首发肺外表现的肺神经内分泌肿瘤的影像及病理相关性分析

应希旺 刘元顺 顾超 李亚清* 严建平

首发肺外表现的肺神经内分泌肿瘤的影像及病理相关性分析

应希旺 刘元顺 顾超 李亚清* 严建平

目的探讨首发为肺外表现的肺神经内分泌肿瘤的临床表现、影像学表现及病理诊断的相关性，提高对此类疾病早诊断、早治疗的能力。方法回顾性分析41例以神经内分泌等症状为首发临床表现的原发性肺癌的临床相关资料。采用统计学方法对临床表现、影像学表现、病理结果等相关因素进行分析。结果41例肺神经内分泌肿瘤主要首发症状：腰背痛（21例）、肢体麻木（5例）、腹痛腹胀（3例）、腹股沟肿块（3例）、吞咽困难（2例）、下颌部肿块（2例）、四肢乏力（2例）、低钠血症（2例）、杵状指（1例）；影像学特征：中央型（27例），分叶状（32例），长或短毛刺（33例），淋巴结转移（29例）；病理类型：小细胞肺癌27例，占66%；类癌9例，占22%；肺大细胞肺癌5例，占12%。结论肺神经内分泌肿瘤的首发肺外临床表现、影像学表现无特异性，活检组织病理可明确诊断。

肺肿瘤 神经内分泌瘤 肺外表现 影像学表现 组织病理

与胃肠道类似，肺是一个呼吸器官但亦是一个内分泌器官，从主支气管到肺泡上皮均分布着较多的神经内分泌细胞［1-2］，当这些细胞发生癌变时，称之为肺的神经内分泌癌。而肺神经内分泌肿瘤是肺肿瘤中相对少见和特殊的类型，部分肺神经内分泌肿瘤患者以肺外表现为首发症状，更易造成漏诊、误诊，本组41例患者中，29例误诊，误诊率高达70.7%。因此如能早期诊断首发肺外表现的肺神经内分泌肿瘤对指导临床诊治有较大帮助。本文收集浙江省人民医院2005年9月至2014年8月收治的41例首发肺外表现的肺神经内分泌肿瘤患者，对其临床资料进行相关分析，旨在进一步提高首发肺外表现的肺神经内分泌癌的诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组41例患者中，男26例，女15例；年龄51~81岁，平均年龄（63.27±12.41）岁。主要首发症状：腰背痛（21例）、肢体麻木（5例）、腹痛腹胀（3例）、腹股沟肿块（3例）、吞咽困难（2例）、下颌部肿块（2例）、四肢乏力（2例）、低钠血症（2例）、杵状指（1例），而无明显咳嗽、咳痰、呼吸困难等常见的肺部症状。

1.2 影像学特征表现 病灶类型：中央型25例，周围型16例。病灶部位：左肺19例，右肺17例，双侧5例。病灶大小：病灶最大横径<1cm者5例，<3cm者18例，<5cm者13例，<10cm者3例，<11cm者2例。病灶密度：26例均匀，15例不均匀。病灶分叶：明显分叶21例，浅分叶11例，无分叶9例。毛刺：短毛刺22例，长毛刺11例，无明显毛刺8例。空泡征：22例具有空泡征，19例不明显。空洞：10例可见大小不等、内壁厚薄不一的空洞，31例未见明显空洞。钙化：6例可见小点状钙化灶，35例未见明显钙化灶。纵膈淋巴结转移情况：有转移者29例，无转移12例。强化方式：中等及以上（CT值增加≥30Hu）30例，未见明细强化11例。

1.3 病理类型 肺小细胞肺癌27例，类癌9例，肺大细胞肺癌5例。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包。计量资料以（±s）表示，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 首发肺外表现 （1）腰背痛21例、腹痛腹胀3例。首发肺外表现在肺部症状出现前3~10个月，其中小细胞肺癌18例，类癌2例，大细胞肺癌4例。主要表现为胸背部、腰腹部疼痛不规则的钝痛，间歇性隐痛不适，自诉体位改变、服止痛片后疼痛稍缓解。（2）腹股沟肿块3例、下颌部肿块2例。首发肺外表现在肺部症状出现前2~5个月，其中小细胞肺癌4例，类癌1例，主要表现为腹股沟、下颌部渐进性增大肿块，无压痛。（3）肢体麻木5例。首发肺外表现在肺部症状出现前2~7月，其中小细胞肺癌2例，类癌2例，大细胞肺癌1例，主要表现为四肢麻木，以双上肢为主，1例患者诉偶有轻度疼痛。（4）吞咽困难2例。首发肺外表现在肺部症状出现前5、10个月，2例都是类癌，主要表现为不明原因的吞咽困难。（5）四肢乏力2例。首发肺外表现在肺部症状出现前2、4个月，1例小细胞肺癌，1例类癌，主要表现为四肢无力，腱反射减弱，活动后减轻。（6）低钠血症2例。首发肺外表现在肺部症状出现前2、3个月，1例小细胞肺癌，1例大细胞肺癌，患者均体检发现低钠血症，血钠分别为115mmol/L、120mmol/L。（7）杵状指1例。首发肺外表现在肺部症状出现前8个月，为小细胞肺癌，主要表现为指（趾）末端膨大呈杵状。

2.2 影像学表现 见表1。

表1 CT影像学特征（n）

2.3 病理结果肺小细胞肺癌27例，类癌9例，肺大细胞肺癌5例。典型病例见图1。

图1 肺癌病理结果（高倍 HE染色）

3 讨论

3.1 肺神经内分泌癌首发肺外表现 肺神经内分泌癌患者可出现支气管痉挛、阵发性心动过速、水样腹泻、皮肤潮红等类癌综合征。但临床上仅2%的患者出现明显的内分泌紊乱症状，且多数已属晚期［3］。本组41例患者中有3例出现了明显的神经内分泌症状，分别是2例低钠血症和1例杵状指，约占7.3%。杵状指可能与肺癌瘤体分泌的生长激素有关，与肺癌的关系密切，因此当临床上发现有不明原因的杵状指（趾）年龄偏大的患者，应及时做详细的肺部检查，以便早期发现肺癌。本组2例低钠血症患者起病时饮食尚可，并无明显的肾脏疾病、肾上腺皮质功能低下等病史，体检发现低钠血症就诊，对症治疗后低钠血症未见明显好转，肺部X线发现肿块，考虑诊断为SIADH（抗利尿激素分泌异常综合征）。SIADH通常为抗利尿激素异常分泌所致［4］。除低钠外，可能合并低钾、低镁、低钙等，手术或化疗后部分患者低钠血症可见好转。其余肺外表现症状并无明显特异性，腰背部疼痛可能是侵犯脊柱、肩胛骨等引起，远处淋巴结肿大导致腹股沟肿块，肿块或者肿大的淋巴结压迫食管引起吞咽困难，肿块压迫或者侵犯臂丛神经时引起上肢的麻木，肺癌引起的四肢乏力（癌性肌无力）以四肢近端肌无力多见，抗胆碱药物疗效差，这点区别于重症肌无力。3.2 首发肺外表现的肺神经内分泌癌的影像学表现 肺神经内分泌癌在密度、大小、分叶、毛刺、强化方式、淋巴结转移情况差异均无统计学意义（P>0.05），类癌的发生部位亦无明显差异，大细胞肺癌肿瘤常为周围型，而小细胞肺癌多为中央型。肺神经内分泌癌密度可以均匀或不均匀，具体为肿块较小时密度较均匀，肿瘤较大时易出现缺血坏死导致密度不均。病灶大部分呈分叶征（32例），主要是肿瘤在各个方向上肿瘤细胞分化程度不一，生长速度不均匀或支气管、 血管阻挡所致。毛刺征主要是由于肿瘤间质血管向瘤外生长和肿瘤细胞向周围蔓延所致。强化方式主要反应肿块的血供情况，30例增强扫描在动脉期强化CT值较平扫增加≥30Hu，11例强化不明显。纵膈淋巴结转移反应了病灶的恶性程度，小细胞肺癌早期易发生淋巴结转移，而大细胞肺癌和类癌相对较少。

3.3 首发肺外表现的肺神经内分泌癌的病理类型 支气管肺神经内分泌肿瘤（bronchopulmonary neuroendocrine tumor，BP-NET）是起源于支气管黏膜载有嗜银颗粒的Kulchitsky细胞，该细胞具有合成、储存、分泌肽激素及神经胺的能力。免疫组化表达情况，小细胞肺癌常用的免疫组化指标有Syn、CgA、CD56（N.CAM）、NSE和rrF-1等；类癌Syn、CgA、CD56（NCAM）表达常呈弥漫强阳性；大细胞肺癌则主要为CgA、Syn和CD56（N-CAM）等有≥2种呈强阳性。按照2004年WHO分类法相关标准，可将肺神经内分泌肿瘤分为小细胞肺癌、类癌（典型和不典型）和大细胞神经内分泌瘤3种类型［5］。对9例类癌未进行具体分型（典型或不典型）。小细胞肺癌约占肺神经内分泌癌75%~80%［6］，而本组患者中小细胞肺癌27例，占66%，较文献报道略低，小细胞肺癌以中央型为主，恶性程度高，早期易出现淋巴结转移和远处转移，预后较其他类型差。大细胞肺癌约占肺神经内分泌癌6%~12%［7］，本组中5例，占12%，与文献报道相符；影像学上发现大细胞肺癌多呈周围型［8］，本组周围型2例，占40%，可能由于样本数量较少引起。大细胞肺癌异位激素分泌和副癌综合征较为少见。肺类癌具有少见、恶性程度低、中央分布和预后较好等特点。影像学上常与肺的良性病变表现相似，均表现为形状规则及界限清楚，淋巴结肿大少见。

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ObjectiveTo study the correlation between clinical manifestation，imaging features and pathology of pulmonary neuroendocrine carcinomas with extrapulmonary manifestations as the fi rst symptom. In order to improve the ability of early diagnosis and treatment of pulmonary neuroendocrine carcinomas.MethodsA retrospective analysis was used to analyze the clinical data of 41 cases with nerve endocrine symptoms as the fi rst clinical manifestation of primary lung cancer. We analyzed the correlation factors of the clinical manifestations，imaging features and pathological results by statistical methods.ResultsThe first symptom of 41 cases of pulmonary neuroendocrine carcinomas were： backache（21 cases），numbness of limbs（5 cases），abdominal pain（3 cases），inguinal mass（3 cases），dysphagia（2 cases），mandibular mass（2 cases），weakness of limbs（2 cases），hyponatremia（2 cases），acropachia（1 case）.The imaging features of pulmonary neuroendocrine carcinomas were： central type（27 cases），lobulated（32 cases），long or short burr（33 cases），lymphatic metastases（29 cases）.The pathological types of pulmonary neuroendocrine carcinomas were： small cell lung cancer（27 cases，66%），carcinoid（9 cases，22%），large cell lung cancer（5 cases，12%）.ConclusionThe clinical manifestation and imaging features of pulmonary neuroendocrine carcinomas with extrapulmonary manifestations as the fi rst symptom has no specifi city，the defi nitive diagnosis requires lung biopsy.

Lung Neoplasms Neuroendocrine tumor Extrapulmonary manifestations Imaging features Pathology

浙江省公益性技术应用研究计划项目（2014C37022）

310053 浙江中医药大学第二临床医学院（应希旺 刘元顺 顾超）

310014 浙江省人民医院呼吸内科（李亚清 严建平）

*通信作者