伤患者大于非外伤患者，受伤时间越短预后越好［2-4］，因此针对脑外伤导致的PVS的诊治具有积极的临床意义。

奚肇庆教授及其团队通过对南京紫金医院PVS患者中医证候学分析，发现“气虚血瘀、痰蒙神窍”为最常见的证型，据此提出的益气和血、豁痰开窍法治疗PVS取得了一定的临床疗效［5］。临床流行病学的研究结果显示颅脑外伤（75.49%）是PVS的主要发病因素［6］。因此，笔者采用中药复方 “益神启窍方”治疗脑外伤PVS，评价其临床疗效，并检测血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD），评价“益神启窍方”在减轻脑外伤PVS患者氧化应激损伤方面是否具有保护作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：西医诊断标准符合《中华医学会高压氧医学分会脑复苏专业组》于2011年讨论制定的标准［7］（2011年，南京）；中医诊断标准符合《中药新药临床研究指南原则（试行）》［8］、普通高等教育中医药类规划教材《中医诊断学》［9］痰蒙心神、瘀阻脑络证诊断标准；年龄＜60岁；直系亲属或监护人理解并签署知情同意书者。排除标准：昏迷、脑死亡、闭锁综合征、痴呆、木僵状态、无动性缄默、意识水平下降者；循环、呼吸功能衰竭者；严重肝肾损害者者；PVS病程＞13个月以上者。

1.2 临床资料 选取南京紫金医院2013年12月至2016年7月收住入院的脑外伤PVS患者共120例为观察对象。其中男性82例，女性38例；平均年龄（39.7±9.38）岁；平均PVS持续时间（34.2±3.67）d；符合PVS诊断标准。按患者入院的顺序排列，将病例分为两组，以单数组为常规治疗组，双数组为中药治疗组，各60例。其中常规治疗组男性42例，女性18例；平均年龄（38.9±8.45）岁。中药治疗组男性43例，女性17例；平均年龄（40.10±9.53）岁。两组性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 中医药治疗组治疗方案如下。1）药物治疗。多巴丝肼（美多芭，上海罗氏制药公司）每次1片，每日3次鼻饲。胞磷胆碱（欣可莱，四川梓橦宫药业有限公司）每次0.2 g，每日3次鼻饲。单唾液酸四己糖伸进节苷脂钠注射液 （申捷，齐鲁制药有限公司）：200 mg加入0.9%氯化钠注射液250 mL静滴，每日1次。醒脑静注射液（无锡济民可信山禾股份有限公司）20 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL静滴，每日1次。所有药物以4周为1个疗程。 2）针刺电针。取穴人中、百会、印堂、涌泉、内关、血海、三阴交、足三里以益气扶正、醒神开窍，常规针刺加电针疗法，采用断续波，输出强度以肌肉明显跳动为宜，持续刺激30 min，每日1次，每周6次，治疗4周。3）神经肌肉电刺激。采用周围神经刺激法，取正中神经，将电极置于腕关节掌面腕横纹上2 cm正中神经点，给予断续脉冲波（脉宽20 ms，频率70 Hz，电流强度18 mA）刺激正中神经，刺激强度以拇指轻微抽动为宜。隔日1次，每次20 min，每周3次。4）推拿。以头面部腧穴和十宣、合谷、内关和督脉为主，手法刺激强度大以醒脑开窍；选用背俞穴、华佗夹脊穴和督脉穴位，手法轻柔缓和以益气活血；四肢腰背肌肉采用 法、揉法，四肢关节做轻柔缓和的屈伸法、拔伸法、摇法等被动运动。每日1次，每次30 min，每周6次，治疗4周。5）高压氧治疗。采用多人舱，纯氧加压，治疗压力为2个大气压，每日1次，每次60 min，每周6次。6）中药。给予益神启窍方，药物为黄芪30 g，当归10 g，石菖蒲10 g，桃仁10 g，白芷10 g，人工麝香0.05 g。气虚明显者，加生晒参10 g或西洋参4 g；瘀血明显者加紫丹参15 g，赤芍10 g，川芎10 g；合并痰浊者加胆南星10 g，地龙10 g。所有中药均有南京紫金医院中心药房统一调配，前五味中药加入自动中药煎药机中加工，每日1剂，每剂1袋，每袋200 mL，分2次鼻饲，人工麝香0.05 g分2次加入汤剂中冲服。7）其他。辅助视、听、味、嗅觉等感官及环境刺激。维持呼吸、循环功能稳定，保证脑灌注和氧合良好；肠内营养支持以防止营养不良、肠道菌群移位；体位康复，斜坡卧位，每日床旁坐起；加强气道管理；血栓和褥疮的预防和管理。常规治疗组药物治疗、高压氧、神经电刺激、针刺推拿、肢体康复疗法同中药治疗组。两组疗程均为4周。

1.4 观察指标 1）根据PVS评分判断是否脱离植物状态。Ⅰ：0～1数值行内为植物状态；2分数值行内任何一项，即微小意识状态（MCS），为初步脱离植物状态；3～4分数值行内任何一项脱离MCS。2）检测血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）。检测仪器为南京菲勒仪器有限公司分光光度仪，试剂盒购自南京建成生物工程研究所，所有样本均在南京中医药大学温病研究所实验室完成检测，所有操作过程均按照说明书进行。

1.5 疗效标准 无效：PVS评分＜3分。好转：PVS评分提高≥3分且＜5分。显效：PVS评分提高≥5分且＜6分。MCS：评分提高≥6分。

1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件处理。P＜0.05为有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组治疗前后PVS评分比较 见表1。两组PVS评分治疗后均较治疗前提高 （P＜0.05或P＜0.01）；中药治疗组升高幅度大于常规治疗组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后PVS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后PVS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

组别 n 治疗前 治疗后中药治疗组 60 3.7±1.65 9.8±2.23**△常规治疗组 60 3.3±0.37 6.7±1.28*

2.2 两组是否脱离植物状态比较 见表2。结果示两组总脱离率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组是否脱离植物状态比较（n）

2.3 两组临床疗效比较 见表3。结果示两组总有效率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

2.4 两组治疗前后MDA与SOD水平比较 见表4。常规治疗组治疗前后的MDA比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后SOD比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。中药治疗组治疗前后的MDA、SOD比较，差异均有统计学意义 （P＜0.01或P＜0.05）。治疗后MDA、SOD水平组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4 两组治疗前后MDA与SOD水平比较（±s）

表4 两组治疗前后MDA与SOD水平比较（±s）

组别 时间 MDA（U/mL） SOD（U/L）中药治疗组 治疗前 32.30±5.27 11.80±3.13（n＝60） 治疗后 22.30±2.81**17.50±3.28*常规治疗组 治疗前 30.40±4.54 11.70±2.54（n＝60） 治疗后 25.50±3.45*14.60±2.92

3 讨 论

颅脑外伤导致PVS的主要病理机制为弥漫性轴索损伤（DAI），在物理性撕裂作用或机械性剪应力作用下，轴索在受伤瞬间或伤后短时间内发生断裂［10］。同时，外力导致非中断性轴索损伤，轴索在受伤当时并不出现断裂，局部缺氧缺血、炎症因子大量释放、轴索细胞内Ca2+内流、轴索变性，局部缺氧和水肿最终导致轴索断裂。轴索的损伤引起“轴突反应”，轻者胞体短暂退变后很快进入修复，重者可引起细胞死亡［11］。后期出现继发性轴索断裂，轴索皮层与脑的各部分的联系中断，来自周围神经的冲动无法传导到皮层，导致患者出现PVS［12］。

王君宇等通过建立大鼠弥漫性脑外伤模型并分析其氧化应激状态，指出自由基的生成在脑外伤的早期就可以发生［13］。周君富等研究发现MDA、SOD与颅脑损伤后缺血缺氧、兴奋性氨基酸毒性、自由基损伤具有密切联系，对毛细血管具有直接毒性作用，导致脑内代谢和神经功能紊乱［14］。高峰等认为脑损伤后的缺血再灌注损伤是导致创伤后继发性脑损伤的关键，产生的大量氧自由基的严重程度直接影响患者的神经功能恢复及预后［15］。

因此，目前脑外伤PVS的治疗主要有脑保护剂的使用、高压氧疗法、神经刺激等，通过改善脑灌注，减轻氧化应激和炎症反应，减轻脑水肿，促进神经细胞修复和再生，激活上行网状系统等机制来改善患者意识状态。

中医中药一直是PVS治疗的主要手段，具有多方位多靶点治疗作用。奚肇庆教授认为“脑为元神之府”，跌仆、坠堕等任何外力均可损伤颅脑，颅脑受到撞击、挤压、牵拉，造成血络破损，瘀血痹阻，气血失调，神明失养而见神志不清。总的病理关键在虚、瘀、痰三端［5］。在脑损伤的早期，瘀血阻络，局部气机不畅，气血失调而出现昏迷；随之患者丧失生活自理能力，长期卧床，久卧伤气，脾主肌肉四肢，四肢躯体无自主运动，胃肠蠕动功能减退，脾胃为气血生化之源，患者很快出现自汗、肌肉萎缩等各种气虚表现。《医学入门》曰“神者，气血所化生之奉也”。气血不足，神明失于濡养而见神志不清；脾喜燥，失于运化而见痰湿内生，上蒙清窍而加重神志不清。总之，清气不升，浊气不降，整体气机运行失调而见神机废用；颅脑局部瘀血阻滞，血瘀气滞，局部气血失调而见神志不清。因此，根据气虚血瘀、痰蒙清窍的病机，提出益气和血、豁痰开窍法，拟定“益神启窍方”治疗PVS，组方为黄芪、当归、石菖蒲、桃仁、白芷、人工麝香。中医学认为“巅顶之处，唯风可到”，脑居高位，非风药不达，选用风药以引经为本方的特征；其次，全方顺应人体气机，清气升而浊气降，气机调达归位而神明自清；第三，小剂轻灵，养血活血而无血瘀之忧，气血双补而无滋腻之弊，醒神开窍亦有生化之源，丝丝入扣，体现了奚肇庆教授“轻剂起重症、四两拨千斤”的用药风格。方中“当归补血汤”为君，重用黄芪，补中益气，能升提清气于头目，现代药理研究认为黄芪能改善脑供血、抗氧化、增强记忆［16］。当归补血活血，现代药理研究证实当归有改善脑血循环、抗血小板聚集及抗血栓作用［17］。现代药理研究证明当归补血汤有耐缺氧作用［18］。麝香为臣，气味芳烈，性喜走窜，力能通关启闭，为开窍醒神之要药。且善活血散结，与桃仁合用能增强活血之力。现代药理研究麝香具有耐缺氧及脑损伤的保护作用，对于中枢神经系统表现为小剂量兴奋，大剂量抑制的兴奋与抑制双重作用［19］，本方选用0.05 g，取其兴奋中枢神经之目的。桃仁活血祛瘀力强，有推陈出新之功，现代药理研究认为桃仁能增加脑血流量，降低脑血管阻力，还有抗凝和抗血栓形成作用［20］。石菖蒲清香芳冽，入心透脑，能祛秽开窍醒神，石菖蒲醇提液有兴奋脊髓、中脑和大脑的作用，水提液主要是兴奋中脑和大脑［21］，增强记忆和对脑组织的保护作用。白芷辛温，入阳明经，善走清阳之巅，能通络开窍，兼以引经，为佐使。现代药理研究认为白芷有中枢兴奋作用，能兴奋延髓呼吸中枢、血管运动中枢［22］。综上，诸药合用以达兴奋中枢、减轻脑损伤、改善脑缺氧、增强记忆、刺激神经系统功能恢复的作用。

通过以上数据分析，益神启窍方可能通过减少脑外伤PVS患者氧自由基的产生，减轻氧化应激对神经系统的损害的途径而达到改善PVS评分、提高临床疗效的作用。益神启窍方组方合理，临床疗效好，值得在临床推广并进行深入的研究。

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Treatment of Persistent Vegetative State Suffered from Brain Trauma by Tonifying Qi，Regulating blood，Dissolving Phlegm and Regaining Consciousness

XU Shunjuan，WANG Xia，WANG Jianfei，et al.Tradition-al Chinese Medicine Hospital of Jiangsu Province，Jiangsu，Nanjing 210029，China.

Objective：To observe the treatment of persistent vegetative state caused by brain trauma with tonifying Qi，regulating blood，dissolving phlegm and regaining consciousness.Methods：PVS patients were divided into Chinese medicine treatment group and routine treatment group which received hyperbaric oxygenation，resuscitating medicine，nerve stimulation.Chinese medicine treatment group received oral herbal medicine on the basis of the routine treatment group.After 4 weeks course，PVS scores，curative-effect and the quantity out of PVS between two groups would be compared.All patients would have serum test of malonaldehyde（MDA）and superoxide dismutase（SOD）.Results：PVS scores of traditional Chinese medicine treatment group were higher than the conventional treatment group（P＜0.05）.Traditional Chinese medicine treatment group had better clinical curative effect.The improvement on MDA（P＜0.01）and SOD（P＜0.05）of the traditional Chinese medicine treatment group after the treatment was statistically significant.There was no statistical significance between the two groups in terms of MDA and SOD（P＞0.05）.Conclusion：Tonifying qi，regulating blood，dissolving phlegm and regaining consciousness is an effective treatment of PVS caused by brain trauma，by reducing oxygen free radicals releasing and minimizing damage of cerebral cells.

Tonifying qi and regulating blood；Dissolving phlegm and regaining consciousness；Brain trauma；Persistent vegetative state

R651.1

B

1004-745X（2017）04-0717-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.049

2016-11-08）

江苏省中医药局科技项目（LZ13047）

△通信作者（电子邮箱：732267931@qq.com）