张西俭教授湿滞互结证的观点和诊治经验（一）

陈中沛 指导张西俭

（重庆市中医院，重庆 400021）

·薪火传承·

张西俭教授湿滞互结证的观点和诊治经验（一）

陈中沛 指导张西俭△

（重庆市中医院，重庆 400021）

张西俭教授，重庆市名中医，全国第4、5批名老中医药学术经验继承工作指导老师，全国名老中医专家工作室指导老师。张西俭教授在多年的工作中对湿滞互结证颇为关注，并深有体会，据法辨证施治临床疗效良好；笔者在跟师学习中，张师屡屡根据实例进行点拨和临床阐发，现将张师湿滞互结证相关的观点从病证释义、病因病机和诊治经验等方面做一个全面的总结，为临床应用提供参考。

湿滞互结证 张西俭 名医经验

张西俭教授，重庆市名中医，全国第4、5批名老中医药学术经验继承工作指导老师，全国名老中医专家工作室指导老师。张师一生勤于治学，严谨求实，淡薄名利，医德高尚，四十余年临床潜心研究岐黄医术，博采历代医家之精华，勤读精思，考证医籍，研究经典，继承整理虚实理论，力极医源，发煌古义，深入阐述气机学说，重视疾病病机结构，潜心研究脉学，创脉气脉质新说，临床以“脉诊为先，四诊合参”为特色技术路线，擅于阴阳思维、形象思维等思维逻辑分析方法，恰当的使用方药的相济相成、相反相成的精髓，临床涉及病种较广，临证疗效较佳。

湿滞互结证是广见于各科疾病中的一种中医证候。张西俭教授在多年的工作中对此证颇为关注，并深有体会，据法辨证施治临床疗效良好。笔者在跟师学习中，张师屡屡根据实例进行点拨和临床阐发。今总结探讨如下。

1 病证释义

湿滞互结证是广见于各科疾病中的一种中医证候。因其特殊性，故辨证施治不可与它证混淆，但此证在临床上每每被误断、误治，故总结探讨如下。

1.1 证名渊源 1）重要工具书缺载“湿滞互结证”：湿滞互结证作为独立的病证临床虽然常见，但在1979年人民卫生出版社出版的《简明中医辞典》中未收录这一词条。2003年黄自立编《中医古籍医论荟萃》（汕头大学出版社），洋洋263.4万字，也没有“湿滞互结证”的内容。因前者权威，后者广博，足以反映这一证候在名称上就不为中医学界所熟知。2）龚志贤“积食停饮咳嗽”发人先机：龚志贤先生为已故全国名老中医（1907年～1984年），学验俱丰，崇尚实效，善于创造性运用仲景之学和地区性时方经验，毕生所得反映在《龚志贤临床经验集》一书中（人民卫生出版社.1979年，以下简称《经验集》）。在《经验集》“内伤咳嗽”一节中，列有“积食停饮咳嗽”一证，对于证候的解释，首问“饮食积滞为什么会发生咳嗽呢”，继而阐发此证两种发生机制，其一为外感风寒、内伤饮食，无形外邪与有形食积相合，不过在阐述中用《内经》“形寒饮冷则伤肺”为据，其中饮冷等同内伤饮食，所以所谓“内伤饮食”所产生的后果似乎偏指湿饮；其二因脾胃虚弱、饮食不节致停积为患，水道阻滞，妨碍呼吸而咳，在这一发病机制中，没有外感风寒，纯粹是脾胃食伤积滞成饮，饮邪犯肺的内伤机制。其次在该书感冒一节中尚阐述“积食感冒”一证，其病因病机为 “外感寒湿，内伤饮食……饮食积滞中州”，其治则规定为“消化胃脘积食，清解胸中结（积）水［1］。所以“积食感冒“与“积食停饮咳嗽”的病机，中焦都存在积食和水湿饮的因素，治则也基本相同。可见《经验集》所载“积食停饮咳嗽”和“积食感冒”二个病证同多而异少，是可以统一认识的。3）要点之一，病因重视饮食失化、形成积食的重要性，故二个病证名称均首冠“积食”二字。虽然也有外感因素的考虑，但强调的是积食的内伤性质。要点之二，积食与水饮（水湿）关系密切。《经验集》关于积食与水饮的病机关系，既有因积生饮，也有积食即饮的不同描述，还未涉及湿与积食的合邪关系。但龚老先生1975年在《重庆市老中医经验交流会资料汇编》（内刊）上，发表主治宿食，主治积食便溏、积食便秘、积食咳嗽及积食感冒三方，题名冠为“治积食方”。内容实即《经验集》上述二证内容的初期意见。其中“去食物积滞及与食物凝聚之水湿，不须着重解表，里和则表自解”三句治法意见，耐人寻味。文中积滞与水湿已隐隐有合邪之意。再联系有关病证的方治，均将消导和中与芳化苦温除湿合冶于一方之中，应该认为龚老先生对于上述诸症的病机认识起码有初步的湿滞互结的想法，但公开发表的《经验集》对此表达较隐晦。要点之三，“积食停饮咳嗽”和“积食感冒”都因中焦积食、痰湿水饮滋生，又兼其他病位的各种变化，形成中焦病变的专一性和他部病变的多样性两者并重的关系。要点之四，龚老先生将以积食为因的感冒和咳嗽单列为证，说明已认识到积食、水饮之邪在感证、咳证中有特殊意义。综上，龚志贤先生认识到在感冒（外感风寒）和咳嗽中存在与积食相关的病证，积滞与水湿是重要因素，虽然在理论阐述和应用范围上尚较模糊和局限，但本文对湿滞互结证的认识源于龚老先生的体会和经验。

1.2 定义 湿滞互结证指由于各种原因导致湿邪和积滞产生，并互结于中焦，使中焦气机活动痹窒，化生郁火（郁热），郁火上炎、外发、下迫或化风、化毒、犯血，从而产生多样临床表现的证候。1）“湿滞互结证”之“湿滞”是湿与积滞两邪之称：“湿滞”一词很容易被理解为湿性凝滞（将“滞”作属性词），也容易发挥为湿邪阴凝、痹滞气机之义（此滞作动词解）。“湿滞互结证”之“湿滞”是2个名词，分别指定为湿邪与积滞两邪，而不仅仅指“湿”邪。湿包括外湿和内湿，外湿由外感而得，内湿因内伤致脾胃失化而生。痰浊、水饮在中医辨证中与湿浊有一定区别，但湿、痰、饮三者性状近似，当痰浊、水饮与积滞互结时，可视为湿滞互结证的类同证。滞即因脾胃不化水谷所产生的饮食停积之积食 （积滞），与湿、痰、饮都属于有形或有质之邪。2）湿滞互结证取关键病机为命名根据：湿滞互结证的病机是一个结构系统，系统中各个病机环节的作用有标本、主次之分。湿滞互结于中焦导致中焦气郁化火是整个病机结构中的关键环节（详后）。辨证与治疗都应抓住这关键的病变，因此将这一病证命名为“湿滞互结证”。3）提出“湿滞互结证”的必要性：（1）其为多发病证：重庆地处三峡上游、四川盆地东南，号称雾都，湿气较重，居民好食辛辣酒浆，膏粱厚味，乃长期普遍的生活模式，使重庆地区湿滞互结证成为多见病证。推而论之，自改革开放以来，民众生活日渐西化，兼全球气候变暖，则估计在全国许多地区此证的发生应不会少见。（2）其临床表现多样易于误诊：湿滞互结证见于临床各科病证中，举凡发热、咳嗽、失眠、头痛、皮肤疮疹、口疮、二便失常、月经不调、高血压、高脂血症、高血糖、高尿酸血症等等都可以出现湿滞互结一证。由于临床表现有各种特点，表现多样，而目前关于此证辨证论治规律的知识普及不够，因而易于误诊。需要专题讨论，以广影响。（3）其在病因病机和证候表现上有特殊性可供识辨：湿滞互结证虽然有多样的临床表现和广泛的病种分布。但其病机一定存在中焦湿滞互结这一核心因素，表现有相应的脉、舌、症特点，在治疗上如果针对湿滞互结这一要点，则疗效大多良好，反之可能久治而不愈。因此湿滞互结证是一个可与其他证候在认识上、治疗上相互区别的证候。

2 病因病机

湿滞互结证的形成是一个多因素相互作用的过程，主要分为二个阶段，第一阶段是湿滞的形成；第二阶段是湿滞互结，并进一步演化为其他病机环节，从而产生此证的临床表现。其病机结构如图1所示。

图1 湿滞互结证病机结构

说明：1）湿滞互结之“湿”，有时可化为痰饮，两者近似；2）湿滞互结证病机位置以中焦为核心，可波及全身；3）湿滞互结证病因以“湿”和“积滞”为主，病机以“气机痹滞”为主，然后化生热、火、风、毒，可继发气机紊乱，升降出入失常，而产生远距离病症；4）湿滞互结证在证候上是实证，但可兼合脏腑阴阳气血或实或虚的病机因素，由此形成复杂主证及兼证。

2.1 形成湿滞之邪 湿分内外，外湿为外感之邪，中医认为雨雾之节、水泽之乡、高湿之境为易感外湿的环境条件吗，验之临床，有一定道理，在重庆五、六月两季乃至夏令多雨年份患外湿甚多。但与病原体特性也有关系。外湿与内湿区别点：外湿有多湿环境和外感的病史，以及由外而内、由上至下的传变规律，外湿袭人，一般先入肺脏，肺气因而失宣不肃，但湿邪所犯，极易传中，必成中焦湿浊，从而上中二焦受外湿氤氲侵淫。内湿生成多由脾胃运化失常，素饮食不节，嗜饮浆酒，过啖膏粱厚味，脾胃功能超负荷运作，运化失司则水谷失化，内湿因而生成；它如情志抑郁或经久亢张致肝气失畅或肝气化火，肝气失畅则脾胃之气失伸，运化受抑，肝气化火可横逆脾胃，灼劫胃津，由此脾胃升降失调，饮食之物失化失运失降，蕴生内湿；或因久病或素体肺、心、肾气虚，脾阳不健，则必难以磨运水谷，是易生内湿之体等。积滞形成有两个条件，其一饮食不节，其二脾胃运化不健，这两条件不必俱全，有其一或二者俱全即可致饮食水谷不化，气机停窒，饮食物居中腐败，形成积滞之邪。湿滞互结证之积滞，所以成为重要的内伤病因，与其不同程度的腐害作用有很大关系。需注意成积的原因之一，由内外多种原因导致脾胃运化不健，则脾胃不健也是外感、内伤的结果，再续银引发积滞生成。

2.2 湿与滞互结中焦 湿滞易于互结，缘由有三：其一，湿邪黏腻重着，其性滞。积滞属停积之邪，其性也滞，两滞相叠，融为一体，其滞胶着难解。其二，湿与滞同位相成，并聚中焦，则合而为邪，势所必然。其三，湿与滞容易互化。无论湿邪来自内外，一旦犯中，脾胃功能必然迟钝，运化无力，则易于成积。积滞停蓄中焦，既不运化，又不降泄，在腐化过程中湿浊自生，则积滞与湿互结。湿喜归脾，积自中生，湿滞互结病位在中焦，是此证关键病位。

2.3 痰（饮）滞互结中焦 痰（饮）滞互结与湿滞互结证在病因方面，其中积滞两者相同，而湿、痰、饮之间则有同有异，三者都属于水液不常之称。文献中出现这三个名称系在发生或形质表现方面有一定的区别。湿邪氤氲，有质无形，故外湿侵袭，头身肢体广泛困滞、发热绵绵、脾胃滞钝、纳呆脘痞、大便溏稀、小便赤浊。内湿之状，发热、疲惫、头重、脘痞、便溏、尿赤、肌肤脂液流溢、关节肿胀等等。湿邪之生主要原因或自外受，或因肺脾肾功能失调，中焦脾胃失运所致。湿邪之治法，要在燥、化，合以渗利。痰饮属于津液病变，《明医杂著》言“人之一身，气血清顺，则津液流通，何痰之有，惟夫气血浊逆，则津液不清，熏蒸成聚而变为痰焉”（卷一·化痰丸论）［2］。《三因极一病证方论·卷之十三·痰饮叙论》也说“人之痰饮病者，由荣卫不清，气血败浊，凝结而成也”［3］。痰饮与湿在成因上前者是气血中的津液，因郁而变浊，聚为痰饮；后者受外感而入，或内伤水谷不化形成。临床表现痰饮多出现有质有形的病理产物。其中积液清稀，需渗利或攻下排除者，通常认为饮邪。如肢体水肿、体腔积液、胃肠蓄水、肺管大量稀痰等等，都是饮邪致病。《金匮要略》将“心下坚筑，短气、恶水不欲饮”“背冷如掌大”之证，无明显的痰饮形质可辨，仍视为水在心下或心下留饮，等等，则系根据经验判定，学者意会即可。病理产物有形有质而坚硬、稠黏，如咯、吐浊液黏痰，结生癥积包块等，需用辛通调气、软化消坚、化稠为稀的方法治疗，其病视为痰邪所致。痰病涉及范围广，病状多端，甚至怪异，而治疗上以他法则罔效，祛痰化浊或可成功。如（明）孙文胤《丹台玉案·卷之三·痰症门》“痰本脾胃津液周流运用，血气由之如道路然，不可无者。但内外感伤则津液壅逆稠浊，故名为痰。或吐咯上出，或凝滞胸胁，或聚积胃肠，或流注四肢，或在皮里膜外，或在胁下，或随气升降，遍身上下无处不到，其为病也种种不一……皆须先去败痰，然后调理”［4］。湿、痰、饮三者的上述区别是大概的，临床上由于三邪皆属水液，阴凝之邪，性质近同，邪之发生除外感之湿外，内湿与痰、饮都与肺、脾、肾、三焦水调不正，脾胃水谷失化相关，如肺气不宣、脾不升清、肾阳失煦、肝郁失舒、心阳失炎运血无力等等，从而血气津液升降出入周转痹滞，化生内湿和痰饮，彼此错杂和转化，常常有之。所用治法如芳化、苦燥、温通、淡渗、攻下、软坚、稀化及扶正等，往往综合运用，界限不严。如二陈汤可化痰，又能燥湿。平胃散则燥湿也可用于痰饮证。中阳不振，则理中汤运湿、化痰皆宜。值得注意的是，饮病以《金匮要略》为宗。痰病在明清医家论述颇多，当时医家作书，痰门为常见内容。如（明）徐用诚《玉机微义》（收于《四库全书》）、（明）楼英《医学纲目》、（清）何梦瑶《医碥》等等许多医著均大段论述痰病。湿病的文献阐述，与清代和民国关于温病和感证的探讨、临床经验积累密切相关。所以饮、痰、湿三邪所致之病，是不同时代的不同注意点，三者的关系因新的实践而被区别，也因新的总结而被融合。且痰饮虽属津液之病，其生成除上述气血久郁而浊变外，明、清医家也认为多与脾胃不调、饮食内伤有关，如《明医杂著·卷之二·痰饮》言“痰者，脾胃之津液，或为饮食所伤，或因七情六淫所扰，故气壅痰聚”［2］。如此水液与积滞合邪之证，除湿滞互结证外，还有痰（饮）滞互结证，彼此的病因病机、临床表现、治法要点总有一定区别，但又有，类同和交叉。所以可以将痰（饮）滞互结作为湿滞互结证的类同证，较为方便。

2.4 湿滞互结与湿阻中焦和积滞不化 湿滞互结证与单纯湿浊中阻或伤食不同证，区别在于后两者病机变化局限于中焦脾胃，尚无复杂病机演变，无郁火上炎、外发、下迫、化风、化毒等变化，因而病情相对轻浅，病证局限于脾胃运化失常，治法上仅以辛苦或芳化合以淡渗即可治疗湿浊中阻，以消导化积适当清热和胃即可解除中焦积滞。而湿滞互结证的病机结构呈动态复杂化，病机环节多，既有中焦湿与积滞并邪，呈胶滞性质，又有全身其他部位受郁火之害，病情较延滞，甚至顽固难愈，治法需复合，然而化湿、消积和疏通气机为必须之法，清火、除热、消风、解毒、凉血等法又宜适当配合。

2.5 中焦气痹，病机之要 湿、滞因两邪属性滞郁，故互结中焦，必定引起中焦的气机痹窒不利，表现为脘痞、饮食后痞满加重、腹痛、腹胀、噫气、矢气、纳呆、大便不调等症状，此类症状或多或少成为湿滞互结证常见之症，即使临床不出现这些症状，也应当理解湿、滞互结形成后定会有中焦气痹，然后才会发生后续病机变化。故湿滞互结中焦，致中焦气机痹滞，是此证关键环节。从临床实践观察，除湿消滞，疏解两邪对气机的痹滞，是取得疗效的着眼点。

2.6 因郁化火 湿滞互结于中焦是湿滞互结证的形成条件，而种种继发性的病变，则因湿滞互结于中焦后痹窒气机，化生火热相关。《素问·调经论》云“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热”，劳倦食少之所以产生内热，关键在于“上焦不行，下脘不通”，即肺失宣肃，脾胃不作升降，气机因而闭郁于内，不能畅行全身，则虽然劳倦、食少已伤元气，内气被郁仍会化热。《调经论》的这一论述是李杲（东垣）创《脾胃论》的重要文献依据，也是阐明湿滞互结证蕴发火热的文献依据。湿与积滞同性相结，性质滞郁，则致中焦气机痹钝不行，气壅于中，即为《调经论》“有者为实”的病机变化，由此郁而化热化火，邪火由此生成。这种邪火的性质，第一是里火，即火邪内生；第二是郁火，其火源自气郁，火成之后也有气机内郁之象。

2.7 致火、风、毒上炎、外发、下迫、犯血 湿滞互结所致郁火有局部危害与远距离危害两种形势。局部危害指中焦郁火自灼，如胃脘灼痛、嘈杂、泛酸、嗳腐、大便臭秽、脘腹部灼热等症状。远距离危害指邪火表现在中焦以外的部位。其危害与郁火属性相关，郁火属性有两面，其一性郁，其二张扬。因郁火仍属火热之邪，故在气郁基础上，火性发扬和上炎也是其发病规律。如郁火上扰心胸则心烦懊憹，上扰脑神则失眠，上炎口舌则发口疮，上炎颧面则面红颧赤或面部发斑红艳，如郁火外发肢体，则可产生红肿热痛，郁火亢盛可见发热，郁火下迫则腹泻、尿急频数、尿痛、尿赤，或妇女月经过多、崩漏等等。在一定条件下火易化风，风火更易上扬，有头目痛胀、神志癫狂、性燥气动、易发怒、头面风团瘰瘰、肢体丘疹瘙痒或脂液流溢、小儿夜啼夜惊、肢体搐动等等。郁火所化，最重在毒，癌肿、发疮发痈、肢体关节肿痛痹滞、高热等凡病性不治、病势顽重、病势急、病色红、病害剧痛腐蚀等都应视为毒邪，由郁火化生的毒邪，临床所见不在少数。郁火所犯在组织层面上，表里气血俱有可能，如郁火入血可形成血热之症，其性质主要为内伤血热，与外感热入营血不同，病状多见血热扰动血分，如多个部位的血证或紫癜、发斑发疹，但伤阴和扰神过程不如外感热入营血迅速。以上湿滞互结因郁而继发郁火，火势上炎、外发、下迫、化风、化毒、犯血等后续病机，是此证临床表现多样性病机基础。

2.8 兼证 湿滞互结证虽有其特殊性的病因病机规律，但人体是一个整体系统，疾病的发生有时存在复杂性。临床所见在湿滞互结证形成过程中，有时可有其他脏腑气血阴阳失调所形成的病证，与其兼合出现，相互影响。如湿滞互结证兼肝郁阳亢、脾胃阳虚、痰瘀阻络、肝肾不足、冲任不调等因素，这样在临床表现和整体的病机结构上形成更为复杂局面，兼证是使湿滞互结证复杂化或临床表现多样化的又一基础，增加了辨证施治的难度。

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1004-745X（2017）04-0622-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.04.018

2017-03-11）

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