湖北省某大型三甲医院新农合即时结报研究

韩葆华，王玫，夏俊

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030)

湖北省某大型三甲医院新农合即时结报研究

韩葆华，王玫，夏俊

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030)

调查了解湖北省某大型三甲医院开展新农合即时结报的具体情况，分析其存在的问题，并给出对策建议。首先，降低医疗费用，努力解决“看病贵”问题；其次，升级网络系统，提高工作效率；再次，统一三大目录，提高审核质量；最后，多方协调，缓解医院资金垫付压力。

三甲医院；新农合；即时结报

新农合即时结报是指参加新型农村合作医疗的农民在各级新农合定点医院住院，出院时在定点医院进行报销审核并由医院先行垫付新农合补偿部分的住院费用，定点医院在与各地新农合经办机构定期结算垫付款[1]。2011年，湖北省卫生计生委开始试点新农合即时结报工作；2012年，全面铺开省级定点医疗机构的新农合即时结报工作。参合农民办理转诊手续后，在定点医院出院时，其住院费用分为两2部分，即自付部分和新农合基金支付部分。患者只需缴纳自付部分的费用，另一部分由新农合基金支付的费用，则由定点医院定期与患者所在的县新农合经办机构进行结算[2]。这项工作的开展，在一定程度上缓解了农民看病贵、无钱支付住院费用的问题，也在一定程度上对定点医院的医保新农合工作提出了更高的管理要求。

某大型三甲医院为首批省级新农合即时结报定点医疗机构，2012年开始为全省103个县级新农合统筹区域提供即时结报服务。四年来，即时结报各项制度不断完善，新农合患者大幅增加，即时结报人数不断上升。进而，开展对即时结报相关问题的相关研究，有利于不断调整和完善即时结报工作，也能继续深入和推动即时结报工作。

1 新农合即时结报的目的

定点医疗机构开展新农合即时结报工作，可以使参合农民及时报销医药费用，也可以加强对定点医疗机构医疗费用的监管，还可以防范虚假发票、虚假报销等弄虚作假、骗取新农合基金行为的发生，对巩固和完善新农合医疗制度有着重要的作用。

1.1 方便参合农民及时报销 施行新农合即时结报以后，参合农民不需要再像以前一样，先现金垫付医疗费用，再回当地申请，等待较长时间后报销款才能到账。即时结报可以实现在出院时直接结算报销，患者只需要支付按政策需要自己承担的部分医疗住院费，其他可报销部分由医院和新农合经办机构结算。真正实现了“哪住院，哪报账”、“当日出院，当日报账”[3]的管理目标，较好地解决了参合农民住院后无资金垫付、资金周转不济、费用报销不及时等困难,有效地避免了参合农民或其家属为领取报销款往返奔走,影响患者康复,耽误农活等不良结果。

1.2 加强对定点医疗机构监管 开展即时结报工作后，新农合管理部门可以有更多的时间，通过信息系统对定点医疗机构和参合农民的住院医疗费用进行实时监控，而无需花费大量人力、物力来对参合农民住院费用补偿的相关资料进行审核[4]；同时通过在拨付医疗机构垫付费用时，扣除质保金及不合理医疗费用等方式，督促医疗机构对发现的问题进行处理，从而加强了对定点医院的监管，减少了不合理收费的现象。

1.3 防范恶意骗取新农合基金的行为 开展即时结报后，参合农民在定点医院可以直接就地报销，数据和单据在医疗机构和新农合管理部门之间借助信息系统流转，不再凭相关住院资料回参合地审核报销，这样有效的避免了伪造住院费收据、清单等恶意骗取新农合基金的行为。

2 研究对象

2.1 一般情况 某大型三甲医院是湖北省内首屈一指的大型综合性医院，现有病床4 000张，设52个临床和医技科室，其中国家重点学科8个，国家临床重点专科30个，是湖北省新型农村合作医疗和城镇医疗保险异地就医省级定点医院、武汉市职工医保、居民医保、生育保险等定点转诊医院。医院设立独立的管理部门（医疗保险办公室）和专门的服务场所（医保农合服务大厅）。目前有八名医院管理专职工作人员进行管理、经办、审核报销和政策咨询等具体业务，配有计算机、传真机、复印机等必要的办公设备。

2.2 医院执行新农合政策情况 自2012年挂牌新农合省级定点医疗机构后，2012～2015年期间，该院结合国家有关政策认真履行医疗服务协议的相关内容。组织全员工作人员认真学习新农合各项内容，熟悉新农合诊疗标准，实行医保办、收费处、临床科室共同把关，减少、杜绝违规收费。2012～2015年某大型三甲医院新农合即时结报患者收治情况见表1。四年间该院收治人数、医疗总费用、垫付资金年平均增长均接近200%。即时结报患者人数的迅速增加说明该院通过认真履行职责，使新农合即时结报覆盖面不断扩大，成绩喜人。通过缩短平均住院日、控制药占比使新农合患者实际补偿率保持稳定并略有增加。年人均费用先下降又反弹，总体呈轻微上涨趋势，略高于2012～2015年CPI年上涨幅度（2.5%左右）。

表1 某大型三甲医院2012～2015年新农合即时结报患者收治情况Table 1 Report cases of new rural cooperative medical patients from 2012 to 2015

2.3 三类医保患者住院费用比较 2014年度该院城镇职工、城镇居民、新农合患者的费用信息进行统计，具体信息见表2。

表2 某大型三甲医院2014年三类医保患者住院费用比较Table 2 Compare the cost of three Medicare patients in 2014

3 讨论

3.1 扎实工作，促进即时结报人数大幅增加 该院高度重视新农合即时结报工作，成立了以党政一把手为主任委员的新农合工作委员会，并以医院文件形式制定新农合工作管理办法，明确各临床科室、各职能部门职责与分工。医保办具体承担新农合即时结报的管理工作，有8名专职工作人员、专门的工作场所和必要的办公条件。该院设立了医保农合服务大厅，为参保参合农民办理手续提供方便。对前来就诊的参合农民，工作人员热情接待、耐心解释，告知患者是否可以即时结报、需要准备哪些资料等。另外医保办每月组织人员到病区进行新农合服务质量考核，重点检查新农合患者使用自费项目知情同意情况，将检查结果和科室评先评优相结合，有力的提高了临床科室对新农合工作的重视程度。通过努力，该院的新农合即时结报人数逐年大幅增加。

3.2 大力宣传，促进即时结报工作顺利开展 为了搞好新农合即时结报工作，让参合农民了解新农合即时结报政策，该院在门诊大厅、住院部结算中心等醒目位置均设立了新农合即时结报宣传标牌，公布即时结报的转诊、入院、结算流程。参合农民在来院就诊、办理入院、出院结算时，可以清楚的按照流程指引，办理新农合即时结报手续，在医院现场报销。该院还在医院网站以及内部网络上设立专栏，宣讲新农合政策，利于患者了解和医院医务人员学习。通过多种方式的宣传，提高了来院参合农民和全体医务人员对新农合即时结报的知晓度，促进了即时结报工作的顺利开展。

3.3 特殊病种不能纳入即时结报，导致即时结报比率不高即时结报比率是指实际进行即时结报的患者人数和新农合管理部门开出的即时结报转诊信息之间的比值[5]。湖北省新型农村合作医疗即时结报实施办法规定某些特殊病种不列入即时结报范围，如事故、酗酒、斗殴所致外伤，人工辅助生殖技术、整形美容等。例如，在文件中写明对不涉及第三方的意外伤害及生理功能性整形可以根据具体情况纳入即时结报，但实际操作中医院为了规避风险往往将所有外伤及整形患者排除在即时结报之外。例如，外伤的新农合患者，其就诊时全凭患者或家属主诉，而无可靠依据证实该患者是因何种原因受伤，其是否涉及第三方的意外伤害，其是否属于新农合基金支付范围[6]。同理，生理功能性整形患者也由于此原因往往不能在医院进行即时结报，因此即时结报比率不高。

3.4 控费意识弱，导致实际报销比例偏低 对2014年度该院城镇职工、城镇居民、新农合患者的费用信息进行统计，可以发现新农合患者的例均费用介于城镇职工和城镇居民患者之间，但新农合患者的自费费用占比高于城镇医保患者，因而造成实际报销比例偏低[7]。目前，湖北省城镇职工和居民医保均由人社部门下属的医保局或医保中心管理，医保中心与医院建立结算关系，在结算过程中会对住院费用进行审查，对不合理费用给予罚款。从而使医生在接受职工医保和居民医保患者时，有费用控制意识。虽然省卫生计生委也出台了新农合的相关管理办法，但各县新农合经办机构对不合理医疗费用的监管力度不够，这就减弱了医生控制新农合费用的意识，最终导致新农合在住院费用控制方面的效果要比职工医保和居民医保差，其实际报销比例偏低的现状。并由于“诱导需求[7-8]”的存在，使得新农合患者自费费用高于职工医保和居民医保，从而导致实际报销比例偏低。

4 对策及建议

4.1 降低医疗费用，提高新农合患者实际报销比例 根据目前湖北省执行的新农合即时结报政策，新农合患者在省级定点医院住院的起付线为2 000元（城镇职工医保和居民医保起付线为1 000元，第二次减半）。起付线以上范围内医疗费用分段报销（2 000～5 000元报销比例为50%，5 000～20 000元报销比例为55%，20 000元以上报销比例为60%）。新农合患者住院费用中自费超范围费用占比较大，从而使即时结报实际报销比例不高[9]。建议各县市农合办借鉴医保、商保等的经验，强化自费项目管理，督促医院合理使用药品、诊疗、材料，尊重患者的自主选择权，在使用时目录外项目时严格签署患者知情同意书，引导医生多选择农合目录范围内的项目，少使用或不使用自费项目，从而提高新农合患者的实际报销比例。

4.2 系统升级、提高效率，减轻医院压力 目前，医院与各县市农合办的资料报送联系主要靠邮递，每月21～25日把当期所有新农合患者即时结报的资料寄往各地。对每一份即时结报资料，医院均要按照规定顺序整理装订，包括患者住院费用收据、清单、身份证或农合卡复印件、当地开具的转诊单、即时结报结算审批表等。在即时结报患者数量剧增的情况下，医院资料整理寄送的压力日益增加，不仅需要更多的房间和人手进行材料整理装订，寄送资料的邮费也迅速增加。同时由于各种因素，经常会有经办机构收到报销资料延迟的情况出现，延长了结算时间，还造成新农合经办机构不能按时拨付费用，增加了医疗机构的资金垫付压力，造成即时结报难以展开。

因此，应升级新农合即时结报专用网络，通过即时结报系统平台实现各县市农合办对新农合定点医院和新农合患者医疗费用的实时监控[10]。同时进一步完善新农合即时结报管理系统功能，尽可能在尽快实现网上审核和结算。采取目前同城定点医院向医保农合管理经办机构报送电子信息的方法，通过专用网路传输患者费用和住院信息，不再进行纸质单据材料的寄送。医院垫付新农合即时结报资金后，直接将费用明细、医嘱、检查报告等住院就诊数据上报到省农合办平台中心服务器，由中心服务器将数据传输给湖北省内103个新农合县市级统筹区，农合办日常通过平台对费用信息和电子病历进行审查，亦可起到对定点医疗机构的监督作用。在将来各县市农合办条件具备的情况下，可进一步考虑引进新农合患者住院就医实时监控系统，对患者住院期间的医疗行为开展实时监督。

4.3 统一医保农合目录，利于医务人员执行 目前湖北省卫生计生委规定新农合统一采用《湖北省新型农村合作医疗报销药物目录（第四版省市级部分）》和2012版国家基本药物品种及剂型，目录内的药品费用纳入支付范围。而城镇医保使用的是人社部门制定药品、诊疗和材料目录，两者之间差别较大。医生在开展临床诊疗过程中需要参考多个目录，往往容易搞混淆。建议省级新农合和医保主管部门进行协商，尽快统一医保农合目录，根据筹资缴费水平，通过确定不同的报销比例保证有差异的保险待遇。这样不仅利于医务人员执行目录，也可促进两种保险经办机构在开展医疗费用审核时逐步使用同一平台、同一系统，避免了人力物力资源的浪费。

4.4 加快垫付资金拨付，减轻定点医院压力 由于各县市新农合基金由财政部门统一管理，因此各地财政应加强对农合办及时拨付垫付资金的支持，建议县市农合办按照省卫生计生委文件要求，力争在收到即时结报材料的30个工作日内及时向定点医院拨付垫付款项，减轻定点医院的资金周转压力。目前，每家定点医院要面向全省所有开展新农合的县市，而各县经济发展情况不同，财政条件不一，政策差异较大。建议借鉴湖北省城镇医保异地就医结算方式，由定点医院直接对接地市级农合办，地市农合办再与所辖县级农合办结算[11]。这样可以简化工作程序，统一结算方案，减少因县市报销政策等不同而引起的问题。开展新农合即时结报，有力地促进了参合农民患者分享优质医疗资源，提高了参合农民的健康保障水平[12]。新型农村合作医疗制度和城镇职工、居民医疗保险制度的有机整合，是进一步消除城乡差别，推进城乡一体化发展有力保障。某大型三甲医院新农合即时结报的开展顺应了这一形势，相信经过不断的完善和提高，此项工作的开展将更加顺利、将凸显出更大的社会效益和经济效益。

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Investigation of speedy reimbursement of new rural cooperative medical system in a hospital in Hubei

Han Bao-hua,Wang Mei,Xia Jun
(Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science&Technology,Wuhan,Hubei,430030，China)

Investigated speedy reimbursement work in a hospital in Hubei,analyzed its problem.It put forward that solve the problem of“to see a doctor expensively”according to reduce health care costs,and improve the reimbursement ratio，upgrade network system to improve working efficiency,unite the three major catalogues to increase examine quality.At last,coordinate in many ways to reduce the pressure of hospital advance funds.

Tertiary hospital;New rural cooperative medical system;Speedy reimbursement

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.02.104

王玫，E-mail:wm69520@126.com