老年冠心病患者牙根管治疗操作时长的安全性探讨*

刘树军 徐颖 单兆臣

老年冠心病患者牙根管治疗操作时长的安全性探讨*

刘树军 徐颖 单兆臣

目的：探讨老年冠心病患者根管治疗过程中操作时长对老年人安全性的影响。方法：选取需做牙齿根管治疗的老年患者，56例伴有冠心病( 试验组)和50 例无心血管病史(对照组)。在治疗全过程中，我们进行血压、心率、心电图的监测观察。结果：在治疗过程中，试验组和对照组血压和心率均呈上升趋势，与术前相比，治疗中30m in,45m in 和60m in两组老年患者的心率变化皆有显著性改变，治疗后心率恢复正常；在治疗中30m in至45m in两组病人血压有更显著性差别；但是，治疗后与术前相比血压变化不显著。老年冠心病患者术中更多出现心电图改变。结论：患有冠心病的老年人根管治疗是可行的，但是时间控制在30m in，不能超过45m in。

冠心病；根管治疗术；老年人

随着我国老年人口数量的增长，在口腔医疗机构就诊的老年人数也随之增加。根管治疗术是治疗牙髓病和根尖周病首选有效的方法。老年人的口腔情况比较复杂，老年人牙齿均有不同程度的增龄性改变，同时老年人大都伴有系统性疾病如：高血压、心脏病、糖尿病、脑血管疾病后遗症等，特别是缺血性心血管病的死亡率和发病率呈明显上升趋势[1]。治疗老年人口腔疾病特别是在根管治疗时与年轻人相比难度更大一些，同时操作时间更长，给老年人全身系统健康影响更大。

1．研究对象和方法

1．1 临床资料

试验组：选择2013年6月- 2015年6月来北京口腔医院老年口腔科就诊的患者56例，入选标准：均为经心内科确诊为冠心病的60岁及以上老年患者，伴有或不伴有高血压病史，双尖牙或第一磨牙患有慢性牙髓炎和根尖周病的患者，并符合我院规定的根管治疗适应证范围：心绞痛经过适当治疗病情已稳定4 周以上者；排除标准：伴有其他系统性疾病的老年患者及长期服药史。男性30例，女性26例，年龄60-85岁，其中60-69岁36例；70-79岁14例；80 岁以上6例。冠心病组患者均经心内科治疗，病情稳定。

对照组：纳入标准：60岁以上经心内科医生检查诊断无心血管疾病史、其他严重系统性疾病史和长期服药史。双尖牙或第一磨牙患有慢性牙髓炎和根尖周病的老年患者50例；男性26例，女性24例。年龄60-69 岁35例，70-79岁12例；80岁以上3例。排除标准：有系统疾病史和服药史。

两组患者的患牙在纳入本试验前均已完成开髓治疗，牙根管治疗操作有：拔髓、疏通根管、根管预备、荡洗根管、根管封药、根管充填、窝洞充填护，有较好训练的心血管急救医护人员，常规预备急救药物、设备和除颤仪，以免治疗过程的发生严重不良事件。

1．3 统计学分析采用SPSS 12．0 软件进行χ2检验。

2．结果

2．1 根管治疗过程对心率、血压的影响两组老年患者口腔治疗不同时间的血压和心率变化。术前、术中15m in、30m in、45m in、60m in，血压和心率呈上升趋势。术前和术中30m in，45m in 和60m in两组老年患者的心率变化皆有显著性改变，治疗后心率恢复正常。血压在术前和开始治疗后有显著性差异，治疗中30m in-45m in有更显著性差别；但在术后与术前血压变化不显著。结果见表1、2。等，在操作过程中均不使用麻醉药。

表1 根管治疗过程心率变化(x±s,次/min)

表2 根管治疗过程血压变化(x±s, mmHg)

试验组和对照组在年龄、性别以及治疗牙位上均无统计学差异。

1．2 方法对慢性牙髓炎(已牙髓失活)和根尖周病治疗时，术前详细问诊记录病史，由心内科医生进行常规的心内科检查、心电图以及口腔检查，同时该医生在治疗过程中进行连续心电监护，测量血压、心率，并描记心电图，开始治疗前，及每15m in记录一次，术中患者采取半卧位。并记录整个治疗时间，所有病例最长治疗时间为60m in，术后15m in再记录一次，口腔治疗操作均由同一医生进行，以减少操作误差。对照组在同样的条件下进行治疗。在整个治疗过程中心内科医生做全程监

2．2 根管治疗过程对心电图的影响

图1 治疗前和治疗45m in心电图变化

试验组：56例冠心病患者，在根管治疗过程中30m in-45m in,有4例病人发生心电图改变，占7%；在45m in-60m in时，有6例病人发生心电图的改变；在整个治疗过程中有10例病人发生心电图改变，占18%，这些病人术前心电图表现ST段缺血性下降，但小于0.5mm，治疗45m in，ST段表现下降，T波倒置(图1)。对照组：在治疗过程中45m in-60m in时，2例病人出现心电图改变，但主要表现在ST段缺血性下降，占4%。术中心电图改变为：出现ST-T缺血性改变或加重，是心肌缺血最为常见的改变。但是其他心脏疾病也可引起ST-T段改变，冠心病是最为常见的原因。

治疗过程中，发生血压升高、心率明显加快，但是在未超过口腔拔牙和治疗禁忌症的情况下，不终止治疗。心电图缺血改变时，均采取暂停病人根管治疗、请心内科医生会诊，观察或心内科医生给予药物治疗待病情稳定后，再评判是否继续治疗。

3．讨论

随着我国进入人口的老龄化社会，老年人心血管疾病发病率较高，冠心病是老年人常见的一种心脏疾病类型，以心肌缺血为主要特征，常诱发心绞痛，在临床又称其为缺血性心脏病，引起老年患者的生活质量下降和生命健康构成了严重影响，其中有许多老年人患有口腔疾病，随着口腔医学的发展，牙齿保存成为现代口腔医学的一种理念，因此有牙齿根管治疗要求的老年人越来越多。来自全国疾病监测系统的监测数据显示，我国心血管病总死亡率近年增加明显。在各种类型的心血管病中，缺血性心脏病的死亡率上升趋势最为明显。来自北京市心血管病监测系统的报告同样反映了缺血性心血管病的治疗负担增加。该系统监测数据显示，近年北京市居民急性冠心病事件的发病率升高了13.4%[2]，住院率升高了18.1%[3]。这些数据表明，虽然随着对高血压防控力度的加强，出血性心脑血管疾病在我国人群中已呈现下降趋势，但是以冠心病和缺血性卒中为主的缺血性心血管病正呈明显的上升趋势。

老年人生理上的特点是机体老化与系统功能衰退，同时，老年人由于口腔组织增龄变化，老年人的根管钙化等改变，使老年人的根管治疗难度加大和操作时间更长[4-6]。老年人心肌功能逐渐减退，心功能储备也降低，口腔治疗应激反应的调节能力降低，在手术时容易出现心血管系统疾病发生和加重。本研究结果显示；老年患者无论是否患有冠心病，在口腔根管治疗术时由于精神紧张、恐惧和治疗过程操作时间较长，易引起患者血压、心率的改变[7,8]。

由于治疗时的刺激，血压升高，心率加快，心肌耗氧量加大，易出现心肌缺血加重，增加心律失常的发生率。冠心病并非牙科治疗绝对禁忌证，但术中持续血压升高易引起心脑血管病变。研究表明收缩压高于160mmHg者，每升高10mmHg，心、脑血管意外的发生可增加2-3倍[9]。在我们的研究中因为在实验组和对照组的老年患者基础血压个体之间差别明显，导致血压改变试验结果标准差偏大。在本研究中，部分基础血压高的患者即使出现血压持续升高，也很少超过允许手术的血压界限(180/100mmHg),发生心、脑血管意外的危险性明显降低[10]。

冠心病患者的手术危险性相对较高。在所有潜在危险因素中，最主要的是近期曾发生过心肌梗死。急性心肌梗死后，心肌处于明显缺血及心电不稳定状态，易诱发心律失常；在手术时因各种刺激，而引起血压升高、心率加快，冠状动脉痉挛，更加重了心肌缺血。本资料中冠心病患者术中心电图改变发生率明显高于非冠心病患者。本组资料中有10例冠心病患者和2例对照组老年患者在术中发生心电图改变，基本上发生在术中30m in后，更多的发生在治疗中45m in后，表明在治疗过程中应控制治疗时间，本研究认为30m in的治疗时长是比较安全的治疗时间；治疗时间控制在45m in是比较合理的诊疗时间。同时有效的内科治疗，可避免患者心血管系统发生并发症是很重要的。

心电图中ST-T改变是最为难确定的心电图变化，有数十种原因引起，同时，其鉴别诊断亦极为困难，即使是心内科医师也颇感棘手，而其性质的明确具有重要的临床意义。心电图的ST-T变化，并不是冠心病所独有，非缺血性心脏或其他原因也能引起，如继发性或非特异性的心脏病都可致心电图ST-T改变。继发性的可由左心室肥厚劳损、束支传导阻滞和预激综合征等引起，其中，以高血压所致的左心室肥厚及右束支传导阻滞多见；非特异性的主要是心肌炎、心肌病、心包炎等心脏本身的疾病和电解质紊乱、药物的毒性作用；另外，植物神经功能紊乱也可引起ST-T改变[11]。但是，冠心病是最常见的原因，心脏的缺血—冠状动脉发生粥样硬化后，阻塞或痉挛两者均可导致心肌缺血和缺氧。因此，冠心病又称为缺血性心脏病，在心电图上表现为ST-T段改变[12]。

本组资料显示，对老年冠心病需要根管治疗的患者应掌握适应证，将血压、心率等控制在安全范围内；术前详细检查，耐心解释，使患者情绪稳定，根据患者的病情，术前给予适当的药物，与内科医师密切配合，在心电监护下进行操作；术中注意无痛操作及有效的预防措施；一旦发生异常情况，应立即停止治疗、吸氧、全身用药等一系列抢救措施，以确保患者安全、顺利地完成治疗。

[1] 刘静．我国心血管疾病流行趋势的新特点[J]． 中华心血管病杂志，2015, 43(4)：295-296

[2] 孙佳艺，刘静，谢学勤，等． 2007至2009年北京市25岁以上居民急性冠心病事件发病率的监测[J]． 中华心血管病杂志，2012，40(3)：194-198

[3] 谢学勤，张秀英，赵冬，等． 北京市居民冠心病住院率及其变化趋势[J]． 中华心血管病杂志，2012，40(3)：188-193

[4] 张亚庆，余擎，殷霄． 老年人根管治疗复杂性探讨[J]． 中国实用口腔科杂志，2010，3(2)：271-273

[5] 李颖超,郭斌． 老年人牙髓病诊断与治疗的特点[J]．中华老年口腔医学杂志, 2015，13(1): 58-60

[6] Reza Hamedy, Bita Shakiba, Jaclyn G． Pak, et al． Prevalence of root canal treatment and periapical radiolucency in elders: a systematic review． Gerodontology, 2016: 33(1)：116-127

[7] 王香兰．根管治疗操作对老年人血压的影响[J]． 中华老年口腔医学杂志，2011, 9(5)：267-268

[8] 鄢少君，张晓芳，瞿海勤． 口腔治疗操作时间对老年患者血压的影响[J]． 中国老年医学杂志，2014, 11：3188-3189

[9] 王泽泗，王文英． 综合性安全措施在老年心血管疾病患者开髓治疗中的作用[J]． 现代口腔医学杂志，2006，20(5)：449-450

[10] 张廷发，张玉幸，吴新建，等． 老年高血压病和冠心病患者心电监测拔牙疗效观察[J]． 北京口腔医学，2001，9：357-359

[11] Jajoo UN, Rao KP, Kalantri SP,et al． False positive ECG and coronary heart disease[J]． J Assoc Physicians India, 1993: 41 (4): 205-207

[12] Behshid Ghadrdoost, Majid Hagh joo, and A ta Firouzi． Accuracy of cardiogoniometry compared w ith electrocardiography in the diagnosis of coronary artery disease[J]． Res Cardiovasc Med, 2015: 4(1): e25547

Investigating safety of treating hoursof rootcanal therapy in theelderly patientswith coronary heartdisease

LIUShu-jun,XUYing,SHANZhao-chen(DepartmentofOralMaxillofacialSurgeryand DepartmentofGeriatric Dentistry, CapitalMedical University SchoolofStomatology,Beijing 100050,China)

Objective:To study the safety of treating hours of root canal therapy in the elderly patients w ith coronary heart disease. M ethod:The elderly patients w ith tooth root canal therapy w ere selected. 56 patients w ith coronary heart disease (experimental group) and 50 patients w ithout coronary heart disease (control group) Throughout the course of treatment, we monitored the blood pressure, heart rate and ECG. Result:Blood pressure and heart rate were increased during root canal therapy in patients and control group with statistically significant differences compared w ith that before operation, while, there was a more than significant difference in blood pressure during 30m in to 45m in of treatment for patients and control group. Electrocardiogram’s change show ed in some w ith coronary heart disease. Conclusions:Root canal therapy is safe for the elderly w ith coronary heart disease, but we recommend treating hours of root canal therapy in 30m in and no more than 45min.

coronary heart disease; root canal therapy; the elderly

R781

A

1672-2973(2017)02-0070-04

2016-09-30)

国家重点研发计划项目子课题（项目编号：2016YFC1102604）北京市自然科学基金（项目编号：7172090）

刘树军 首都医科大学附属北京口腔医院老年口腔病科

主治医师北京100050

徐颖 首都医科大学附属北京口腔医院老年口腔病科

主治医师北京100050

单兆臣 通讯作者首都医科大学附属附属北京口腔医院

口腔颌面外科主任医师北京100050