胰源性门静脉高压侧支循环特征的64层螺旋CT表现

兰莲君 LAN Lianjun

舒 健 SHU Jian

唐光才 TANG Guangcai

涂国建 TU Guojian

韩福刚 HAN Fugang

戴贵东 DAI Guidong

胰源性门静脉高压侧支循环特征的64层螺旋CT表现

兰莲君 LAN Lianjun

舒 健 SHU Jian

唐光才 TANG Guangcai

涂国建 TU Guojian

韩福刚 HAN Fugang

戴贵东 DAI Guidong

目的应用64层螺旋CT门静脉期成像，分析胰源性门静脉高压侧支循环的特征。资料与方法回顾性分析2013年8月－2015年5月于西南医科大学附属医院诊断并经病理证实的52例胰源性门静脉高压患者的CT门静脉期图像，观察其侧支循环情况。结果52例患者中孤立性脾静脉阻塞（ISVO）21例，非孤立性脾静脉阻塞（NISVO）31例，两者发生率差异无统计学意义（χ2=1.92，P＞0.05）。侧支循环通路的主要途径为I型28例、II型2例、III型22例，I、III型侧支循环通路均显著多于II型，差异有统计学意义（P＜0.01）。发生胃网膜静脉曲张48例高于其他静脉曲张的发生率（P＜0.001），发生胃底静脉曲张11例、食管下段静脉曲张1例，两者差异有统计学意义（χ2=9.42，P＜0.01）。NISVO患者中胃底静脉和结肠右上静脉曲张发生率明显大于ISVO患者，差异有统计学意义（χ2=4.15、7.44，P＜0.05）。结论多层螺旋CT显示胰源性门静脉高压侧支循环具有一定的特征性。

高血压，门静脉；胰腺肿瘤；胰腺炎；侧支循环；体层摄影术，螺旋计算机

区域性门静脉高压是由于各种病理性脾静脉流出受阻，导致胃脾区静脉压升高而门静脉主干压力正常的临床症状，约占肝前型门静脉高压症的5%，可分为胰源性门静脉高压（pancreatic portal hypertension，PPH）、脾源性门静脉高压和腹膜后源性门静脉高压，其中以PPH最常见，可随着原发病的治疗而治愈或缓解[1-2]。本研究拟探讨PPH侧支循环的特征，了解侧支循环状况及形成，为临床制订治疗计划提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2013年8月－2015年5月于西南医科大学附属医院诊断并证实为PPH的患者52例，其中男34例，女18例；年龄19～83岁，平均（55.6±13.2）岁；所有患者均无慢性肝病或肝硬化病史。52例患者中胰腺肿瘤37例（71.2%），其中头颈部肿瘤6例，体部肿瘤9例，体尾部肿瘤22例；胰腺炎15例（28.8%），其中急性重症胰腺炎6例，慢性胰腺炎9例，慢性胰腺炎中7例伴假性囊肿形成。临床症状以腹痛为主，所有患者均无上消化道出血病史。

1.2 仪器与方法 采用GE LightSpeed 64层螺旋CT双期增强扫描，层厚及层距为5 mm，部分患者薄层扫描层厚及层距为0.625 mm。采用高压注射器经肘正中静脉团注对比剂碘海醇（300 mgI/ml），用量1.5～2.0 ml/kg，流速3.0 ml/s。扫描范围由膈顶上2 cm至髂嵴水平。对患者进行薄层图像二维或三维重组，包括多平面重组（MPR）、最大密度投影（MIP）及容积再现（VR）。

1.3 观察指标及判定标准 ①脾静脉、门静脉及肠系膜上静脉的闭塞或狭窄情况，并将其分为孤立性脾静脉阻塞（isolated splenic vein occlusion，ISVO）及非孤立性脾静脉阻塞（non-isolated splenic vein occlusion，NISVO）。其中ISVO为连续多个层面显示脾静脉明显狭窄、突然中断甚至不显影；NISVO为脾静脉阻塞合并肠系膜上静脉和（或）门静脉阻塞[3]。②静脉曲张标准：食管静脉（esophageal vein，EV）及胃底静脉（gastric fundus vein，GFV）曲张分别为食管下段或胃底黏膜下血管增多、增粗或纡曲；胃冠状静脉（coronary gastric vein，CGV）曲张为肝胃韧带内的血管直径≥6 mm，或肝胃韧带内血管增多、纡曲；胃短静脉（short gastric vein，SGV）曲张为胃脾韧带内的血管直径≥4 mm，或胃脾韧带内血管增多、纡曲；胃网膜静脉（gastroepiploic vein，GEV）及胃结肠干（gastrocolic trunk，GCT）曲张均为主干直径≥5 mm；结肠右上静脉（right superior colic vein，RSCV）曲张为主干直径≥4 mm；胰周静脉曲张为胰腺周围静脉增多、增粗、纡曲；门静脉海绵样变（cavernous transformation of the portal vein，CTPV）为门静脉主干阻塞后，阻塞区及周围形成纡曲血管网[3-5]。③侧支循环通路分为3型，I型为脾静脉- GEV-肠系膜上静脉-门静脉（即脾-胃大弯侧通路）；II型为脾静脉- SGV -GFV丛-CGV-门静脉（即脾-胃底-胃小弯侧通路）；III型为同时具有I、II型静脉曲张。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件，计数资料的比较采用Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静脉曲张分析 52例PPH患者侧支静脉曲张中各观察指标见表1、图1～5。各静脉曲张的发生率差异有统计学意义（χ2=151.48，P＜0.05）。其中GEV和SGV比较，差异有统计学意义（χ2=33.31，P＜0.05），SGV、CGV、GFV、RSCV及GCT间比较，差异无统计学意义（χ2=9.18，P＞0.05）。CTPV、胰周静脉和EV曲张发生率＜10%，其中EV曲张发生率明显低于GCT等其他静脉（EV和GCT比较，χ2=8.24，P＜0.05；EV和GFV比较，χ2=9.42，P＜0.01）。

2.2 脾静脉阻塞分型 52例患者中ISVO 21例（图1），其中脾静脉近段阻塞2例，中远段阻塞11例，全段受侵未显示6例，脾静脉断续显示2例。NISVO 31例（图2、6），其中合并门静脉主干阻塞2例，合并肠系膜上静脉阻塞6例，门静脉-肠系膜上静脉-脾静脉汇合部阻塞或瘤栓形成23例；脾静脉阻塞的部位为脾静脉近中段阻塞14例，脾静脉全段阻塞17例。NISVO和ISVO发生率差异无统计学意义（χ2=1.92，P＞0.05）。两组RSCV及GFV曲张的发生率差异有统计学意义（χ2=7.44、4.15，P＜0.05），见表1。

表1 ISVO和NISVO侧支静脉曲张情况[n（%）]

2.3 侧支循环通路分型 侧支循环通路分型比较差异有统计学意义（χ2=21.385，P＜0.05）；侧支循环通路I型和III型的发生率明显高于II型，差异有统计学意义（χ2= 22.533、16.667，P＜0.05）；I型和III型间差异无统计学意义（χ2=0.72，P＞0.05）。ISVO和NISVO两组间侧支循环通路分型差异无统计学意义（χ2=1.557，P＞0.05）。见表2。

表2 ISVO和NISVO侧支循环通路分型[n（%）]

图1 男，42岁，急性胰腺炎。ISVO伴I型侧支循环通路开放，可见脾静脉线样狭窄（箭头）及GEV扩张（箭）

图2 女，45岁，胰腺肿瘤伴梗阻性黄疸。NISVO伴III型侧支循环通路开放，MIP重建见脾静脉近端阻塞（右黑箭头）及肠系膜上静脉汇入部狭窄（左黑箭头），同时可见CGV、GFV、SGV、GEV扩张（分别为左箭、上箭、右箭和白箭头）

图3 男，51岁，急性胰腺炎。MIP显示轻度扩张的CGV（左箭）、GFV（箭头）及明显扩张的SGV（右箭）

图4 女，72岁，胰腺体尾部肿瘤。NISVO伴II型侧支循环通路开放，可见扩张的CGV（箭）及GFV（箭头）

图5 男，59岁，胰头部肿瘤。可见CTPV（箭）

图6 女，63岁，胰体尾部肿瘤。可见肠系膜上静脉线样狭窄（箭）及GEV扩张（箭头）

3 讨论

PPH的病因主要为胰腺肿瘤、急/慢性胰腺炎、胰腺结核、胰周脓肿、自身免疫性胰腺炎等[6-10]。本研究中胰腺肿瘤占71.2%，与文献报道[11-12]一致。PPH的临床症状均以腹痛为主，未见上消化道出血患者，与文献报道[13-14]不一致，可能与本研究患者就诊时尚未引起上消化道出血症状，均以原发病就诊有关。

CGV收集胃小弯侧及贲门区血流，并在贲门区接受数支EV血流，于十二指肠上部上缘汇入门静脉或脾静脉；SGV收集由脾蒂静脉流出的多条小静脉，右侧与GFV丛汇合；胃网膜左、右静脉收集胃大弯侧血流，分别汇入脾静脉、GCT（或直接汇入肠系膜上静脉）。当脾静脉阻塞压力升高时，一方面胃网膜左、右静脉增粗，形成“发夹”样的GEV，并汇入肠系膜上静脉，即脾-胃大弯侧通路（I型）；另一方面，SGV经GFV丛回流入CGV再汇入门静脉或脾静脉，即脾-胃底-胃小弯侧通路（II型）。以上2种为常见侧支循环通路，SGV-胃网膜左静脉-结肠静脉-肠系膜下静脉、SGV-膈静脉-肋间静脉-腔静脉及经左肾静脉回流（如脾/胃-肾分流）等循环通路较少见[3,15]。本研究中22例患者可见胃大、小弯侧通路同时开放（III型）。

GEV不属于上消化道出血的来源，可认为是相对安全的曲张静脉。仅出现GFV曲张不伴有GEV曲张的患者（II型）需密切随访或准备脾切除术以避免发生上消化道出血；而伴有GEV曲张的III型患者和无GFV曲张的I型患者不容易出现上消化道出血。故侧支循环通路分型对患者病情判断及治疗方案的制订具有重要作用。本研究表明，无论是ISVO还是NISVO均以I型及III型侧支循环通路为主，而II型侧支循环通路较少见，这也可能是PPH患者上消化道出血少于肝硬化PH的原因之一。

本研究发现PPH患者中GEV曲张的发生率为92.3%，明显高于其他静脉的曲张（P＜0.05），与文献[11]报道一致。GEV曲张是PPH的主要特征，与肝硬化门静脉高压侧支形成不同，后者以CGV及EV曲张为主[11]。

本研究中GFV曲张11例，EV曲张1例。赵丽琴等[11]发现PPH中孤立型胃静脉曲张明显高于胃静脉曲张伴EV曲张（88.89%比11.11%），而肝硬化门静脉高压则相反，与本研究基本一致。孤立型胃静脉曲张也是PPH区别于肝硬化门静脉高压的特征之一。本研究NISVO患者GFV曲张发生率高于ISVO组，差异有统计学意义（P＜0.05），其原因为NISVO患者多为脾静脉近中断或全段狭窄合并门静脉主干和（或）肠系膜上静脉阻塞，阻塞区范围较大，GEV回流阻力增加，更容易导致脾-胃底-胃小弯侧通路开放；并且CGV汇入门静脉主干或门脾角的几率大于汇入脾静脉[16]，而ISVO组中脾静脉中远段阻塞较多，CGV汇入部近端压力多正常，故NISVO组中GFV曲张率高于ISVO，提示NISVO患者上消化道出血的可能性高于ISVO。本研究ISVO及NISVO患者GCT曲张各5例，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。RSCV曲张仅见于INSVO患者，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。GCT主要为结肠的RSCV与胃网膜右静脉汇合而成。如增粗的GEV经GCT汇入肠系膜上静脉，则GCT也可相应增粗。对于NISVO，当肠系膜上静脉阻塞时，GCT的属支RSCV等也可相应增粗，而对于ISVO，GCT的其他属支不增粗，故本研究11例RSCV扩张均为NISVO。

本研究的不足之处：①研究对象多数为血管侵犯的晚期胰腺肿瘤患者，未能获得病理结果，仅部分慢性胰腺炎伴假性囊肿形成患者行囊肿切除术；②血管受侵或静脉曲张均为CT表现，无血管造影证实或对照研究。

PPH的侧支循环有一定的特征性：①侧支循环以门-门分流为主，其中以I型和III型侧支循环通路多见，而门-体分流（EV曲张）较少见；②GEV曲张为主要特征；③NISVO患者中GFV和RSCV曲张出现率明显高于ISVO。总之，多层螺旋CT增强扫描能够反映PPH侧支循环的特征，对患者病情的判断及治疗方案的制订具有重要作用。

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（本文编辑 张建军）

Features of 64-slice Spiral CT on Collateral Circulation of Pancreatic Portal Hypertension

PurposeTo investigate the features of 64-slice spiral computerized tomography (CT) on collateral circulation of pancreatic portal hypertension (PPH). Material and Methodsthe abdominal CT images of 52 patients with PPH confirmed by pathology the Affiliated Hospital of Southwest Medical University from August 2013 to May 2015 were analyzed retrospectively. The collateral circulations of portal vein were recorded.ResultsThere were 21 (40.4%) patients with isolated splenic vein occlusion (ISVO), and 32 (59.6%) patients with non isolated splenic vein occlusion (NISVO) in the total 52 patients. There was no significant difference in the occurrence rate between ISVO and NISVO (χ2=1.92, P＞0.05). The main collateral pathways of PPH were pathway Type I (28 patients) and pathway Type III (22 patients), and 2 patients belonged to pathway Type II. The patients in pathway Type I or III were significantly more than patients in pathway Type II (P＜0.01). There were 92.3% (48/52) of patients with gastroepiploic varicosity, which is significantly higher than other varicose veins (P＜0.001). The significant difference was found between the patients (21.2%) with gastric fundus varicosity and the patients (1.9%) with inferior segment esophageal varices（χ2=9.42, P＜0.01）. The patients with gastric fundus varicosity and right superior colic varicosity in NISVO were more than those in ISVO (χ2=4.15, 7.44, P＜0.05).ConclusionFor PPH patients, the valuable features of collateral circulation can be revealed by multi-slices CT.

Hypertension, portal; Pancreatic neoplasms; Pancreatitis; Collateral circulation; Tomography, spiral computed

西南医科大学附属医院放射科 四川泸州646000

舒 健

Department of Radiology, the Affiliated Hospital of Southwest Medical University, Luzhou 646000, China

Address Correspondence to: SHU Jian

E-mail: shujiannc@163.com

R445.3；R657.3

2016-10-15

修回日期：2016-12-28

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第3期：227-230

Chinese Journal of Medical Imaging

2017 Volume 25 (3): 227-230

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.03.016