单纯室间隔缺损的产前及产后超声诊断分析

郭 楠，朱 琦，陈 娇

(四川大学华西第二医院超声科 妇儿疾病与出生缺陷教育部重点实验室，四川 成都 610041)

妇产科影像学

单纯室间隔缺损的产前及产后超声诊断分析

郭 楠，朱 琦*，陈 娇

(四川大学华西第二医院超声科 妇儿疾病与出生缺陷教育部重点实验室，四川 成都 610041)

目的 探讨单纯性室间隔缺损产前及产后超声表现的差异。方法 回顾性分析244例单纯性室间隔缺损患儿超声心动图资料，对患儿随访至出生后1年。与产后结果对比，将产前检查的胎儿分为正确组和错误组，评价室间隔缺损类型、大小及心室水平分流情况并进行统计学分析。结果 244例患儿中，正确组181例，错误组63例；两组缺损类型差异无统计学意义(P=0.061)；两组产后缺损大小和分流速度差异有统计学意义(P均<0.05)，分流方向差异无统计学意义(P=0.408)；正确组产前和产后缺损大小差异有统计学意义(P<0.05)，分流方向差异无统计学意义(P=0.087)。结论 产前超声可检出单纯性室间隔缺损，缺损本身的解剖特点可能影响产前检查结果，同一病变产前产后超声表现差异明显。

胎儿；超声心动描记术；产前诊断；室间隔缺损

由于胎儿超声心动图检查的局限性和病变的复杂性，一部分先天性心脏病(congenital heart disease, CHD)不能完全在产前得到诊断，其中单纯性室间隔缺损(isolated ventricular septal defect, IVSD)最常见。随着介入和外科手术技术的提高，不合并染色体异常的IVSD患儿手术成功率高、预后好，对产前检查可疑IVSD胎儿，通过进一步检查排除染色体异常的意义往往大于疾病对患儿本身的影响。本文通过对确诊为IVSD胎儿宫内及婴儿期随访，探讨产前、产后病变超声表现的差异及缺损本身对产前诊断结果可能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年1月—2015年12月在我院接受产前胎儿超声心动图检查且产后接受新生儿或儿科随访(生后1年以内)的IVSD患儿244例，年龄0～1岁，其中男119例，女125例，孕妇年龄18～42岁，平均(28.9±4.7)岁，孕周22～38周，平均(26.68±3.10)周。其中单胎225胎，双胎19胎(其中2名孕妇的2胎均纳入研究，余均为双胎之一纳入研究)；孕妇产前检查共312例次。IVSD纳入标准：①产后随访接受超声心动图检查并证实存在IVSD(包括存在IVSD自愈征象)者；②于我院行常规产检并进行胎儿超声心动图检查。本研究受检孕妇或家属均知情同意。记录产前与产后的超声心动图检查资料，分析诊断结果与超声图像特点。与产后结果对比，将产前检查的胎儿分为正确组和错误组。

1.2 仪器与方法 采用Philips iE33彩色多普勒超声诊断仪进行产前检查，探头频率3～5 MHz。根据胎儿超声心动图检查方法显示胎儿心脏各切面，观察是否存在室间隔回声失落或中断。使声束尽量垂直于室间隔，获得较好的二维图像后，彩色多普勒显像观察心室水平分流情况。彩色多普勒标尺在50 cm/s左右，描述并记录胎儿二维及彩色血流情况。所有操作均由具有丰富胎儿超声心动图检查经验的医师完成，对可疑IVSD胎儿的诊断由2名以上医师共同完成，对孕中期可疑者建议于孕晚期复查胎儿超声心动图。

采用Philips iE33、GE E9彩色多普勒超声诊断仪对产后婴儿进行随访，探头频率3～5 MHz，采用二维超声、彩色多普勒及频谱多普勒进行扫查。评价室间隔缺损大小及心室水平分流情况并进行缺损分类。缺损大小及心室水平分流均以产后首次检查的情况记录；多处缺损取最大者计算；当室间隔缺损瘤体和破口大小不一致时(瘤体径>最大破口)，以瘤体最大径计算；缺损大小产前多次检查结果不一致者以测量较大者记入；心室水平分流速度以绝对值计算。

1.3 IVSD诊断标准 宫内IVSD愈合标准：出生后首次检查发现室间隔膜部瘤样膨出，其上未见明显破口，未探及心室水平分流；产前检查时明确探及心室水平分流，在出生后首次检查消失。出生后IVSD分类为膜周型、肌部型、膜周+肌部型、干下型、混合型(缺损较大，同时包含膜周和肌部的成分)、膜周向流出道延伸型、对位不良型(存在不同程度的主动脉骑跨)、隔瓣下型。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。对各分组样本数据行K-S检验，均为非正态分布，缺损大小和分流速度以±s表示，正确组和错误组的IVSD缺损大小和分流速度及方向行Mann-Whitney检验，正确组产前和产后缺损大小结果行Wilcoxon检验；两组IVSD类型的比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与产后结果对比，产前检查正确240例次(240/312，76.92%)，错误72例次；在孕期对同1胎进行多次检查的孕妇64例，其中结果不一致5例。

产后244例患儿检查共272例次；19例有IVSD自愈现象(肌部11例，膜周7例，干下1例)，其中宫内自愈11例(肌部4例，膜周6例，干下1例；图1)，出生1年内自愈8例(肌部7例，膜周1例)。

244 例患儿中，正确组181例，错误组63例(图2、3)；正确组中多处缺损2例，1例为肌部多处缺损，1例为膜周及肌部各1处缺损；错误组中多处缺损5例，3例为肌部两处以上缺损，2例为膜周及肌部各1处缺损。正确组和错误组的IVSD类型分布见表1，2组间差异无统计学意义(χ2=13.510，P=0.061)。

表1 2组IVSD的类型分布[例(%)]

产后2组患儿IVSD缺损大小和分流速度差异有统计学意义(Z=-3.724、-4.011，P均<0.05)，分流方向比较差异无统计学意义(Z=-0.827，P=0.408)，见表2。正确组产前[(2.87±1.42)mm]和产后缺损大小的比较差异有统计学意义(Z=-8.509，P<0.05)。产前(左向右分流31例，右向左分流8例，双向分流134例，分流不明显8例)和产后分流方向比较差异无统计学意义(Z=-1.714，P=0.087)。

3 讨论

研究[1]发现，从胎儿期随访至产后1年的婴儿中，VSD占所有CHD的24.9%。IVSD发生率为活产婴儿的0.04%～0.33%[2]。由于胎儿循环系统的特殊性和胎儿超声心动图检查的局限性，IVSD的患儿易被误、漏诊。目前对IVSD患儿进行产前、产后超声表现的对比研究较少，本文通过对确诊为IVSD患儿的宫内及婴儿期随访，探讨IVSD的特点及其产前、产后超声表现差异以及对产前诊断结果可能的影响。

本研究244例检查正确率为74.18%(181/244)，312次检查的正确率为76.92%(240/312)，提示胎儿时期IVSD的诊断不能达到100%，与既往研究[3]的结论一致(胎儿时期诊断IVSD的敏感度为73.44%)。本研究产前对同1胎行多次检查，发现5胎(5/64，7.81%)前后检查结果不一致，分析可能原因：①少数IVSD可宫内自愈；②其他因素，如妊娠附属物的遮挡、胎儿孕周及体位等因素的影响。对患儿随访至生后1年，7.79%(19/244)患儿自愈，较既往研究[4]少，主要因本研究随访至产后1年，研究时间窗较短，而相关研究[4]表明，2岁儿童IVSD自然愈合比例最高，6岁以内自然愈合率达82.55%，因此，随着随访时间的增加，自愈率理论上应呈增加的趋势。本研究的所有自愈患儿中，57.89%(11/19)为宫内愈合，肌部缺损为自愈率最高的类型(11/19，57.89%)，其次为膜周部(7/19，36.84%)，干下缺损最低(1/19，5.26%)，与既往研究[5-8]结论相似。

本研究产前诊断正确和错误组的IVSD类型分布差异无统计学意义，与临床实践存在差异。一般认为缺损位置越高的缺损越容易漏诊，而肌部IVSD位置较低，理论上不易被漏诊，但本组正确组和错误组的类型分布差异无统计学意义，可见缺损位置可能对产前诊断的正确率无太大影响，而缺损大小和左右心室压差对超声图像的影响较缺损位置的影响更大。在实际操作中，仍无法避免胎儿体位、操作者对胎儿心脏成像声窗定位、探头与缺损形成分流角度等因素的影响。目前鲜见胎儿期IVSD解剖位置对诊断正确率影响的研究，但胎儿期对位置较低的肌部缺损诊断率更高，Gómez等[1]对248例胎儿期诊断IVSD的病例行病变解剖类型分类，发现216例(216/248，87.1%)为肌部型，32例(12.9%)为膜周型，可能与胎儿期行IVSD诊断的征象控制有关。若严格控制诊断征象，如必须出现心室水平分流时进行提示诊断，则会漏诊一部分IVSD从而影响解剖类型分布分析，若对提示诊断征象条件放宽，如室间隔上份存在回声失落但未发现明确过隔血流也进行提示性诊断，则可对某些易漏诊的膜周型IVSD纳入分析。因此，由于影响胎儿心脏检查的因素复杂，对影响产前IVSD诊断结果的因素还应进一步进行多因素分析。

表2 正确组和错误组的产后超声表现

注：*：因有11例宫内自愈，因此正确组仅170例

图1 产前、产后超声表现

本研究正确组缺损大小测值明显大于错误组，因此缺损越大，诊断正确的可能性越高；正确组分流速度较错误组低，即缺损越大，分流速度可能越低。两组分流方向差异无明显统计学意义，可能提示分流方向并不是影响诊断正确率的明显因素。

对170例有产后阳性结果的患儿进行产前、产后超声表现对比，发现产后缺损大小明显大于产前，可能因随着胎儿生长发育，未发生自愈的缺损，其病变随个体及心脏体积增长而呈比例增长，而在所有病例中，未自愈的病例占多数(225/244，92.21%)；因此，不宜在胎儿时期根据可疑病例的缺损大小绝对值进行IVSD病变严重程度的评价；一般认为，由于胎儿时期循环的特殊性导致左右心室压差较小更易出现心室水平双向分流，而出生后肺循环压力降低，更多的缺损在无肺动脉高压的情况下表现为左向右分流，本研究通过对患儿心室水平分流进行分析，发现产前、产后分流方向差异无统计学意义，可能因为本研究产后数据来源于新生儿时期，该时期的心室压差处于过渡期，与胎儿时期较为类似。

总之，胎儿心脏发育表现为动态发展的过程，IVSD在产前和产后、产前不同时期的超声表现均可能出现较大差异。

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Antepartum and postpartum echocardiographic diagnosis of isolated ventricular septal defect

GUONan,ZHUQi*,CHENJiao

(DepartmentofUltrasound,WestChinaSecondUniversityHospital,SichuanUniversity,KeyLaboratoryofObstetric&GynecologicandPediatricDiseasesandBirthDefectsofMinistryofEducation,Chengdu610041,China)

Objective To investigate the differences between prenatal and postnatal ultrasound findings in isolated ventricular septal defects. Methods Totally 244 cases of isolated ventricular septal defect were retrospectively analyzed and followed in one year after birth. All fetus were divided into the correct group and the error group according to the postnatal results. The size and type of ventricular septal defect and ventricular shunt were assessed and analyzed statistically. Results In all of the 244 cases, correct group included 181 cases and error group included 63 cases. There was no significant difference in the type of defects between two groups (P=0.061); there were significant differences in the size of postpartum defect and the velocity of ventricular shunt between the two groups (bothP<0.05), and no significant difference of the direction of shunt between two groups (P=0.408); there were significant differences in the size of defects between the prenatal and postnatal in correct groups (P<0.05), but the direction of shunt had no significant difference (P=0.087). Conclusion There is certain detection rate in prenatal diagnosis of isolated ventricular septal defect; anatomical characteristics of defect may affect antenatal examination results. There was significant difference between prenatal and postnatal ultrasound in the same lesion.

Fetus; Echocardiography; Prenatal diagnosis; Heart septal defect, ventricular

成都市科技惠民项目(2014-HM01-00015-SF)、四川省科技厅软科学计划(2014ZR0209)、重大出生缺陷防治技术开发及应用研究(2014BA106B00)、四川省卫生和计划生育委员会项目(130121)。

郭楠(1984—)，女，四川成都人，硕士，主治医师。研究方向：胎儿及儿童心血管超声诊断。E-mail: felicial.nn@live.com

朱琦，四川大学华西第二医院超声科 妇儿疾病与出生缺陷教育部重点实验室，610041。E-mail: zhuqidq101@163.com

2016-08-31

2016-11-08

10.13929/j.1003-3289.201608146

R714.53; R540.45

A

1003-3289(2017)04-0562-04