经皮肾镜碎石取石术出血的影响因素探究及处理方法

王辉 黄汀 张显军 蔡永健 柯莽*

经皮肾镜碎石取石术出血的影响因素探究及处理方法

王辉 黄汀 张显军 蔡永健 柯莽*

目的经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是现阶段治疗上尿路结石较为有效的一种手术方式，而出血则是PCNL手术的最常见并发症。本文探讨PCNL出血的相关影响因素，并对PCNL手术出血患者的处理方法进行总结。方法回顾性分析2011年1月至2015年12月接受PCNL的1610例上尿路结石患者的临床资料。将其按照是否发生术中或术后大出血分为出血组（43例）和未出血组（1567例），比较两组间性别、泌尿道感染、合并高血压、肾积水程度、结石位置等是否存在差异，分析术中或术后是否大出血的影响因素及其作用大小，并总结出血组43例患者的处理方法及结果。结果出血组与未出血组的性别、肾积水程度、术中出血量差异有统计学意义（P<0.05）。手术是否出血受术中出血量（OR=1.003）、肾积水程度（OR=0.393）、性别影响（OR=0.249），影响作用依次减小。结论PCNL是否并发大出血与术中出血量、肾积水程度、性别有关，术中出血量大、肾无积水或轻度积水、男性患者更有并发大出血的倾向。介入栓塞止血及开放止血是处理PCNL手术并发大出血的有效方法。

经皮肾镜 碎石取石术 出血 影响因素 处理方法

泌尿系统结石发病率高，可达2%~3%，上尿路结石发病率高于下尿路结石［1］。经皮肾镜碎石取石术（PCNL）作为当前常见的一种处理上尿路结石的手术方式之一，具有创伤小、效率高、恢复快、可以分期进行手术等优势，但同时也伴随出血、感染、周围脏器损伤等并发症。肾脏血供充分，平均每分钟约200ml血液流经双侧肾脏，因此出血是PCNL最常见并发症，国外术后大出血的发生率报道为2.5%~3.0%［2］，目前尚无明确统一的处理方法。因此，探究影响PCNL发生大出血的影响因素，并总结处理经验将会对以后手术方式的选择及大出血的处理有所帮助。

1 临床资料

1.1 一般资料 收集2011年1月至2015年12月在本院接受PCNL的上尿路结石患者的临床资料，排除资料不完整的病例，共计1610例，其中男1062例，女548例；年龄14~87岁，平均年龄（52.8+12.1岁）；肾结石1234例，输尿管上段结石107例，肾合并输尿管上段结石170例；肾铸型结石177例，合并马蹄肾结石7例，合并双肾盂畸形5例；85例建立2个碎石通道，1526例建立1个碎石通道；将术中急性失血量>800~1200ml即视为大出血，约占人体血液总量20%~30%［3］，患者术后急性出血量>400ml，慢性出血>800ml，即视为术后大出血。43例合并大出血，包括5例术中大出血及38例术后大出血。将合并出血病例及未合并出血病例分为不同两组：出血组（43例）和未出血组（1567例）。

1.2 手术方法 （1）PCNL：麻醉达成后，取截石位，常规消毒铺巾。经尿道放置膀胱镜，于输尿管口插入F5输尿管导管约27cm，如遇梗阻则插入至梗阻部位。更换至俯卧位，超声定位下做小切口，穿刺针穿刺至目标肾盏内，置入安全导丝，导丝引导下置入一步式耻骨上导入器，抽出内芯，输尿管镜进入导入器鞘内观察确认鞘位于肾盏内，置入扩张球囊，球囊加压至13个标准大气压，置入可剥脱鞘，退出球囊，置入肾镜，观察结石、积水情况，予钬激光击碎结石后取出，探查有无残留，置入D-J管于输尿管内，放置双腔导尿管作造瘘，丝线缝合切口固定肾造瘘管。如遇术中出血量较大，视野不清，则暂停手术，可予放置肾造瘘管夹管数分钟后观察出血情况，或择期行二期碎石

取石术。（2）肾动脉造影、栓塞术：患者取仰卧位，选择右侧腹股沟韧带中点下2cm处为穿刺点，常规消毒皮肤，铺巾，2%利多卡因2ml于穿刺点逐层麻醉，麻醉成功后，取5F穿刺针穿刺股动脉成功，拔除针芯，见血液喷射，进导引钢丝，交换成导管鞘，予肝素溶于生理盐水10ml，进导管，将导管置于患侧肾动脉造影，观察有无囊状突起或造影剂外渗等，微导管超选至目标动脉，以弹簧圈栓塞，再次造影动脉瘤不再显影，术后拔管压迫止血15min，消毒，加压包扎，平卧24h，右下肢制动12h，三日不浴。（3）开放手术止血：如术中或术后出血难以控制，尤其出现血压下降等情况，可先尝试介入止血，也可直接行开放性手术进行探查及止血、取石。麻醉达成后，取健侧卧位，常规消毒铺巾。取十二肋间下切口，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，向前推开腹膜，打开Gerota筋膜，探查患侧肾有无活动性出血，清除肾周血肿和肾内积血，探查出血点，取出残余结石，全层缝扎肾脏穿刺通道止血。如需取石，沿肾盂表面，用直角钳钝性分离肾窦脂肪，纵行切开肾盂或输尿管，取出结石，自切口放置D-J管，缝合肾盂或输尿管切口，逐层缝合肌肉、皮肤。如遇开放手术止血仍困难，可进一步行患侧肾切除术。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。采用χ2检验、LMN秩和检验分别对计数自变量、计量自变量的组间差异进行比较分析，采用多因素Logistic回归分析自变量与因变量的相关性以及自变量的作用大小，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前相关资料分析 见表1。

表1 术前有关因素组间并发出血率的差异性分析（n）

2.2 术中操作分析结果比较出血组与未出血组两组间建立的碎石通道个数、穿刺的目的肾盏的选择有无统计学差异，并比较38例术后出血病例与未出血组的术中出血量有无统计学差异，术中出血量为偏态分布的计量资料，以四分位数间距表示，使用LMN秩和检验进行统计分析。结果显示，两组术中出血量差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 术中有关因素组间并发出血率的差异性分析

2.3 术中或术后出血分析结果5例术中大出血中，1例术中出血严重，改开放手术止血，肾组织质地脆，故予行患侧肾切除术；1例术中出血严重，改开放手术止血并予肾盂切开取石。38例术后大出血中，1例术后在苏醒室中大出血，急诊行肾动脉造影，见造影剂外渗，动脉栓塞止血失败，改开放手术止血。将并发大出血类型分为4种类型［4］：Ⅰ型急促型，术中或术后24h内发生大出血，常有失血性休克表现，多为肾动脉较大分支损伤导致；Ⅱ型间歇型，通常间隔几天发作1次，发作时尿液颜色明显加深，形成血凝块，间歇期间尿液呈淡红色或清亮，多为假性动脉瘤或动静脉瘘形成；Ⅲ型缓慢持续型，术后每天尿液颜色时深时浅，血红蛋白逐渐下降，多为肾脏小动脉损伤。有人认为应加入Ⅳ型：迟发型，术后尿液颜色较淡或清亮，排便后或拔除肾造瘘管时突然出现大出血，常发生于手术1周以后，多为损伤血管血痂脱落引起。本组资料显示Ⅰ型5例，Ⅱ型5例，Ⅲ型10例，Ⅳ型23例。出血患者中11例出现血流动力学改变，出血患者血红蛋白下降（47.29±17.56）g/L，16位出血患者输注红细胞悬液或血浆。出血患者中，33例行DSA检查，占总人数的2%。18例发现假性动脉瘤，8例发现动静脉瘘，4例造影未发现明显异常，1例栓塞术后仍有明显出血，行二次造影未发现明显异常，2例见造影剂明显渗出，栓塞失败。栓塞后止血成功的患者止血时间（3.3±3.8）d，其中17例在介入术后24h内尿色转为淡红色或转清。33例行DSA检查的患者术后1周左右复查肾功能较术前无明显变化，无病例出现栓塞后综合症。

2.4 出血率时间变化趋势 本院自2009年起开展PCNL手术，手术量逐年增大，统计2011年~2015年本科行PCNL手术数量及出血率变化情况，见表3。

表 3 2011~2015年本院PCNL手术术后出血情况汇总表（n）

2.5 并发出血与影响因素的相关性分析 logistic分析结果显示并发术后出血影响因素的Logistic回归方程应包括性别、积水程度、术中出血量（P值分别为0.007、<0.001、<0.001；回归系数分别为-1.392、-0.935、0.003；常数项-1.354；OR值分别为0.249、0.393、1.003），即术中出血量对并发术后出血影响最大（术中出血量多者并发术后出血的可能性大于术中出血量少者），其次为积水程度（无积水患者或轻度积水患者并发术后出血的可能性大于积水程度较重的患者），此外男性患者并发术后出血的可能性大于女性患者。

3 讨论

PCNL手术作为微创手术现已在各级医院广泛开展，其创伤小，效率高，恢复快的优势显而易见，但出血作为其常见手术并发症现阶段并无明确统一且有效的处理办法。因此探究PCNL手术出血的危险或保护因素，从而尽可能缩小PCNL手术并发出血的可能性，并总结处理PCNL手术出血的方法及经验，对于未来更好的开展PCNL手术具有重要意义。

术中出血量对并发术后出血影响最大，术中出血量大的病例手术并发出血可能性大。引起出血的直接原因常为穿刺或碎石取石过程中损伤肾段，叶动、静脉，叶间动、静脉，弓形动脉引起出血，出血组中33例行DSA检查，18例发现假性动脉瘤，8例发现动静脉瘘，2例见造影剂明显渗出。部分穿刺或碎石取石过程中血管的损伤在术中即表现出来，即为损伤血管的出血，因此术中出血量较大预示肾内血管的损伤，术中出血量较大的病例并发出血的可能性也大。作者在手术操作过程中应尽量从肾Brodel无血管区穿刺，避开弓形动脉以上肾血管走形，使用“经肾盏穹窿－盏颈轴线两步穿刺法”，在碎石过程中避免摆动幅度过大引起机械地撕破肾实质或肾盏颈，损伤肾段或叶动、静脉引起出血，必要时可行多通道碎石取石术。

无积水患者或轻度积水患者并发术后出血的可能性大于积水程度较重的患者。积水程度重的肾脏实质较薄，肾脏血供也相对减少，操作时对肾皮质及其与集合系统交界处血管的损伤的可能性相对减小。此外，相对于积水较少的病例，较明显的肾积水在穿刺时难度较相对小，对于穿刺的目标肾盏判定更明确，更容易成功，因此肾积水严重的患者手术并发出血的可能性较小。Tepeler A等［5］采用球囊扩张法建立通道，其研究也认为肾皮质厚薄同术后出血量呈负相关。Wang Y等［6］也认为术前无肾积水的患者更容易出现严重的肾脏出血。但熊海云等［7］认为，轻度和重度肾积水术后失血量可能要大于中度肾积水。

男性患者并发术后出血的可能性大于女性患者。泌尿外科医生的手术经验也是影响PCNL手术出血的一个潜在因素。现阶段对于PCNL手术出血尚无明确、统一的处理方法。对于术中大出血，可采用放置肾造瘘管，充盈球囊压迫止血，数分钟后观察有无出血，如出血严重，难以控制，甚至出现血流动力学改变，则可转开放手术彻底止血，并可行切开取石，本组病例中5例术中大出血，2例经压迫止血后出血得到控制，继续行PCNL手术，1例行急诊肾动脉造影，造影剂外渗明显，栓塞失败，后转开放手术止血，另2例行开放手术止血。本院在患者术后反复出血或持续鲜红色血尿，血红蛋白进行性下降时，认为保守治疗无效，行肾动脉造影、栓塞术。本组病例中33例行肾动脉造影检查，26例栓塞止血成功，3例栓塞失败，栓塞成功率89.7%，4例造影未发现明显异常。对于肾动脉造影未见异常的病例，对可疑出血血管采用明胶海绵进行小范围栓塞。赵艺蕾等提出，在肾动脉造影术前行可CTA检查，将CTA检查作为首选诊断方法，将肾动脉造影、栓塞术作为首选治疗方法，可减少对患者的损伤及节约医疗资源［7］。如肾动脉造影、栓塞术后仍有活动性出血表现，必要时可行二次肾动脉造影、栓塞术。如出血难以控制，或短时间出现血流动力学改变，可行开放手术止血。

综上所述，PCNL手术术中出血量多者并发术后出血的可能性大于术中出血量少者，无积水患者或轻度积水患者并发术后出血的可能性大于积水程度较重的患者，男性患者并发术后出血的可能性大于女性患者，泌尿外科医生的手术经验的积累可减少PCNL手术出血的可能性。对于PCNL手术并发出血的患者可适时地予对症治疗，行肾动脉造影、栓塞术，以及开放手术止血。

［1］ Menon M. Urinarylithiasis: etiulugy, diagnosis and medicalmanagement. Campbel's Urology, 2002, 4(8):3231.

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［3］ 马逸云, 武德能, 曾志麟, 等. 结石大小与经皮肾取石术中失血量相关性探讨. 当代医学, 2014, 20(23):31-32.

［4］ 熊六林, 黄晓波, 叶雄俊, 等. 经皮肾镜术后肾脏严重出血特点及选择性介入栓塞的时机选择(附13例报告).北京大学学报, 医学版, 2010, 42(4):465-468.

［5］ Tepeler A, Binbay M, Akman T, et al. Parenchymal Thickness. Does it have an impact on outcomes of percutaneous nephrolithotomy? Urol Int, 2013, 90(4):405-410.

［6］ Wang Y, Jiang F, Wang Y, et al. Post-percutaneous nephrolithotomy septic shock and severe hemorrhage: a study of factors. Urol Int, 2012, 88(3):307-310.

［7］ 赵艺蕾, 钟百书, 许顺良, 等. 经皮肾镜取石术后严重出血的介人治疗. 中华医学杂志, 2010, 31(12):822-824.

Objective Percutaneous nephrolithotomy（PCNL）is a efficient surgical option for upper urinary calculi at this stage，and bleeding is the most common complication of PCNL. Our study identifi ed the risk factors predicting severe hemorrhage in PCNL，and summarized the treatment of severe hemorhage in PCNL.MethodsA retrospective study was made on 1610 cases with upper urinary tract stone that had undergone PCNL in our hospital between January 2011 and December 2015. We divided the cases into two groups according to whether severe hemorrhage.Data on patients who experienced severe hemorrhage（43 cases）were compared with other patients（1567 cases）used statistical analysis，and we made a summary of the treatment and results of 43 cases experienced severe hemorhage in PCNL.ResultsThe differences of the blood loss in operation（OR=1.003），the level of hydronephrosis（OR=0.393）and gender（OR=0.249）were signifi cant（P<0.05），and their affecting degree minished in order.ConclusionThe blood loss in operation，the level of hydronephrosis and gender are risk factors for severe hemorrhage. The patients with more blood loss in operation，with lighter degree of hydronephrosis and male patients are more likely to suffer severe renal bleeding.Selective renal artery embolization therapy and open hemostasis are effective methods to deal with massive hemorrhage after PCNL operation.

Percutaneous nephrolithotomy Masive hemorhage Affecting factors Treatment method

317000 浙江省临海市第一人民医院（王辉）317000 温州医科大学附属台州医院（黄汀 张显军 蔡永健 柯莽）

*通信作者