急性主动脉夹层并下肢动脉严重缺血患者的治疗分析△

武 敏，杜占奎，王效增，王 雅，顾若曦

（沈阳军区总医院心血管内科，沈阳110840）

急性主动脉夹层并下肢动脉严重缺血患者的治疗分析△

武 敏，杜占奎，王效增，王 雅，顾若曦

（沈阳军区总医院心血管内科，沈阳110840）

目的探讨急性主动脉夹层合并下肢动脉严重缺血患者的治疗效果及安全性。方法收入2013年10月至2015年1月沈阳军区总医院收治的急性主动脉夹层合并下肢动脉严重缺血患者8例，均为男性，年龄（43.6±8.4）岁，分析其治疗策略及疗效。结果1例Stanford A型主动脉夹层患者合并主动脉瓣关闭不全，行主动脉瓣置换+人工支架象鼻手术；6例Stanford B型主动脉夹层患者行胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）；1例Stanford B型主动脉夹层患者于术前急性肾功能衰竭死亡。Stanford A型主动脉夹层患者于外科术后第4天因多脏器功能衰竭死亡；1例Stanford B型主动脉夹层于TEVAR后次日因急性肾衰竭死亡；余5例顺利出院。术后随访时间（11±5）个月。随访期间3例均病情平稳，血压控制良好，患侧下肢疼痛及麻木感消失，术后恢复良好，无截瘫等事件发生。1例右下肢活动仍受限，1例虽病情相对平稳，但活动后仍存在下肢疼痛症状，于术后6个月植入微创腹主动脉覆膜支架1枚，右髂总动脉至髂外动脉植入金属裸支架1枚。术后患者病情平稳，活动后下肢疼痛症状消失，术后3个月复查主动脉增强计算机断层扫描（CT），主动脉夹层愈合良好，双髂动脉及下肢动脉血流通畅，肾动脉可见一小破口。结论急性主动脉夹层合并下肢动脉严重缺血患者病情危重，围术期病死率高，需加强围术期管理，TEVAR后远期疗效良好。

主动脉夹层；下肢动脉；严重缺血；治疗

急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）（<2周）是临床上急危重的心血管疾病之一，其临床表现复杂多样，发病凶险，病死率高，近年来呈逐年上涨趋势。未经治疗的AAD患者3%即刻猝死，24 h病死率为33%，48 h病死率为50%，7 d内病死率为75%，2周内病死率高达80%［1］。AAD具有沿主动脉纵形扩张的特性，当累及主动脉不同分支出现相应缺血表现时，可使临床表现不典型，并且多样性，容易导致误诊、病死率增高［2］。主动脉夹层假腔可以压迫腹主动脉发出的动脉分支，导致急性肾功能不全、缺血性肠炎、肠坏死、肝功能衰竭、下肢动脉缺血甚至坏死。最新研究表明，下肢动脉缺血在复杂B型主动脉夹层中发生率达40%，而在伴有灌注不良的夹层中发生率高达71%［3］。胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）可以封堵主动脉夹层的破裂口，重建主动脉真腔，进而可以缓解假腔对分支动脉压迫，使闭塞分支动脉重新开放。沈阳军区总医院2013年10月至2015年1月的AAD中，合并下肢动脉严重缺血患者8例，现对其治疗疗效及安全性总结报道，旨在规范此类患者的救治技术。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究筛选2013年10月至2015年1月沈阳军区总医院收治的主动脉夹层患者163例，共排除155例不符合本研究入选标准的患者，其中无下肢动脉严重缺血136例，慢性主动脉夹层29例，最终入选8例，占4.5%（8/163）。

入选标准：（1）年龄≥18周岁，≤75周岁；（2）AAD；（3）发病至诊断时间<2周；（4）主动脉计算机断层扫描（computed tomography，CT）血管造影（computed tomography angiography，CTA）示单侧或双侧下肢血管急性闭塞、肢体缺血。

排除标准：（1）年龄<18周岁或>75周岁；（2）其他类型主动脉疾病，如主动脉壁内血肿、主动脉穿透性溃疡、外伤性主动脉夹层、假性主动脉瘤和真性主动脉瘤；（3）发病至诊断时间超过2周。

1.2 患者临床资料及主动脉CTA特征

入选8例患者均为男性，年龄（43.6±8.4）岁，均有原发性高血压（高血压），其中高血压3级6例（75.0%），吸烟史5例（62.5%），高脂血症1例（12.5%），糖尿病1例（12.5%），急性肾功能不全2例（25.0%）。发病时表现有胸痛7例（87.5%），背痛4例（50.0%），下肢麻木、疼痛4例（50.0%），出现胸腔积液及心包积液各1例（12.5%）。5例为单破口，3例为双破口，入口位于左锁骨下动脉开口外缘，左髂总动脉近端为出口，血流缓慢。破口数量平均为1.4个，所有患者真腔均小于假腔，真腔受压明显，均为螺旋形撕裂。2例（25.0%）腹主动脉受压闭塞；剩余6例（75.0%）均为单侧髂总动脉闭塞；左、右两侧髂总动脉受压闭塞均为3例（37.5%），其中1例夹层远端假腔压迫导致腹主动脉闭塞伴血栓形成，双侧髂总动脉无血流，双下肢疼痛、发凉，皮温减退。分支受累情况：2例（25.0%）腹腔干闭塞；3例（37.5%）肠系膜上动脉闭塞；7例肾动脉闭塞。5例假腔内血栓形成。

1.3 诊断方法

所有疑似主动脉夹层的患者均行CTA+三维重建检查，包括升主动脉、主动脉弓、胸主动脉、腹主动脉、双髂动脉及双股动脉，主要明确：（1）夹层破裂口的位置和数量；（2）夹层破裂口上缘与左锁骨下动脉起始部外侧缘的距离以及主动脉弓的直径（参考血管直径）；（3）夹层破裂口的长度；（4）预定覆膜支架远端锚定部位的主动脉直径；（5）夹层在弓降部形态是否适合TEVAR，是否存在分支血管受累。另外，还应常规行超声心动图评估双侧股动脉和髂动脉直径，以便根据导入系统的口径选择导入动脉。

1.4 术前治疗

所有患者一旦明确诊断，收入心血管外科或心血管内科重症监护室行控制血压及心率、镇定、通便等药物治疗，并行心电、血压监护。8例患者病情均危重，1例Stanford A型主动脉夹层合并肾动脉、肠系膜上动脉血栓形成，收入我院心血管外科，其余7例Stanford B型主动脉夹层均收入心内科重症监护病房。患者应用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin II receptor antagonists，ARB）、钙离子拮抗剂、β受体阻断药，联合静脉血管扩张剂等，控制收缩压在100～ 120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率60～70次/min，稳定患者血压及心率；同时应用镇静剂、止痛剂，必要时应用冬眠合剂缓解患者疼痛，延缓病变血管进一步撕裂与扩展。

1.5 手术指征

主动脉瓣置换+人工支架象鼻手术：Stanford A型主动脉夹层并发主动脉瓣关闭不全。主动脉腔内隔绝术：Stanford B型主动脉夹层，破裂口与左锁骨下动脉开口外缘距离≥15 mm；破裂口与左锁骨下动脉距离<15 mm者，如右侧椎动脉发育良好（右优势或均衡型），可完全或部分封堵左锁骨下动脉开口。

1.6 手术方法

1.6.1 外科手术 在深低温停循环、低流量脑灌注下行主动脉瓣置换+人工支架象鼻手术，术后于心血管外科监护室救治。

1.6.2 主动脉腔内修复术 所有患者术前均常规备血800 mL，于手术日晨禁食水，静脉给予葡萄糖液补液。手术操作均在导管室内，患者行全身麻醉，呼吸机辅助呼吸，穿刺左桡动脉，常规予以肝素5 000 U，除非存在凝血功能障碍等血液性疾病的患者。经“猪尾”造影导管行主动脉造影，明确破口位置［距离左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）的位置］、破口数目、累及范围，并测量主动脉弓参考直径，结合主动脉造影结果及CTA结果选择覆膜支架的大小。测量左侧锁骨下动脉发出后主动脉直径及破裂口距左锁骨下动脉开口距离时，应注意破口距左锁骨下动脉开口距离<15 mm者，需行双侧椎动脉造影，双侧椎动脉发育良好（右优势型或均衡型）、且无椎动脉狭窄，椎动脉为右优势型，拟植入覆膜支架部分或完全封堵左锁骨下动脉开口。根据测量数据准确选择覆膜支架的规格、类型、数量。覆膜支架外径超出相应位置真腔内径的15%～20%。

本研究TEVAR均采用双侧通路，穿刺法经桡动脉通路造影明确主动脉病变特征及覆膜支架定位；切开股动脉前壁通路输送支架输送系统。由本院普外科医师协助切开股动脉或髂外动脉前壁作为手术路径（根据术前评估，选择髂动脉或股动脉无严重迂曲及钙化且成真假双腔，真腔压迫一侧，若动脉切开处夹层撕裂，血管吻合困难，可行人工血管置换术），覆膜支架系统确保在真腔内沿超硬导丝经腹主动脉送入降主动脉夹层破裂口处，在释放覆膜支架之前，麻醉师将收缩压平稳降至80～100 mmHg，以减少支架释放过程中过高的主动脉内血压对支架位置可能造成的移位。然后撤外导鞘，覆膜支架被逐渐释放，将破裂口封堵，立即升高收缩压至120～130 mmHg以上，覆膜支架释放后通过主动脉造影判定夹层封堵效果。效果满意后逐层缝合股动脉及皮肤切口。需要指出的是，对于多破口病变，我们根据破口具体位置决定处理措施，若第二破口位于腹主动脉腹腔干动脉分出以远，无论是主动脉夹层出口或入口，原则上不需要封堵此破口。若第二破口位于胸降主动脉，距离第一破口较近则可以采用较长的支架覆盖封堵破口；若两破口之间的距离较远，可选择双覆膜支架封堵破口，以达到手术治疗目的。如为单破口位于胸主动脉处，远端位于腹主动脉远端呈盲端，无内膜撕裂与真腔沟通，无出口，此时假腔压迫真腔，可采取远端破膜技术，本研究无此类患者。腔内隔绝术前，患者皮肤苍白，皮温低，下肢动脉搏动减弱或消失，术后患者均恢复真腔供血，皮肤色泽恢复红润，下肢动脉恢复搏动。

1.7 术后管理

主动脉瓣置换+人工支架象鼻手术后，患者被转回心血管外科监护室，给予循环监测、补液、抗感染等治疗。TEVAR后患者被转回心血管内科监护室，给予积极控制血压、镇静、补液、补充足够能量等治疗。无发热、血象高患者不常规预防性应用抗生素。对于伴有腹主动脉闭塞处有血栓或血栓风险高的患者，术后给予抗凝及抗血小板治疗。术后常规复查肾功、离子、肌红蛋白，明确有无肾功能不全及肌肉坏死。如无尿少，有肌红蛋白升高患者，水化治疗可以帮助排泄肌红蛋白；如果尿量减少，有肌红蛋白升高，考虑合并急性肾功能不全，给予5%碳酸氢钠碱化尿液，以利于肌红蛋白从尿液中排出，从而减轻肌红蛋白的毒性，但补液需慎重。对伴有急性肾功能不全，少尿、无尿患者，给予床旁连续性血液净化治疗。对于因动脉缺血累及神经病变的患者，给予营养神经等对症治疗。而对于下肢缺血的患者，我们同时测量双下肢腿围变化及肢体末梢温度、感觉，及时请骨科医生会诊，警惕发生筋膜间隙综合征发生。

1.8 临床随访

以门诊、家访、电话或信函方式对出院患者进行随访。术后3个月、6个月、1年随访1次，其后每年随访1次，随访内容包括增强CT结果对比，血压控制情况、双下肢感觉、皮温、动脉搏动、疼痛程度及存活情况等。

2 结果

2.1 围术期疗效

1例（12.5%）为Stanford A型主动脉夹层，于我院心外科行主动脉瓣置换+人工支架象鼻手术，患者于术后4 d死亡，死于多脏器功能衰竭。其余7例为Stanford B型，1例于入院当日急性肾功能衰竭死亡；其余6例行TEVAR，4例破裂口距左锁骨下动脉开口外缘距离≥15 mm，2例破裂口位于左锁骨下动脉开口外缘处，且椎动脉为右优势型，故术中完全封堵左锁骨下动脉。6例Stanford B型主动脉夹层共植入6枚主体覆膜支架，其中1例植入上海微创公司34/32 mm×160 mm覆膜支架，2例植入美国Cook公司28/28 mm×140 mm、36/36 mm× 157 mm覆膜支架，3例植入美国Medtronic公司34/ 34 mm×150 mm、32/32 mm×150 mm及32/32 mm× 150 mm覆膜支架。1例患者因右股动脉切开处夹层撕裂，血管吻合困难，最终行人工血管置换术。1例Stanford B型患者于术后次日死亡，死于急性肾功能衰竭。3例患者术后下肢疼痛症状消失、皮温恢复；3例患者术后下肢疼痛症状较前缓解，皮温较前转温，1例患者住院期间双下肢肌力下降至2级，感觉减退，神经内科会诊考虑脊髓病变，治疗12 d后，双下肢皮温及皮色正常，左下肢肌力5级，右下肢肌力2～3级，病情明显好转，患者顺利出院。存活患者术后定期复查肌红蛋白，均于术后1周内恢复至正常。

2.2 中期结果

5例存活患者随访（11±5）个月，随访率为100%。出院后3例患者均病情平稳，血压控制良好，患侧下肢疼痛及麻木感消失，术后恢复良好，无截瘫等事件发生。复查主动脉增强CT：髂总动脉闭塞处血运重建良好（详见图1、2）。1例患者出院后右下肢活动受限，1例患者虽病情相对平稳，但活动后仍存在下肢疼痛症状，于术后6个月复查主动脉CTA：腹主动脉夹层，左髂总动脉近端逆行破口向假腔供血，右髂总动脉闭塞（详见图3、4）。故接受再次介入治疗：于腹主动脉及双侧髂总动脉植入微创腹主动脉覆膜支架1枚，同时于右髂总动脉至髂外动脉植入金属裸支架1枚（详见图5）。术后患者病情平稳，活动后下肢疼痛症状消失，3个月后复查主动脉增强CT，主动脉夹层愈合良好，双髂动脉及下肢动脉血流通畅（详见图6）。

3 讨论

主动脉夹层是心脏科危急重症之一，其病理基础为血管中膜囊性坏死。该病并发症多，而急性下肢缺血是主动脉夹层较常见的并发症之一，常因假腔巨大，主动脉远端真腔完全压迫闭塞，或主动脉内膜撕裂至髂动脉至单侧或双侧髂动脉完全闭塞，也可由于内膜片形成“活瓣”而出现间歇性缺血［4］。可表现为双侧或单侧下肢严重缺血，出现“5P”征，患者苍白、疼痛、无脉、麻木、运动障碍，严重可有红斑、水泡、组织坏死，CTA显示主动脉夹层并下肢动脉不显影［5］。主动脉夹层合并下肢动脉缺血在CTA表现上为髂总动脉撕裂，形成真假双腔，假腔扩大，真腔压闭，从而造成下肢动脉缺血、坏死。研究表明，发生AAD时，如存在下肢动脉严重缺血，患者病死率明显增高［6-8］。

对于并发严重下肢动脉缺血患者的处理，目前尚无统一方法。该病内科药物治疗效果差。文献报道，外科开放手术处理Stanford B型主动脉夹层，其病死率高达35%［9］。国内、外有些学者认为，经皮“开窗”手术能有效降低假腔内的压力，使真腔部分或完全重建，缓解受累血管的症状，降低病死率，但是经皮“开窗”术不是治疗主动脉夹层的根本手段，因为主动脉夹层的原发破口依然存在，主动脉夹层仍有进一步发展破裂的可能。TEVAR是近年来开展的一项新技术，其与传统治疗方法相比，具有损伤小，安全性高，效果好等优点［10-12］。血管覆膜支架植入不仅对封堵原发破口、防止假腔破裂有明显效果，而且能有效改善分支血管缺血情况，使闭塞动脉重新开通、恢复前向血流。本组6例患者均急诊行TEVAR，效果满意。急诊术后患者均恢复真腔供血，下肢色泽恢复红润，下肢动脉恢复搏动，术后次日患肢皮温升高，均略高于对侧，围术期的患肢严格保温但避免热敷，术后适当活动患肢关节，舒缩患者肌肉，促进功能恢复并预防静脉血栓形成。

文献报道，动力型缺血中，主动脉夹层TEVAR后大部分患者下肢缺血得到改善。而对于静力型缺血，TEVAR后可能真腔不能得到完全恢复血供，需一期或二期行髂股动脉的支架植入术以恢复下肢血供［13］。我们所研究的8例患者，6例行TEVAR治疗，1例于术后次日死于急性肾功能衰竭，5例术后下肢恢复血供，随访（11±5）个月，其中1例仍有下肢疼痛症状，于术后6个月复查主动脉CTA示腹主动脉夹层，左髂总动脉近端逆行破口向假腔供血，右髂总动脉闭塞。故接受再次介入治疗：于腹主动脉及双侧髂总动脉植入微创腹主动脉覆膜支架1枚，同时于右髂总动脉至髂外动脉植入金属裸支架1枚。

图1 术前增强CT图像（Stanford B型主动脉夹层伴左髂总动脉闭塞）；图2 术后3个月复查增强CT图像（见主动脉夹层愈合良好，双髂动脉及下肢动脉血流通畅）；图3 术前增强CT图像（Stanford B型主动脉夹层伴右髂总动脉闭塞）；图4 术后6个月复查增强CT图像（见腹主动脉夹层，左髂总动脉近端逆行破口向假腔供血，右髂总动脉闭塞）；图5 再次介入术后造影结果（植入微创腹主动脉覆膜支架1枚，右髂总动脉至髂外动脉植入金属裸支架1枚）；图6 术后3个月复查增强CT图像（见主动脉夹层愈合良好，双髂动脉及下肢动脉血流通畅）

对于手术术式的选择，我们均采用双侧通路，即经桡动脉通路造影明确病变特征，经股动脉（常规为右股动脉）通路输送支架输送系统。由本院普外科医师协助切开股动脉或髂外动脉前壁作为手术路径（根据术前评估，选择髂动脉或股动脉无严重迂曲及钙化且成真假双腔，真腔压迫一侧，若动脉切开处夹层撕裂，血管吻合困难，可行人工血管置换术），确保覆膜支架系统在真腔内沿超硬导丝经腹主动脉送入降主动脉夹层破裂口处。本组6例中有1例行股动脉人工血管置换术。

有文献报道，在胸降主动脉疾病治疗中，13%～ 42%的患者覆膜支架近端需覆盖左锁骨下动脉开口以获得足够的锚定区［14］，我们的经验是若破裂口距左锁骨下动脉距离≥15 mm，有足够的锚定区，行介入治疗时可以不覆盖左锁骨下动脉开口；破裂口与左锁骨下动脉距离<15 mm，右椎动脉发育良好，无椎动脉狭窄，可部分或完全覆盖左锁骨下动脉开口。本中心对于左椎动脉优势型，也先行覆膜支架部分或完全封堵左骨下动脉开口。术后严格观察患者两上肢血压，及左上肢皮温及肌力改变、疼痛症状有无。如患者的左上肢严重缺血，需要行左颈总动脉与左锁骨下动脉旁路移植术，挽救左上肢肢体存活及功能。本组6例行TEVAR治疗，其成功率为100%，院内病死率为16.67%（1/6）。2例右椎动脉发育良好患者封堵左锁骨下动脉开口，4例患者未封堵左锁骨下动脉开口。本中心没有完全封堵左锁骨下动脉开口的患者择期二次行左锁骨下动脉血管旁路移植术。

对于围术期管理，我们的经验：Stanford A型主动脉夹层患者于我院心外科行主动脉瓣置换+人工支架象鼻手术后，进心外科监护病房救治；Stanford B型主动脉夹层患者行TEVER后，进心内科监护病房救治，术后给予积极的内科综合治疗，包括补液、碱化尿液、控制血压、心率、镇静等治疗措施，并严密监测其病情变化，注意肾功能、离子、肌红蛋白变化，仔细观察患肢缺血改善状态、肌力、腿围等变化，必要时积极请血液净化科、神经内科、血管外科及骨科等科室综合协助诊治。6例患者经过上述治疗后，疗效较满意。

总之，表现为下肢动脉缺血的主动脉夹层在临床上并不少见，容易误诊。外科手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层伴下肢动脉严重缺血，患者耐受差，病死率高。主动脉TEVER治疗急性Stanford B型主动脉夹层伴下肢动脉严重缺血，具有成功率高，创伤小，恢复快的优点。术后给予抗凝、抑制血小板聚集、水化、碱化尿液等综合治疗，栓塞及出血风险低，能够提高患者的生活质量。但由于本组例数有限，观察时间不长，中-远期疗效还有待进一步研究。

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Treatment analysis of patients with acute aortic dissection merged with lower limb severe artery ischemic

WU Min，DU Zhan-kui，WANG Xiao-zeng，WANG Ya，GU Ruo-xi
（Department of Vasculocardiology，Shenyang Military Region General Hospital，Shenyang 110840，China）

ObjectivesTo discuss the treatment effect and the safety of patients with acute aortic dissection merged with lower limb severe artery ischemic.MethodsFrom October 2013 to January 2015，there were 8 patients with acute aortic dissection merged with lower limb severe artery ischemic in Shenyang Military Region General Hospital.All the patients were men with an average age of（43.6±8.4）years old.We analyzed their treatment strategy and effect.ResultsOne case with Stanford type A dissection merged with aortic valve regurgitation was performed aortic valve replacement and artificial support trunk operation；6 patients with Stanford type B dissection were performed thoracic endovascular aortic repair（TEVAR）；1 case with Stanford type B dissection died from acute renal failure before the operation.The patient with Stanford type A dissection died from multiple organ dysfunction syndrome（MODS）4 days after the operation；1 case with Stanford B dissection died from kidney failure the next day after TEVAR；the other 5 patients left hospital safely.Postoperative follow-up duration was（11±5）months.During the follow-up duration，3 patients were all steady，and the blood pressure control was good，the pain and numbness of the sick side of the lower limb disappeared，the situation after operation was well without paraplegia and other events.The movement of 1 patient′s right lower extremity was limited.One patient′s situation was relatively stable，but felt painful in the lower limb after exercise，and 6 months after operation，he was implanted 1 stent in abdominal aorta，and was implanted 1 stent in right common iliac artery-external iliac artery.The patient′s situation was stable after operation，and the painful in the lower limb disappeared.Three months after operation，aortic enhancement computed tomography（CT）review showed that aortic dissection healed well，blood flow of bilateral common iliac arteries and lower limb arterieswas good，but there was a small break in the renal artery.ConclusionsPatients with acute aortic dissection merged with lower limb severe artery ischemic are critically ill with high mortality.To strengthen the preoperative management can achieve good long-term curative effect of TEVAR.

aortic dissection；lower limb artery；severe artery ischemic；treatment

R543.1+6

：A

：1007-9688（2017）02-0159-06

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.10

2015-11-20）

辽宁省科技计划项目（项目编号：2012225009）

武敏（1981-），女，主治医师，研究方向为主动脉疾病的诊断及治疗。

王效增，E-mail：wxiaozeng@163.com