试论定点医疗机构职工医保基金的审计路径

王思真

摘要：近些年来，我国医疗卫生保险制度的发展速度不断加快，这也就使得现阶段我国医疗保险制度呈现出不断完善的趋势。定点医疗机构以及公立医院在保险基金支付数额方面，也呈现出不断攀升的现象，这表明我国医疗保险制度的保障水平在不断提升，可是也正因为如此，相关的职工医保基金审计工作开展却出现了问题。本文首先针对现阶段职工医保基金使用以及审计问题进行分析，接着提出了未来定点医疗机构职工医保基金的审计路径和对策，以期为相关的医保基金审计人员提供参考。

关键词：定点医疗；机构；职工；医保基金；审计

中图分类号：F840.328 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）009-0-01

根据医疗保险部门以及国家的相关规定，向各个单位以及个人筹集的，用于职工基本医疗保险的基金形式。从管理形式来看，由医疗保险经办机构进行统一的管理，而费用少部分计入到个人的账户当中，大部分用于统筹基金。职工医保基金是现阶段我国医疗保险体系构成过程中的重要部分，也是直接关系着职工利益的保险基金形式。近些年来，定点医疗机构的出现，使得职工医保基金支出的监督效果有所降低，其审计工作的难度也在不断加大，如何提高定点医疗机构职工医保基金的审计水平成为现阶段亟待解决的问题。

一、现阶段职工医保基金使用情况及其审计现状

近些年来，有一些定点医疗机构在医疗工作开展过程当中，违背了诚实守信的原则，通过多种恶劣手段对职工医保进行恶意侵占和欺骗，这就使得职工医保基金在实际使用过程中出现了流失，影响了自身的合法权益，也形成了现阶段职工医保基金的审计漏洞。现阶段医保基金包括城镇职工医疗保险，城镇居民医疗保险，新型农村合作社医疗保险，这也是社会对职工进行必要保障的关键举措。

首先，虚构住院主要是通过收集职工的社会保障卡以及相关个人信息，进行病历造假，进而形成虚假住院形式，骗取了大量的医保基金。

其次，有一些定点医疗机构采用挂床住院的模式，也就是说通过“小病大医”的模式，使得职工医保基金被套取。要求参保职工办理住院手续，可是却没有进入病房接受治疗，这一部分开支则由职工自身负责。

最后，还有一种比较常见的模式，就是虚增藥费。定点医疗机构通过自有替换药品的形式，将基本医疗保险项目之内的药品与保险之外的药品进行了互换，这样虚增药品费用的模式，确实使得职工的医保基金受到了侵占。

二、未来职工医保基金的审计对策

（一）注重对医疗费用真实性的关注

1.分析财务和业务数据找线索。分析的数据对象是财务和业务两方面。这样做的好处是核实疑点和线索。（1）分析财务数据。例如“住院参保职工”的财务数据进行分析并发现数据的时候，就可以按照这种方法。比如审计人员在审计过程中发现在这一定点医疗机构中存在一些职工医保基金报销。这一定点医疗机构存在以免费体检的名义收集大量参保职工的社会保障卡以及其他证件等，通过一些虚假的方式牟利。审计人员可以从这些经常发生的问题中找到线索，以促进中国定点医疗机构的发展和进步。（2）审计人员审查业务数据的过程中经常会发现存在用虚构医疗事实的方法牟利的情况。比如在某一个定点医疗的业务数据存在一个时间段、一个单位中的二十个病人都患上了同一种病。业务数据可以很好地体现医疗机构的业务状态，仔细审查总会发现存在的不寻常之处。只有重视这些数据细节，然后利用这些线索制定相关的解决方案。

2.采用随机抽查的方式进行记录核实。随机抽查的方式可以提高审计结果的准确性。比如在一个定点医疗机构中存在各种各样的数据，因此审计人员可以随机抽查其中一组或者几组数据。例如审计人员在定点医疗机构中通过身份证等证件信息联系与其相关的人物，发现相关的数据，比如病人的诊疗过程和病理档案。如果存在虚构事实的情况，要尽快处理。

（二）利用多种手段加强对医疗费用准确以及合理性的关注

1.采集数据并科学整理。采集的对象是住院参保职工各类信息数据。针对这些数据进行关联，使之成为一种中间表的形式，最后采用全面梳理和逻辑判断的方式完成数据的分析整理。例如审计人员在定点医疗机构中会获得相关人的住院信息，包括起止日期、起付金支付、结算方式和金额等信息。这些信息的真实性和准确性都需要进行审查，而通过分析现有的数据发现其中存在的问题和疑点，方便作出具体的方案。一些定点医疗机构的存在，某一个人存在多次入院多次出院的情况。由于医疗机构的人员非常多，数据信息非常多，而且一些信息数据整理的时候不注意科学性导致审查工作的难度提升。所以审计人员要通过科学整理才会发现其中问题，并及时做出反应。

2.采集信息数据并列用清单形成形象的对比。在这当中可以对比“医疗机构的每日住院费用清单。”主要可以重视“药品的种类、规格、数量等”。一旦发现不一样的地方，便可以调出更多的数据进行对比分析。这就避免了问题和疑点被大量信息掩盖的情况。

三、结语

注重对职工医保基金的审计，是有效避免现阶段定点医疗机构肆意利用职工医保进行骗保的关键性举措，同时也是确保职工医保基金安全的重要体现。鉴于此，未来需要不断提高审计工作的标准，建立完善、严密的审计体系，切实发挥审计的作用，从而确保职工医保基金得以在最大程度上安全与保障。

参考文献：

[1]张桂清.定点医疗机构职工医保基金使用审计路径浅析[J].中国内部审计，2016（9）：81-83.

[2]李伟红.整合三项医保制度促进医保科学管理[J].审计月刊，2012（8）：39-40.