参附注射液联合瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察

刘庆东 耿继飞

（山东省泰安市中医医院，山东 泰安 271000）

参附注射液联合瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死的疗效观察

刘庆东 耿继飞△

（山东省泰安市中医医院，山东 泰安 271000）

目的 观察参附注射液联合瑞替普酶溶栓治疗急性心肌梗死临床疗效。方法 将患者87例按随机数字表法分为观察组45例和对照组42例，观察组给予瑞替普酶溶栓时即给予参附注射液入液静脉滴注加常规西药治疗，对照组给予瑞替普酶溶栓加常规西药治疗，疗程14 d，检测两组患者治疗前后血清超敏C反应蛋白（hs-CRP），检测两组患者入院时，治疗后24 h和72 h血清肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ），比较两组临床疗效以及血清生化指标。结果治疗24 h及72 h后观察组cTnⅠ水平均较对照组低（P＜0.05）。治疗2周后两组患者临床症状均较前好转，观察组总有效率为93.33%，显著高于对照组的76.19%（P＜0.05），观察组hs-CRP、血管内皮素（ET）及基质金属蛋白酶 （MMP）的水平较治疗前和对照组均显著下降（P＜0.05）。结论 参附注射液联合瑞替普酶溶栓治疗急性ST段抬高型心肌梗死疗效肯定。

急性ST段抬高型心肌梗死 瑞替普酶 参附注射液 溶栓

急性ST段抬高型心肌梗死主要是由于冠状动脉病变，急剧的冠脉血供中断或减少，导致心肌的持久性严重缺血，最终出现心肌坏死，其发病率、致残率和死亡率均较高，是严重威胁人类生命健康的杀手之一［1］。早期血管再通是治疗心肌梗死的有效措施，可大幅度降低患者的死亡率，静脉溶栓治疗较冠脉介入治疗可尽早实施，甚至心梗确诊后可于急救车上进行，以尽早开通血管，保护和维持心脏功能，改善心肌血液供应，挽救濒死心肌，缩小心肌梗死的范围，并及时处理并发症防止猝死［2］，但是缺血心肌重新恢复血供后可出现缺血再灌注的损伤。诸多报道证实参附注射液可减少急性ST段抬高性心肌梗死的缺血再灌注损伤［3］。近年来，本院采用参附注射液联合瑞替普酶溶栓治疗急性ST段心肌梗死取得了一定效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 符合中华医学会心血管病学分会《急性心肌梗死诊断和治疗指南》（2015年）诊断标准：持续性胸痛≥30 min，且含服硝酸甘油症状不能缓解，相邻两个甚或多导联ST段抬高，在肢体导联＞0.1 mV、胸导＞0.2 mV；发病≤6 h，若患者来院时已经发病后6～12 h，心电图ST段仍抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可进行溶栓治疗；年龄≤75岁。排除溶栓禁忌证。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 临床资料 选取2014年7月至2016年7月泰安市中医医院急诊科及重症医学科收治的确诊为急性ST段抬高性心肌梗死，且家属不同意冠脉介入治疗的患者87例作为研究对象。将入选患者87例按照随机数字表法分为观察组45例与对照组42例。其中观察组中男性26例，女性19例；年龄48～74岁，平均（63.60±5.30）岁；梗死部位前间壁7例，前壁15例，前壁+下壁6例，下壁+后壁7例，右室+下壁3例，下壁7例；发病到溶栓开始时间为2.5～11 h，平均（6.70± 0.60）h。对照组中男性24例，女性18例；年龄47～73岁，平均（64.16±5.10）岁；梗死部位前间壁6例，前壁14例，前壁+下壁6例，下壁+后壁7例，右室+下壁3例，下壁6例；发病到溶栓开始时间为2.5～10 h，平均（6.50±0.50）h。两组患者的年龄、性别、梗死部位及发病到开始溶栓的时间差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均给予瑞替普酶（瑞通利）18 mg加0.9%氯化钠注射液10 mL，缓慢静推2 min，根据患者临床症状体征及心电图变化情况，必要时30 min后再静脉推注瑞替普酶1次，共2次，溶栓后对照组予以常规治疗（吸氧、低盐低脂饮食、卧床休息，保持大便通畅，应用阿司匹林、低分子肝素、氯吡格雷、β受体阻滞剂、他汀类、ACEI等）；观察组在对照组常规治疗上加用5%葡萄糖注射液250 mL加参附注射液 （10 mL/支，雅安三九药业有限公司生产）60 mL，每日1次静脉滴注治疗14 d。

1.4 观察指标 血清肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）：微粒子酶免疫分析法 （MEIA）检测两组患者入院时及治疗后24 h和72 h血清肌钙蛋白，观察两组的临床疗效。采用酶联免疫法测定治疗前后超敏反应蛋白（hs-CRP）、血管内皮素（ET）及基质金属蛋白酶（MMP）的水平。

1.5 疗效标准 治疗14 d后评价其临床疗效。显效：临床症状消失，生活可以自理，血清酶恢复至正常，心电图稳定，仅遗留有异常Q波，并发症已被控制。有效：临床症状和并发症已基本得到控制，血清酶恢复正常，心电图基本稳定，仅遗留有异常Q波和T波的改变。无效：临床症状、心电图和并发症未改善甚或加重。1.6 统计学处理 应用SPSS17.0统计软件处理。计量数据以（±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者cTnⅠ水平比较 见表1。治疗后，两组患者cTnⅠ水平与治疗前差异均有统计学意义 （P＜0.05），组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者cTnⅠ水平比较（μg/L，±s）

表1 两组患者cTnⅠ水平比较（μg/L，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同。

24 h 72 h观察组 45 2.16±0.49 3.81±0.47*△1.33±0.16*△组别 治疗后n 入院时对照组 6.09±0.51*1.67±0.25*42 2.15±0.54.

2.2 两组治疗前后血清hs-CRP、ET、MMP-9水平比较 见表2。治疗后两组患者各项指标水平均显著降低（P＜0.05）；组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后hs-CRP、ET、MMP-9水平比较（±s）

表2 两组治疗前后hs-CRP、ET、MMP-9水平比较（±s）

组别 时间 MMP-9（ng/mL）hs-CRP（ng/L） ET（ng/L）观察组 治疗前 95.2±0.7（n＝45） 治疗后 70.9±6.5*△对照组 治疗前 93.1±8.6 42．7±6.8 51.9±0.8 19.8±2.7*△21.7±0.6*△43.2±7.1 52.6±0.9（n＝42） 治疗后 82.9±7.6*40.2±3.5*30.9±0.7*

2.3 两组临床疗效比较 见表3。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表3 两组临床疗效比较（n）

2.4 不良反应 两组患者在溶栓治疗前后血常规、尿常规、肾功及凝血均未检出异常。

3 讨 论

冠状动脉内血栓形成是急性ST段抬高型心肌梗死的主要原因。近年来经皮冠状动脉脉介入治疗（PCI）在急性ST段抬高型心肌梗死急性期再灌注治疗中的应用得到很大程度发展［4-5］。溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，仍是目前急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗的重要手段［6-7］。溶栓治疗可以在很短时间内有效恢复冠脉前向血流，溶栓梗死可使血管再通率达到60%～80%，可迅速恢复梗死冠脉血流可显著降低致残率和死亡率［8-9］，仍是挽救患者生命最有效手段之一［10］。瑞替普酶是t-PA的一个衍生物，是机体一种的抗凝血因子，可有效激活纤维蛋白酶原，从而溶解血纤维蛋白，达到溶栓治疗的效果［11-12］。此外瑞替普酶选择性高，选择激活血栓部位的纤维蛋白酶原，而不影响正常机体血液循环的纤维蛋白酶原，从而降低出的风险，安全性较高［13］，且瑞替普酶在溶栓时弹丸时给药，操作简便，再通率高。

cTnⅠ是目前临床常用于判断心肌损伤程度的较好的生化指标，并且在心肌梗死面积预测及溶栓效果评估、鉴别不稳定型心绞痛等方面也有很重要价值［14］。hs-CRP作为炎症敏感标志物，对冠状动脉的病变有很强的预示价值，与心肌梗死的发生、发展及预后有着密切的关系［15］。MMPs是一类对细胞外基质具有降解作用的蛋白酶超家族，有研究表明MMP水平的升高与纤维帽的变薄，心肌梗死的发生有密切关系［16］。ET是一种强烈的血管收缩因子，也是血管内皮损伤因子，可收缩血管平滑肌，促进细胞增殖，参与动脉粥样斑块的形成［17］。故本研究通过监测观察组和对照组治疗前后肌钙蛋白水平、炎症因子、内皮损伤因子等指标来观察临床疗效。

急性ST段抬高性心肌梗死属中医学 “胸痹心痛病”“真心痛”范畴。该病的病机为本虚标实之证，从病变脏腑论多以肾阳虚、肾气虚为要，正如《藏气法时论》云“肾脏病……虚便胸中痛”，肾阳虚衰不能温煦、鼓动五脏阳气必导致心气或心阳不足，则血脉失于温运，血运无力，留滞而为瘀，痹阻不畅发为胸痹心痛病。故在心肌梗死发作时及发作后注重补肾气可以提高临床疗效。参附汤是中国古代补气温阳的方剂。主要有人参、附子两种药物组成，两种药物中人参甘温大补元气；附子大辛大热，温壮元阳。二药相配，具有大补元气，温补阳气的作用，正如《删补名医方论》云“补后天之气，无如人参；补先天之气，无如附子，此所谓参附汤之所由立也”。参附注射液是在参附汤提取有效成分制成的注射液，其主要成份为为人参皂苷、人参多糖和乌头类生物碱。现代药理研究参附注射液具有以下作用：可以改善心肌供血，增加心肌收缩力，增加心排血量，并能显著降低氧耗，改善微循环，增加心肌组织血氧供应；抑制血小板聚集、改善患者的血液流变学、抑制红细胞聚集，加快血液流速改善组织血液供应。以上表明该药可加强缺血心肌对氧自由基；增强缺血的心肌对自由基的清除能力，而增强心肌的抗氧化损伤能力，减轻心肌缺血损伤；可扩张动静脉血管降低周围血管的阻力，改善血液黏稠度，改善微循环，提高运动耐量与时间。

综上所述，参附注射液能通过提高心肌组织的抗缺血能力。该研究表明观察组患者cTnⅠ水平均较对照组低，比较有差异具有统计学意义，两组患者的总有效率比较存在差异，观察组优于对照组，两组患者hs-CRP、ET、MMP-9水平，治疗后两组患者的指标水平降低，存在显著差异；组间比较观察组与对照组存在显著差异，观察组优于对照组。故参附注射液联合瑞替普酶溶栓可明显提高ST段抬高型心肌梗死患者的临床疗效，改善肌钙蛋白及炎性指标水平，从而改善ST段抬高型心肌梗死患者的预后。

［1］ 轩静静，高彩霞，关怀敏，等.参麦注射液治疗急性心肌梗死后心力衰竭患者的远期临床疗效［J］.中成药，2015，37（2）：465-467.

［2］ 石素萍，张辉，张彦玲.阿托伐他汀强化治疗急性冠脉综合征的研究进展［J］.牡丹江医学院学报，2013，34（1）：81-83.

［3］ 韩国杰，刘文洪，杨大为，等.丹红注射液对急性心肌梗死再灌注损伤的效果观察［J］.人民军医，2012，55（6）：514-515.

［4］ McLenachan JM，Gray HH，de Belder MA，et al．Developing primary PCI as a national reperfusion strategY for patients with ST-elevation myocardial infarction：the UK experience［J］.EuroIntervention，2012，8：99，107．

［5］ Bagai A，Dangas GD，Stone GW，et al．Reperfusion strategies inacute coronary syndromesl［J］.Circ Res，2014，114（12）：1918-1928．

［6］ Halvorsen S，Huber K．Fibrinolytic treatment of ST．elevation myocardialinfarction．Update2014［J］.Hamostaseologie，2014，34（1）：47-53．

［7］ Solhpour A，Yusuf SW．Fibrinolytic therapy in patients with ST—elevation myocardial infarction［J］.Expert Rev Cardiovasc Ther，2014，12（2）：201-215．

［8］ Munoz D，Roetting ML，Monk L，et al.Transport time and care processes for patients transfrerred with ST-segment-elevation in Carolina emergency rooms experience［J］.Circ Caediovasc Interv，2012，5（4）：555-562.

［9］ Daly M，Finlay D，Guldenring D，et al.Detection of acute coronary occlusion in patients with acute coronary syndromes presenting with isolated ST-segment depression［J］.Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2012，1（2）：128-135.

［10］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］．中华心血管病杂志，2015，43（5）：380-393．

［11］Jamialahmadi O，Fazeli A，Hashemi．Najafabadi S，et al．A novel clot lysis assay for recombinant plasminogen activator［J］.Biotechnol Lett．2015，37（3）：593-600．

［12］刘裕忠，鄢飞奔，夏子荣，等.瑞替普酶治疗急性ST段抬高性心肌梗死临床疗效观察［J］.中国医药，2013，8（3）：412.

［13］平凌云.瑞替普酶与阿替普酶在急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中的疗效比较［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2013，11（3）：359-360.

［14］张青梅，任传梅.心肌酶谱和肌钙蛋白检测回顾性分析［J］.实用医学杂志，2011，27（5）：769.

［15］Bian Z，Liu B，Moher D，et al.Consolidated standards of resporting trials（CONSORT）for traditional Chingese medicine：current situation and future development［J］.Front Med，2011，5（2）：171.

［16］陈海华，黄胜强.阿托伐他汀治疗急性心肌梗死患者的效果及对血脂水平的影响［J］.中国老年学杂志，2014，34（7）：1926-1927.

［17］Hayashidani S，Tsutsui H，Shiomi T，et al.Fluvastat in，a3-hydrox-3-m ethylglutary Icoenzy Areductase inhibitor，attenuates left ventricu larrem odeling and faihire after experimental myocardial infarctin［J］.Circulation，2012，105（7）：1926-1927.

R542.2+2

B

1004-745X（2017）04-0702-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.044

2016-11-17）

△通信作者（电子邮箱：gifviph@163.com）