9种eGFR公式在CKD3期患者诊断中的应用评价

何华林 王军* 姜远才

9种eGFR公式在CKD3期患者诊断中的应用评价

何华林 王军* 姜远才

目的比较9种估算的肾小球滤过率（eGFR）的方程式评价慢性肾脏病（CKD）3期患者GFR的诊断价值。方法以99mTc-DTPA肾动态显像法进行肾小球滤过率（GFR）检测的338例CKD 3期患者，测量血清肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、白蛋白（Alb）和胱抑素C（Scys），并使用各种估算方程式计算相应的eGFR。结果相关性分析结果显示，与ECT测定mGFR比较，除eGFR8外（r=0.271，P<0.001），公式估算eGFR具有强的正相关性（r值为0.6~0.7，P<0.001）；Bland-Altman分析结果显示，与mGFR比较，除eGFR5外，公式估算eGFR与mGFR的均值差-4.03~6.62，提示两者有较好的一致性，同时，95%一致性结果显示，eGFR7范围最小，一致性最佳，eGFR5范围最大，一致性最差；信度分析结果显示，与mGFR比较，除eGFR8外，其他eGFR与mGFR的Cronbach's alpha系数0.7~0.8，提示均有较好的信度；配对样本t检验结果显示，与mGFR比较，eGFR4方程估算结果与mGFR值无明显差异（P=0.451），其他eGFR公式与mGFR测定结果有显著差异（P<0.001）。结论对于CKD 3期［GFR范围30~59ml/（min·1.73m2）］的中国肾患者群，两种CKD-EPI公式，eGFR5和eGFR8均无法提供满意的肾功能评估结果。其他公式均能提供较满意的GFR估算结果，尤其eGFR4（基于Scr）和eGFR7（基于Scr和Scys）更适合中国人肾功能的估算。

肾小球滤过率估算方程 慢性肾脏病 肾小球滤过率 99mTc-DTPA肾动态显像法

近年来，慢性肾脏病（CKD）发病率高、预后差、终末期肾病（ESRD）发生率高，病因谱发生显著变化，已成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病后的威胁人类健康重要疾病。肾小球滤过率（GFR）用于早期了解肾功能减退情况，在慢性肾病的病程中可用于估计功能性肾单位损失的程度及发展情况，用于指导肾脏疾病的诊断和治疗。近年来，国内外先后发表了10余种应用血肌酐（Scr）估算肾小球滤过率（eGFR）及胱抑素 C （Scys）联合 Scr 一起估算 eGFR 的方程式。但是各种方程均存在一定的优劣性，为了寻找最适合中国CKD患者的eGFR方程式，本文以99mTc-DTPA肾动态显像法测定的GFR（mGFR）为标准，对MDRD方程、简化MDRD方程、改良MDRD方程、CKD-EPI方程、中国MDRD方程、中国CKD-EPI方程等6种基于Scr方程式和CKD-EPI Cr-Scys（2008）、CKD-EPI Cr-Scys（2012）、中国CKD-EPI Cr-Scys（2013）3种基于Scr和Scys方程式进行了比较研究。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年12月至2016年8月在本院核医学科行99mTc-DTPA肾动态显像法GFR检测患者，依据肾脏病与透析患者生存质量指导指南（KDOQI），符合CKD3期，GFR中度下降，GFR 30~59ml/（min·1.73m2），患者共338例，引起CKD的原发病包括肾病综合征166例，慢性肾小球肾炎97例、糖尿病肾病22例、慢性肾盂肾炎18例、痛风肾5例、高血压4例、膜性肾病4例、多囊肾3例、其他19例。1.2方法（1）99mTc-DTPA肾动态显像法：美国GE公司生产的单光子发射性计算机化断层扫描仪，型号为SPECT Hawkeye 4，99mTc-DTPA为显影剂，用量为185~370 MBq（5-10mCi），注释体积<1.0ml，检测前常规记录身高和体重，受检者采取坐位或仰卧位，SPECT探头从背后对准双肾区，静脉弹丸注射后，立即启动开关进行动态采集，注射前后需分别测量注射器中的放射性计数率。相减后，求出注入人体内的放射计数率。多次获取的肾动态显像图，利用ROI技术勾画双肾轮廓，并在双肾下缘勾画出本底区。求得各

计数值计算GFR。（2）Scr、BUN、Alb和Scys测定：血清Scr测定采用酶法，BUN测定采用尿素酶-谷氨酸脱氢酶偶联速率法、Alb测定采用溴甲酚绿法，Scys测定采用免疫比浊法。Scr、BUN和Alb试剂由日本一化株式会社提供，Scys试剂盒由上海蓝怡科技有限公司提供，测定均在日立7180全自动生化分析仪上进行。（3）eGFR方程式：参考文献［1-4］。

1.3 统计学方法采用PASW statistics 18.0统计软件。计量资料正态性数据以（x±s）表示。eGFR值与mGFR值的相关性采用皮尔逊Pearson分析；一致性分析采用bland altman（B-A）分析；信度分析采用克朗巴哈系数法（Cronbach's alpha系数），0.7≤Cronbach’α系数<0.9提示信度佳；差异比较采用配对样本t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入选病例一般情况 见表1。

表1 338例慢性肾脏病3期患者一般情况（±s）

表1 338例慢性肾脏病3期患者一般情况（±s）

注：与男性比较，*P<0.05

项目全部男性女性病例数（个）338198140年龄（岁）55.66±15.5856.10±16.1455.05±14.79身高（cm）163.77±7.81168.06±6.30157.76±5.18*体重（kg）64.59±12.4469.48±11.3758.25±10.34*体表面积（m2）1.73±0.191.81±0.171.61±0.14*血肌酐（mmol/L）163.25±62.82166.34±59.19158.89±67.59尿素氮（μmol/L）10.24±4.2610.07±4.2910.49±4.22白蛋白（g/dl）35.98±6.2735.88±6.6736.12±5.68胱抑素C（mg/L）1.77±0.661.78±0.641.77±0.69 Ccr［ml/（min·1.73m2）］48.87±21.2052.59±21.6043.60±19.51* mGFR［ml/（min·1.73m2）］43.50±8.0844.00±7.9642.79±8.23

2.2 eGFR与mGFR的差异性及一致性分析 相关性分析结果显示，与ECT测定mGFR比较，除eGFR8外（r=0.271，P<0.001），公式估算eGFR具有较强的正相关性（r值0.6~0.7，P<0.001）。Bland-Altman分析结果显示，与mGFR比较，除eGFR5外，公式估算eGFR与mGFR的均值差-4.03~6.62，提示两者有较好的一致性，同时，95%一致性结果显示，eGFR7范围最小，一致性最佳，eGFR5范围最大，一致性最差。信度分析结果显示，与mGFR比较，除eGFR8外，其他eGFR与mGFR的Cronbach's alpha系数0.7~0.8，提示均有较好的信度。配对样本t检验结果显示，与mGFR比较，eGFR4方程估算结果与mGFR值差异无统计学意义（P=0.451），其他eGFR公式与mGFR测定结果差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

CKD的防治必须规范化，与国际接轨做到早干预、早筛查、早诊断、早治疗的“CKD一体化治疗模式”，其中正确评估肾功能是实施早期筛查的重点。GFR是传统公认的反映肾脏功能的最佳指标，因此，准确测定GFR对于CKD患者的早期诊断、恰当分期、有效治疗和监测具有重要意义［5］。国际核医学组织推荐双血清法测定99mTc-DTPA的清除率（mGFR）可以作为GFR测定的标准方法。然而，该方法在临床应用中存在一些困难，比如操作复杂、费用高、需要特殊仪器设备和放射性等。2002年肾脏病生存质量指导（KDOQI）颁布的“CKD临床实践指南”（简称KDOQI指南）和2012年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）发布的“CKD评估与管理临床实践指南”（简称KDIGO指南）均推荐联合血肌酐和eGFR进行肾功能的评估。基于血肌酐的GFR估算公式较多，其原理均是根据血肌酐、人口学和临床指标（性别、年龄、种族等）与实际GFR之间的关系进行回归分析推导而来。由于这些公式在推导过程中纳入的研究人群、基础GFR状况和肌酐测定方法等不同因素，其准确性也不相同。本研究选择了近年来在国内外先后发表的9种有临床大样本研究的支撑的应用Scr估算肾小球滤过率（eGFR）或/和胱抑素 C（Scys）联合Scr一起估算 eGFR 的方程式。旨在从众多的公式中寻找最适合中国CKD3期患者肾功能的评估方程。

KDIGO指南推荐使用CKD-EPI公式（即eGFR5和eGFR8）估算成人CKD患者的GFR。但是本资料结果发现，eGFR8与mGFR相关性较差（r=0.271，P<0.001），而且信度分析显示，与mGFR比较，除eGFR8（Cronbach's alpha=0.427）外，其他eGFR与mGFR的Cronbach's alpha系数0.7~0.8，提示均有较好的信度。提示eGFR8公式估算结果与mGFR一致性较差。此外，Bland-Altman分析结果显示，eGFR5与mGFR的均值偏差最大（10.13），明显高于其他公式均值差（-4.03-6.62），同时eGFR595%一致性范围最大，提示eGFR5公式估算结果与mGFR一致性较差。由此可见CKD-EPI公式并不适合中国成人CKD患者的肾功能评估。除上述两个公式外，其他各公式经与mGFR比较，有较好的相关性和一致性，尤其eGFR4和eGFR7更加适宜中国CKD3期患者的肾功能评估。

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［5］ Liu ZH.Nephrology in China.Nature Reviews Nephrology, 2013, 9(9):523-528.

ObjectiveTo compare nine kinds of estimated glomerular fi ltration rate （eGFR） equations for diagnosis of GFR in patients with chronic kidney disease under stage 3 （CKD3）.Methods338 patients with CKD3 were admitted and analyzed with GFR by 99mTc-DTPA renal dynamic imaging and calculated by a variety of estimation equations. Serum creatinine （Scr），urea nitrogen（BUN），albumin（Alb） and cystatin C （Scys） were detected at the same time.ResultsCorrelation analysis showed that eGFR8 had weak correlation with mGFR（r=0.271，P<0.001），while others had strong correlation（r=0.6~0.7，P<0.001）；the Bland-Altman analysis showed that except eGFR5，the mean difference of eGFR and mGFR was -4.03~6.62，suggesting a good consistency. 95% limit results showed that eGFR7 had the minimum range and the best consistency；while eGFR5 had a maximum range and worst consistency. The Cronbach's alpha coeffi cient was 0.7~0.8 between mGFR and other eGFR（except eGFR8），which suggested a good reliability. Paired samplest test showed the other eGFR except eGFR4 had signifi cant difference with mGFR（P<0.001）.Conclusions For Chinese patients who were under CKD 3 （GFR range 30~59ml/min/1.73m2），eGFR5 and eGFR8 may not provide a satisfactory result of renal function evaluation. Other formulas may provide satisfactory eGFR estimation results，especially eGFR4 （based on Scr）and eGFR7 （based on Scr and Scys），they are more suitable for Chinese renal function estimation.

Glomerular fi ltration rate estimation equation Chronic kidney disease

310007 杭州市中医院

*通信作者