名医刘玉宁教授谈药物性肾损害的防治

文／本刊记者 陈德生 图片提供／刘玉宁

名医刘玉宁教授谈药物性肾损害的防治

文／本刊记者 陈德生 图片提供／刘玉宁

刘玉宁简介：北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科学术带头人、主任医师、教授、博士生导师，兼任中华中医药学会肾病专业委员会副主任委员、中国中西医结合学会肾病专业委员会常委和副秘书长、世界中医联合会肾病分会常务理事、北京市中西医结合学会肾病分会副主任委员等职。擅长慢性肾炎、肾病综合征、糖尿病肾病、高血压肾病、间质性肾炎、慢性肾衰竭等以及心脑血管病、糖尿病的诊治，疗效显著。主持和参与国家自然科学基金等科研项目16项，获省部级科技成果奖7项，著有《中西医临床肾脏病学》《中西医结合肾脏病诊疗学》《现代中医肾脏病学》《肾脏病辨病专方治疗学》《2型糖尿病肾病》等专著十余部，发表学术论文九十多篇。

人到老年期，体弱多病，服药就成为生活的一部分，甚至不可或缺。然而，药物的副作用又是人人皆知的事情，所以，必须对它警惕和防范。那么，如何科学有效地服药，同时又能巧妙地防止药物性肾损害呢？这就是老年人应该了解的知识了。有鉴于此，记者日前专程赴京，采访了我国著名肾病专家刘玉宁教授，请他谈了老年人药物性肾损害的防治。

刘教授是 《长寿》杂志的良师益友，早在2012年5月，记者就曾经采访过他，那次请他谈的是老年高血压肾病的防治。这次，当记者再次想采访他时，他尽管工作很忙，但还是热情地抽出时间来接受了采访，并做了充分的准备，待记者到来时，便以他渊博的知识，向记者讲述了药物性肾损害的防治问题，令记者听后大为受益。

刘教授开门见山地告诉记者，老年人随着年龄的增大，药物不良反应明显增加。据统计，60～70岁的老年人药物不良反应的发生率约为10%，70～80岁者达20%，分别较20～30岁的年轻人增加3～6倍。药物性肾损害是药物不良反应的重要方面，其构成比与药物的胃肠道损害接近，而致死的病例前者却远远居多。因此，我们应当认真防治老年人药物性肾损害，尤其是要以防为主。

谈到药物性肾损害的机理，刘教授说，多数药物性肾损害为急性病变，常诱发急性肾衰竭，但是少数也可形成慢性肾脏病，并最终进入慢性肾衰竭。药物性肾损害的主要病变部位在肾小管和／或肾间质，而病变在肾小球和／或肾血管的情况则很少见。

刘教授具体谈了可以引起肾损害的药物，他说，无论西药还是中药，均可引起肾损害，那种“中药没有副作用”的说法是不对的。具体地说，下列诸药容易导致肾损害，老年人尤其应当注意：①非甾体类抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素AT受体阻滞剂。这几类药物通过造成肾内血流动力学的改变，从而引起肾脏损伤。这种肾损害，与用药剂量相关，药物剂量大时易发生；同时也与患者肾脏状态相关，存在有缺血因素的老年人肾脏，用药后就容易导致血肌酐的升高，甚至出现急性肾前性肾衰竭。②抗生素（氨基糖苷类、头孢菌素类、黏菌素E、万古霉素、二性霉素B等）、碘造影剂（尤其是离子型的高渗碘造影剂），以及某些含马兜铃酸的中草药 （关木通、青木香、马兜铃、天仙藤、朱砂莲、寻骨风等），这类药物可能通过直接的肾毒性作用，引起肾脏损伤。这种肾损害的发生与药物剂量及持续用药时间密切相关。③某些磺胺类（如磺胺嘧啶、磺胺甲基异口恶唑），血浆代用品如右旋糖苷、羟乙基淀粉，静滴抗病毒药阿昔洛韦，口服抗人类免疫缺陷病毒药物茚地那韦，以及大剂量应用抗肿瘤药甲氨蝶呤时，若使用不当，药物 （或其代谢产物）很可能在肾小管中形成结晶，阻塞及损伤肾小管，导致急性肾衰竭。④镇痛药以及含马兜铃酸的中草药，若长时间大量服用，也会造成慢性间质性肾炎。⑤机体过敏反应导致肾病。抗生素、磺胺类、非甾体类抗炎药以及利尿剂等，作为半抗原进入机体后，与体内蛋白质（载体）结合，会引起机体超敏反应（包括细胞及体液免疫反应，前者最常见），导致肾损害，病理改变为急性过敏性间质性肾炎。这是机体过敏反应致病，故与用药剂量无关，过敏者使用很小剂量也能发病。所以，过敏体质尤其曾有药物过敏反应者，用药必须小心。

谈到药物性肾损害的临床表现，刘教授说，药物性肾损害临床表现有如下几点：①急性肾功能衰竭较多见。②肾小管－间质疾病。青霉素可引起急性过敏性间质性肾炎，表现为血尿、白细胞尿、蛋白尿、尿白细胞中有较多嗜酸性粒细胞（可＞30%），同时伴肾功能不全、发热、药疹，血中嗜酸性粒细胞升高。③肾病综合征。青霉素、非甾体类消炎药等均可导致，表现为大量蛋白尿、水肿、低蛋白血症等。④肾炎综合征。表现为血尿、蛋白尿、高血压。⑤单纯性血尿和／或蛋白尿。⑥慢性肾功能衰竭。由含马兜铃酸的中草药所引起，表现为进行性难以逆转的肾功能衰竭。⑦梗阻性肾损害。⑧继发溶血尿毒综合征。避孕药、环孢素、他克莫司、奎宁等可导致。他说，老年人服药时若有以上这些表现出现，就应警惕。

谈到药物性肾损害的治疗，刘教授说，发现药物性肾损害，患者应立即停用可疑药物并去医院就诊，积极治疗并发症。医生要给予支持治疗，对病情危重者及时透析；由过敏引起者，若停药后病情在1周内未见缓解，可酌情给予糖皮质激素药；治疗期间禁止应用其他可能过敏或肾毒性的药物。

最后谈到药物性肾损害的预防，刘教授说，药物性肾损害如此凶险，故预防的重要性如何强调也不过分。如果医患双方足够重视，大多数药物性肾损害能够避免。这里，有几个原则应当遵循：①老年人服药要遵医嘱，不要自行用药，不滥用药物和保健品。因患者并不掌握药物的特性，使用药物不当，就容易引发肾损害。这一点是预防药物性肾损害的重要一环。如病情需要用药，要严格掌握用药的适应证和禁忌证，尽量选用对肾脏毒副作用小的药物，尤其是有基础肾脏病者以及肾病的高危人群要格外小心。②合理用药，尽量减少老年人用药种类。老年人用药，应针对主要的临床问题给予强适应证的治疗药物，而不是全面用药，此即我所主张的用“点”治疗而不使用“面”调节，这是减少老年人药物不良反应的最重要环节，也是避免药物性肾损害的关键。医生在处方前应与患者一同权衡药物的风险与效益比，确认药物的安全性和有效性，以减少药物的不良反应。③从小剂量开始用药，缓慢增量。老年人对药物的敏感性存在较大的个体差异，小剂量起始用药，用药后密切观察治疗反应，然后缓慢增量，力求个体化用药，可减少药物的肾损害。对于非负荷量给药的老年人初次用药，一般应是成人剂量的1／2～3／4。④主要通过肾脏排泄清除的药物（或代谢产物），应根据老年人肾小球滤过率调整药物剂量。需要强调的是，应根据临床治疗反应、血药浓度等调整剂量。老年人药物的剂量不足与过量同样有害，均应避免。⑤用药过程中注意监测尿量、尿常规和肾功能。尤其是已有慢性肾功能不全、存在肾脏灌注不足、叠加使用肾毒性药物的老年人更应注意，平时除了注意经常做尿常规检验外，发现有异常情况应立即到医院做检查，以免出现严重后果。⑥已发生药物性肾损害，及时停药最为关键。这如同开车时遇到紧急情况马上刹车一样，也如同经济学上的止损，是避免损害进一步加重的重要措施。同时要充分重视体液平衡状态，给予充足的液体补充和强有力的血流动力学支持以改善肾脏的血流灌注。对于能配合此治疗的老人，多饮水是有效、简便的预防方法。刘教授说，做到以上这些，就能最大限度地减少药物性肾损害的发生。

刘玉宁教授应诊时间：每周二全天、周四下午、周五上午为特需门诊。应诊地点：北京中医药大学东直门医院国际部（北京市东城区东四北大街279号）。