基于牛津大学证据分级系统的中医推拿治疗脑瘫患儿临床疗效的Meta分析

尤伟方 尤梦晶 尹明霞 蔡恩丽

摘要：目的[JP2]基于循证医学的方法论定量分析中医推拿疗法治疗脑瘫患儿的临床疗效，为临床决策与实践提供科学有效、实用可行的证据。方法于CNKI（中国期刊全文数据库）、VIP（维普中文科技期刊数据库）、WanFang Data（数字化期刊全文数据库）中电子检索2016年12月前全文发表在国内期刊杂志上的随机对照实验或临床对照实验，筛选出符合纳入标准的文献并追踪相关参考文献，另手工检索《中华护理杂志》进行补充，采用Cochrane协作网的文献质量标准对文献质量进行评鉴，采用Revman53软件进行Meta分析、敏感性分析、偏倚的识别，采用英国牛津大学循证医学中心发表的证据分级系统对Meta分析结果的质量和推荐级别进行分级。结果共5篇文献符合纳入标准，总体质量中等；Meta分析结果、证据质量和推荐级别评价结果显示在改善脑瘫患儿粗大运动功能方面，治疗组优于对照组[Ⅰa级证据，A级推荐]（合并效应量WMD=521，95%CI为300-742，P<000001），在改善脑瘫患儿粗大运动功能有效率方面，治疗组高于对照组[Ⅰa级证据，A级推荐]（合并效应量OR=314，95%CI为159-617，P<005）；2项结局指标的敏感性分析均与原结果无本质差别，Meta分析结果稳定可靠；漏斗图不对称，考虑存在发表性偏倚。结论在改善脑瘫患儿粗大运动功能方面，单纯中医推拿治疗或在对照组干预基础上进行单纯中医推拿治疗脑瘫患儿的临床疗效明显优于非中医推拿治疗的其他单项干预或综合干预的效果[Ⅰa级证据，A级推荐]，中医推拿治疗脑瘫患儿值得临床推广应用。[JP]

关键词：中医推拿；脑瘫患儿；Meta分析；证据分级

中图分类号：R272文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）05-0030-04

脑性瘫痪，简称脑瘫，在中医中属于“五迟”、“五软”、“五硬”等范畴，《颅囟经》、《诸病源候论》等多部中医经典均对其有所记载，是儿童最常见的脑功能障碍综合征[1-2]。近年来，我国脑瘫发生率依旧居高不下，不仅给患儿造成了极大的痛苦和不适，还给患儿家庭及社会造成了极大负担[2]。目前中医推拿治疗脑瘫患儿已成为国内学者研究的热点，且研究与实践业已证明中医推拿具有改善患儿粗大运动、精细运动、控头能力、肌张力等多方面临床疗效以及经济、安全、副作用小等多重特点，但目前国内学者对中医推拿用于脑瘫患儿的治疗仅限于局部的经验性尝试或小样本量的临床研究，鲜有对其治疗效果的系统全面、客观科学的分析和阐述，这在一定程度上限制了其在西医院的推广应用[2-3]。基于此，笔者对中医推拿治疗脑瘫患儿的临床疗效进行定量分析，即Meta分析，并采用英国牛津大学循证医学中心发表的证据分级系统对该Meta分析结果的质量和推荐级别进行分级，从而为中医推拿治疗脑瘫患儿的临床治疗决策及实践提供有效性、有价值的证据。

1资料与方法

11文献检索策略检索原则：系统、全面。首先进行电子检索，再手工检索《中华护理杂志》进行补充。电子检索数据库CNKI、VIP、WanFang Data。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，并根据不同数据库的特点制定相应的检索策略。检索词为：“推拿”、“推拿治疗”、“推拿疗法”、“脊柱推拿”、“脑瘫”、“脑性瘫痪”、“脑瘫患儿”、“脑瘫儿童”。

12纳入标准①研究对象为住院接受治疗的脑瘫患儿；②文献类型为全文发表的随机对照实验或临床对照试验，盲法与否不受限制，但随机序列的产生方法须为随机数字表、计算机产生随机数字、抛硬币、抽签等；③治疗组为单纯中医推拿治疗或在对照组干预基础上进行单纯中医推拿治疗、对照组为非中医推拿治疗的其他单项干预或综合干预；④具有明确的疾病诊断标准、疗效判定标准且全面提供治疗组和观察组痊愈的数字资料；⑤基线资料具有一致性。

13排除标准①资料残缺、研究设计有缺陷、统计方法不当的文献；②非随机对照试验研究、观察性研究；③同一研究重复发表的文献；④只提随机未提具体随机方法或明显使用的是非随机方法（如按出生日期分组等）及半随机方法（如按住院号单双号分组等）的研究。

14文献筛选由2名研究生分别独立进行研究的选择，意见不一致的地方请教导师讨论解决。先通过NoteExpress合并重复发表的文献，再阅读标题、摘要、全文筛选出符合纳入标准的文献，并追踪相关参考文献。

15文献质量评价由2名研究生分别独立对文献的质量进行评价，意见不一致的地方请教导师讨论解决。依据“对干预性研究进行系统评价的Cochrane手册-510版”[4]对符合纳入标准的文献进行质量评价，评价项目包括7个方面：随机顺序的产生、对随机方案的分配隐藏、对研究对象及干预实施者采取盲法检出/测量偏倚、对结果测评者采取盲法失访偏倚、结局指标数据的完整性（失访情况）报告偏倚、选择性报告研究结果的可能性其他偏倚、其他方面的偏倚来源。文献质量分为A、B、C 3級：全部满足上述标准为A级，1个及以上部分满足上述标准为B级，1个及以上完全不满足上述标准为C级。

16数据提取采用“双人独立提取法”，意见不一致时请教导师讨论解决。提取内容包括：纳入研究的名称、发表时间、随机分组的具体方法、是否实施盲法、疾病诊断标准、疗效判定标准、总样本量、治疗组和对照组的样本量、结局指标（粗大运动功能GMFM得分、粗大运动改善的有效人数）。

17资料分析采用Revman53软件进行资料分析。首先进行异质性检验，若P≥01，选用固定效应模型合并效应量；若P<01，说明各个研究间具有异质性，需判定异质性来源，若为统计学异质性，则选用随机选用模式合并效应量，若为临床和方法学异质性，则根据具体情况进行亚组分析、Meta回归分析、放弃Meta分析转而进行定性描述而不进行合并。在Revman53软件中[5]，I2的大小与异质性的大小成正相关，只要I2不超过50%，意味着异质性可以接受。

敏感性分析：去除影响结果的一些重要因素，按上述方法重新进行Meta分析，若新结果与原结果无本质区别，说明原Meta分析结果稳定可靠，若区别明显或相反，说明原Meta分析结果不稳定，解释结果时需慎重。

偏倚的识别：漏斗图绘制，若漏斗图左右对称，说明偏倚程度较小，不对称越明显，说明受偏倚影响越大。

18证据质量及推荐级别的分级采用英国牛津大学循证医学中心网络发表的“临床研究证据的分级系统”对证据的质量和推荐级别进行分级，该标准为循证医学教学、循证临床实践中公认的权威标准，也是循证教科书和循证期刊使用最广泛的标准[4]。

2结果

21文献筛选、纳入的一般情况依据上述检索策略，共检出文献823篇，筛选出符合纳入标准的有5篇[5-9]，5篇研究的总样本量为316例，其中单个研究的最大样本量为76例、最小样本量为60例。5篇研究均使用随机数字表法进行分组，均阐述了具体的疾病诊断标准、疗效判定标准，除1篇文献[8]出现了失访并对失访情况进行了报道外、其余均无失访情况出现，基线资料均具有一致性，均具有完整的结局指标资料，但均未对随机方案进行分配隐藏、对研究对象、干预实施者及结果测评者采取盲法。

22文献质量评价结果文献质量评价结果显示，5篇文献[5-9]皆为B级质量，即总体质量中等。见表1。

23Meta分析结果因纳入的5篇文献[5-9]所实施的护理方案存在差异，故不进行合并性分析，而对纳入的各结局指标分别进行定量分析，结果用森林图表示。

231治疗结束后脑瘫患儿粗大运动功能GMFM得分共5项研究[5-9]阐述了治疗结束后脑瘫患儿粗大运动功能GMFM得分，Meta分析结果显示合并效应量差异具有统计学意义（合并效应量WMD=521，95%CI为300-742，P<000001）。见图1。

2311漏斗图圆点不对称，文献存在发表性偏倚见图2。

2312敏感性分析5篇文献去除一项样本量最大的研究[8]，重新按上述方法进行分析，新结果与原结果无本质区别（合并效应量WMD=512，95%CI为260-763，P<00001）。见图3。

232治疗结束后脑瘫患儿粗大运动功能改善的有效率共3项研究[5，6，8]阐述了治疗结束后脑瘫患儿粗大运动功能改善的有效率，Meta分析结果显示合并效应量差异具有统计学意义（合并效应量OR=314，95%CI为159-617，P<005）。见图4。

2321漏斗图圆点不对称，文献存在发表性偏倚见图5。

2322敏感性分析3篇文献去除一项样本量最大的研究[8]，重新按上述方法进行分析，新结果与原结果无本质区别（合并效应量OR=349，95%CI为151-807，P<005）。见图6。

24证据质量及推荐级别的分级结果①在改善脑瘫患儿粗大运动功能方面，治疗组优于对照组[Ⅰa级证据，A级推荐]；②在改善脑瘫患儿粗大运动功能有效率方面，治疗组高于对照组[Ⅰa级证据，A级推荐]。

3讨论

此次Meta分析共纳入5篇随机对照文献[5-9]，共316例，单个研究的最大样本量为76例、最小样本量为60例；治疗组为单纯中医推拿治疗或在对照组干预基础上进行单纯中医推拿治疗、对照组为非中医推拿治疗的其他单项干预或综合干预。5篇研究均阐述了具體的疾病诊断标准、疗效判定标准、随机方法，，除1篇文献[8]出现了失访并对失访情况进行了报道外、其余均无失访情况出现，基线资料均具有可比性；文献质量评价结果显示，5篇文献总体质量中等。

异质性分析表明，5篇文献2项结局指标的合并性分析均具有高度同质性（I2=0%），理论上使合并效应量真实可信。临床疗效分析结果显示合并效应量WMD=521，95%CI为300-742，P<000001，差异具有统计学意义（见图1），表明在改善脑瘫患儿粗大运动功能方面，治疗组优于对照组，敏感性分析显示Meta分析结果稳定可靠，表明原结果稳定可靠（见图3），但因文献总体质量为中等且漏斗图结果显示存在发表性偏倚，故对结果解释时需慎重（见表1、图2）；在改善脑瘫患儿粗大运动功能有效率方面，Meta分析结果显示合并效应量差异具有统计学意义（合并效应量OR=314，95%CI为159-617，P<005）（见图4），表明治疗组有效率高于对照组，敏感性分析显示Meta分析结果稳定可靠，表明原结果稳定可靠（见图6），但因文献总体质量为中等且漏斗图结果显示存在发表性偏倚，故对结果解释时需慎重（见表1、图5）。

Meta分析结果的质量及推荐级别评价结果显示，在改善脑瘫患儿粗大运动功能方面，单纯中医推拿治疗或在对照组干预基础上进行单纯中医推拿治疗脑瘫患儿的临床疗效明显优于非中医推拿治疗的其他单项干预或综合干预的效果[Ⅰa级证据，A级推荐]。

但实际上由于受多种主客观因素的影响，Meta分析结果的真实、可信性的仍有待于商榷，原因有：①检索数据库仅限于电子检索CNKI、VIP、WanFang Data数据库，未电子检索外文数据库，造成资料检索、收集不够全面；②文献筛选不可避免地存在一定选择误差、抽样误差；③文献的研究设计不严格，总体质量中等，如分配隐藏、盲法、失访等信息均未交待；④文献存在发表性偏倚，对Meta分析结果造成了一定的误导。

在改善脑瘫患儿粗大运动功能方面，单纯中医推拿治疗或在对照组干预基础上进行单纯中医推拿治疗脑瘫患儿的临床疗效明显优于非中医推拿治疗的其他单项干预或综合干预的效果[Ⅰa级证据，A级推荐]，值得临床推广应用。但由于一定偏倚因素的影响，该Meta分析结果的真实、可信性未来仍有待于护理同仁们根据新的、大量的大样本、多区域、双盲或三盲的高质量随机对照试验研究进行验证。

参考文献：

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