对住院高额医用限价材料费违规报销情况的计算机审计思路方法

■罗 珲

对住院高额医用限价材料费违规报销情况的计算机审计思路方法

■罗 珲

医用特殊材料是指医疗机构按照规定目录向患者提供使用的与其治疗项目相对应的一次性卫生材料、植入介入材料等，允许在基本治疗项目之外单独收费，是基本医疗保险诊疗项目中的重要组成部分，其中有些高额医用特殊材料费用在一些手术中甚至占到手术总费用的60%以上，在医疗保险统筹基金支付中也占很大比例，为此，医保管理部门对此类材料一般采用限价报销管理。但如果管理不善，使得某些医保定点医疗机构规避了基本医保限制性结算规定进行结算报销，必将造成国家医保基金的流失。以下介绍去年对某地职工医保审计中高额医用限价材料费问题审查的一些思路和方法，以供参照。

一、根据工作需要，采集医保部门的医保电子数据表并进行整理，通过关联、筛选最终生成高额限价医用限价材料审计中间表

一是将采集到的“住院项目费明细表”为主，通过单据号码为关键字段，与“住院结算单”（已去退费）、“住院项目费明细（已去退费）”、“定点医疗机构信息表”等数据表进行关联，向内补充“定点医疗机构名称”和“机构等级”、“参保人姓名”和“身份证号码”、“结算时间”及出入院时间等字段信息，并根据定点医疗机构等级对应新增“定点医疗机构统筹报销比例”字段，建立信用量更大、更适于审计需要的“住院项目费明细_关联结算单表”。

SQL参考语句：

SELECTa.*，b.出院病种名称，b.［医院名称］，c.定点医院等级，（casewhenc.定点医院等级＝'01' then 0.98 when c.定点医院等级＝'02'then 0.95 when c.定点医院等级＝'03'then 0.90 else 0.9 end）医院统筹支付报销比例，b.［医生姓名］，b.姓名，b.身份证号，b.单位名称，b.［结算时间］，b.入院时间，b.出院时间

into某地职工医保住院项目费_关联结算

from ［*数据库］.［dbo］.［某地职工医保住院项目费_去退费］a

innerjoin［某地城镇职工医保］.［dbo］.［医院住院结算单_去退费］b

ona.［单据号］＝b.［单据号］

innerjoin ［*数据库］.［dbo］.［定点医疗机构档案_去重表］c

onc.定点机构名称＝b.［医院名称］

注：新增“医院统筹支付报销比例”字段，根据某市职工医保制度规定，医院等级所对应的住院费用统筹支付比例：一级医院98%，二级医院95%，三级医院90%，其他医院参照三级医院比例。

二是将收集到的“江西省基本医疗保险诊疗项目”、“服务设施目录和医用特殊材料目录（2011试行版）”和“2011年后新增目录明细”合并后导入 SQL数据库，分别命名为“诊疗项目和服务设施目录”和“医用特殊材料目录”。

三是在“住院项目费明细 _关联结算单表”基础上，与“医用特殊材料目录”表关联，加入后者中的“目录参考价格”、“目录计价单位”、“［医保支付类别］”、“单次住院最高限额”、“医用材料名称”等字段，新建“医用特殊材料目录限价审计表”。

SQL参考语句：

select*

into某地住院项目费明细 _医用特殊材料目录限价审计用表

from（（ selecta.*，b.［参考价格］as目录参考价格，b.［计价单位］ as目录计价单位，b.［医保支付类别］，b.［单次住院最高限额］，b.［诊疗项目名称］，b.医用材料名称

from ［疑点数据］.［dbo］.［某地职工医保住院项目费_关联结算］a

innerjoin［疑点数据］.［dbo］.［医用特殊材料目录］b

ona.［医保中心项目编码］＝b.［医用材料医保编码］whereb.［单次住院最高限额］＞0）

union all

（selecta.*，b.［参考价格］as目录参考价格，b.［计价单位］as目录计价单位，b.［医保支付类别］，b.［单次住院最高限额］，b.［诊疗项目名称］，b.医用材料名称

from［疑点数据］.［dbo］.［某地职工医保住院项目费_关联结算］a

innerjoin［疑点数据］.［dbo］.［医用特殊材料目录］b

onsubstring（a.［医保中心项目编码］，1，20）＝b.［医用材料医保编码］

wherea.［材料标志］＝'1'andb.［单次住院最高限额］＞0andsubstring（a.［医保中心项目编码］，21，21）＝'a'）） c

注：（1）项目明细表中材料标志＝1，表示该项目为医用特殊材料；（2）项目明细表中属于目录内医用特殊材料项目编码位数为20位，而21位的专指进口材料，其对应编码规则在正常编码最后多加了“a”。

二、以创建的高额医用限价材料审计中间表为主，审查违反目录最高限价规定获取医保统筹支付待遇问题

（一）首先要熟悉掌握相关政策和所审查电子数据情况，以确定审计思路依据。

一是收集并掌握相关政策规定。根据我省《基本医疗保险医用特殊材料目录》（以下简称目录）制定说明，我省医保管理部门对部分目录内医用特殊材料逐一规定了单次治疗可列入统筹基金支付范围的最高限额，并规定超过最高限额部分的费用基本医疗保险不予支付，但目录未具体说明每项材料最高限额指的是一次手术所有该项材料累计限价还是一次手术单个（块）材料限价，在实际工作中由医保管理部门具体解释，也就是每项材料还有一个医保报销支付项目数量的规定。如：根据某地医保管理部门政策规定，参保人在一次住院治疗过程中，“四肢骨内固定材料”单次住院每个部位最高限额10000元，若患者多个不同部位骨折，每个部位使用四肢骨内固定材料（含钢板、接骨板、螺钉等）（进口）单次住院最高限额10000元等。

二是充分了解所采集“职工医保住院项目表”有关数据间关系。

某地职工医保信息系统在计算高额限价材料医保统筹支付金额时与其他项目费和药费区分后单独计算，其计算原则与此次采集住院项目明细表中字段关系如下：

单项材料总费用×（1－该材料自付比例）×所就医医院等级的统筹报销比例，如超过对应的限价金额×合规的数量，则直接医保报销限价金额，即自理费用＝（单项材料总费用－限价金额×合规的数量）；如果未超过限价，则自理费用＝（单项材料总费用－单项材料总费用×（1－该材料自付比例）×所就医医院等级的统筹报销比例）。

（二）根据不同材料限价及数量约束规定，分材料项目进行审查。

依据上述掌握的情况，我们将高额医用限价材料费用是否按限价规定进行医保基金报销做为审计的关注点和切入点。以下是我们抽查“四肢骨内固定材料”项目的实施步骤：

1.首先从高额限价医用特殊材料审计中间表中筛选出同一单据内“四肢骨内固定材料”超限价却未按规定报销统筹支付的单据记录（先假设一张单据只能报一个部位计算），建立一张“四肢骨内固定材料限价审计重点表”。

SQL参考语句：

select［医院名称］，［所属地区代码］，单据号，［医保中心项目编码］，COUNT（单据号）——单同项目记录，SUM（［总费用］）总费用，SUM（［自理费用］）自理费用，（SUM（［总费用］）－［单次住院最高限额］－SUM（［自理费用］）疑点金额

into四肢骨内固定材料限价审计重点表

from ［疑点数据］.［dbo］.［某地住院项目费明细_四肢骨内固定材料限价审计用表］

where（医保中心项目编码］＝'72033150000000010000' or［医保中心项目编码］＝'72033150000000010000a'）

groupby单据号，［所属地区代码］，［医院名称］，［医保中心项目编码］，［医院统筹支付报销比例］，［单次住院最高限额］

having（SUM（+［总费用］）－［单次住院最高限额］－sum（［自理费用］）＞0.1

and（sum（［总费用］）×0.9×［医院统筹支付报销比例］－［单次住院最高限额］）＞0.1

注：（1）目录中“四肢骨内固定材料”的编码有两个，分别为72033150000000010000和72033150000000010000a'（进口）；（2）“＞0.1”是为考虑计算中四舍五入带来的数据影响。

结果见下图1：

2.对上述筛选出的表中单据，再关联“住院项目费明细_关联结算单表”和“诊疗项目和服务设施目录”，选择计价单位、单价、数量等字段，归集每一张单据的所有手术项目信息；再依据市医保管理部门具体限价规定，对上述数据表逐单核对分析参保人一次住院期间手术情况，从中判别参保人所接受不同四肢部位骨科手术的数量，从而确定疑点单据。

SQL参考语句：

select单据号，医保中心项目编码，项目名称，费用时间，计价单位，单价，数量，总费用

from［某县区城镇职工医保］.［dbo］.［住院项目费明细］

where单据号 in（select单据号 from［疑点数据］.［dbo］.［某县区住院项目费明细_四肢骨内固定材料限价审计用表）

and［医保中心项目编码］ in（select［医保中心项目编码］ from ［诊疗项目和服务设施目录］andleft（［服务项目编码］，4）＝'3315'

unionall

select单据号，医保中心项目编码，项目名称，费用时间，计价单位，单价，数量，总费用

where单据号 in （select单据号 from 医用特殊材料目录限价审计重点过渡表）

and（［医保中心项目编码］＝'72033150000000010000' or［医保中心项目编码］＝'72033150000000010000a'）

orderby单据号，医保中心项目编码，费用时间

注：目录中，服务项目编码为 3315*****开头的项目包括全部骨科范围手术。

以图 1第一条记录单据（标注灰色）为例，归集其手术项目信息结果如下图2：

相关数据反映，该病人此次住院期间只接受了一个部位的手术，而该单据“四肢骨内固定材料”费用共计21728元（按规定超出10000元限价），但因“四肢骨内固定材料”数量累计为3个，从而报销金额未受10000元的限价控制，造成多报统筹支付7599.68元（见图1该单据纪录计算结果）。

3.对于上述通过计算机审计确定的疑点单据，需要调取参保人医保基金报销资料中出院记录单、手术小结及医院患者费用明细表等，并询问医保经办机构或经办医院来最终确定问题。

仍以图 1第一条记录单据（灰色）为例，其出院记录单截图如下：

从上图的出院记录显示参保人受伤一个部位并只进行了一个部位的骨内科手术，按规定应按一个部位计算医保基金统筹支付，从而印证这张单据存在多报统筹支付的事实。

通过上述方法，我们筛选出某地在职工医保高额医用特殊材料报销中多支付医保统筹基金数百万元。

三、对问题产生原因的分析和审计建议

就发现的问题，我们询问了当地医保管理部门及负责信息系统经办人员，了解到某地医保信息系统中计算材料限价金额是按一张单据中同一项目对应的“数量“字段汇总数量后再乘以该项目目录限价来计算，系统不具有避免因数量输入与限价规定不符而造成的超限价报销费用功能，防控关键是医保部门加强结算单据报销审核，要求定点医疗机构严格按限价政策规定真实、正确向系统结算输入项目及数量信息。如上述案例中，在医保管理部门失察并且医保信息系统有控制漏洞的情况下，高额医保限价材料输入信息系统不真实或材料数量总数超过限价规定数量，将造成多计医保统筹支付。

针对存在的问题，我们提出规范化建议，要求医保管理部门应加强医用特殊材料目录限价政策制定规范化管理，对高额限价材料具体报销范围和数量进行明确规定，防范医保经办人员自由裁量权过大，并加大制度执行的监督检查；同时进一步优化和完善医保基金信息系统的结算功能，更好利用信息技术限控超限价获限医保基金支付现象发生。

（作者单位：南昌市审计局）