剖宫产术中发现先天性子宫憩室1例报告

谢梅

（襄阳职业技术学院附属医院 441021）

一、病例摘要

患者女， 35岁，因“停经38 周，胎儿偏大” 于2015年8月25日入院。患者既往体健，月经5～6 d/25～26d。经量中等，无痛经。2009年人工流产1次，此后5年不孕。2014年秋因不孕行腹腔镜下盆腔粘连松解术，术中未见子宫异常。末次月经2014年12月1日，预产期2015年9月8日。停经36 d妊娠试验阳性，无明显早孕反应。孕4个月出现胎动，孕28周50 g葡萄糖篩查7.16 mmol/L，34周再次复查（一），37周75 g葡萄糖OGTT试验正常。38周B超提示羊水偏多，胎儿偏大收入院。查体：体温36.7℃ ，心率86次/分，血压135/80mmHg，一般情况好，心肺（一），肝脾触诊不满意。宫高37cm，腹围112 cm，胎心148次/分；骨盆出口TO 8.5cm。肛查：宫颈质软，消失60% ，中位，宫口未开，先露S-2。B超：双顶径9.5cm，羊水深度9.0cm，胎盘Ⅱ级，脐带绕颈1周。考虑胎儿偏大，胎儿珍贵于8月30日 13时行剖宫产手术。术中顺利取出一足月活男婴3800g，阿氏评分1 min、5 min均10分，羊水1000 ml，清亮，子宫壁注射缩宫10U，胎盘未娩出。探查宫腔，胎盘广泛粘连在子宫底，遂行人工剥离胎盘术。见右侧宫壁突出一个腔，取出胎盘后，检查胎盘胎膜基本完整，钳夹内膜组织，干纱球涂擦宫腔2遍，子宫收缩好，但子宫右角收缩差。手进宫腔探查发现右宫角部突出一个10×10×9mm的空腔，搔扒内膜无组织排出。暴露子宫右角，见输卵管后角部突出 8 ×7 ×7mm囊性肿物。表面布满蚯蚓样怒张的血管，子宫其他部位收缩好。缝合子宫切口。征求家属意见，决定探查右宫角突出物。于突出物的根部环形间断结扎血管阻断血运，于顶部横行切开，囊内积血块约10ml，下方有一可通过一小指的狭窄环与宫腔相通。钳夹狭窄环处与宫壁紧密粘连的组织送病理，刮勺遍刮囊内膜组织，未刮出组织。梭形切除部分囊壁，关闭残腔。探查双附件及盆腹腔无异常，子宫收缩好后常规逐层关腹。术中出血约 600 ml。术后常规缩宫防感染处理。

2015年9月2 日复查B超：产后子宫，外形无异常。血B—hCG 41IU，病理报告；（右宫角）平滑肌组织，伴出血，其间可见中间型滋养细胞，局部少许绒毛组织，符合胎盘粘连（狭窄环处钳夹的组织）蜕膜及平滑肌组织伴出血。出院诊断；先天子宫憩室，宫内妊娠 38 周，孕2产1，枕左横位，胎盘粘连，产后出血（术中），轻度贫血。

二、讨论

憩室是指肠隙样脏器的粘膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出，在消化系统中常见于食管，十二指肠，空肠等，在泌尿系统中见于膀胱，也可发生在输卵管为输卵管憩室，但少见于子宫。

子宫憩室分为先天性和后天性。先天性与胚胎发育异常有关，临床极为罕见。是由于副中肾管发育异常所致，多呈卵圆型，约直径1～2cm，与宫体仅有一个小孔相连。一般无症状，以往报道的子宫憩室妊娠的相关病例：如子宫憩室妊娠漏吸、破裂等，后经子宫输卵管碘油造影，或开腹探查，术后病检明确诊断。子宫憩室内膜月经期脱落、出血，因引流不畅，可以引起不规则出血，局部形成包块，而误诊为子宫肌瘤行子宫切除术，术后病检明确诊断。后天性憩室也称假憩室，近些年来随着剖宫产率的增加，后天性憩室的报道也逐渐增多。子宫切口憩室形成发生原因有以下几点：（1）剖宫产切口感染对合不良，缺血，出血等原因形成于薄弱处，导致子宫内膜呈疝状向肌层突出。（2）子宫内膜切口异位，经反复的经期内膜剥脱，出血压力增加向宫腔内破裂形成憩室。（3）宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处向外膨出，形成憩室。其临床症状主要有子宫不规则出血及经期延长。其预后和转归与憩室壁的厚度及憩室的大小有关，可以发生憩室的破裂，流产或继续妊娠。憩室形成仍可再孕，建议孕期加强产科检查复查疤痕处的情况可以早发现早诊断。剖宫产切口憩室是剖宫产的远期并发症之一，随着剖宫产率的逐年升高，剖宫产切口憩室的报道也在逐渐增多，但缺乏理想的统一的诊断和治疗标准。阴式超声联合宫腔镜检查，准确安全，是诊治剖宫产术后子宫憩室的首选方法。

本例患者为剖宫产术中发现，胎盘附着在子官右侧底部，人工剥离胎盘时发现子宫右侧壁及底部向右侧突出。在胎盘娩出后，于右侧宫角处突出一个囊性肿物，并有一狭窄通道与官腔相通，无附件附着，病理证实囊壁为平滑肌组织。并有绒毛组织，胎盘附着于此处，符合子宫憩室的诊断。它不同于残角子宫，后者的正常子宫是单角子宫，残角子宫有正常发育的输卵管及卵巢附着；而且这一囊腔也不同于胎盘附着部位的子宫肌层局部收缩不良，局部子宫收缩不良仅表现为肌层质软、膨出，不形成囊腔和狭窄环。本例在术中剖视了子宫角的囊性突出物，发现了它，描述了它，诊断了子宫憩室，并切除了憩室，整形了子宫。这样可以避免憩室局部收缩差，导致憩室内积血将来误诊子宫肌瘤再次手术的可能；也可避免以后一旦妊娠着床于此。

随着国家二孩政策的放开与落实，由于前次异常高的剖宫产率的影响，对后天性子宫憩室的诊断应引起产科医师的高度认识。