腹腔镜两种中间入路在右半结肠癌根治术中的疗效比较

张锐明　江腾

[摘要]目的 比较腹腔镜联合中间入路法与腹腔镜完全中间人路法在右半结肠癌根治术的临床效果。方法 选择番禺区中医院2013年1月～2015年12月60例择期行腹腔镜右半结肠癌根治术的患者，根据不同的手术入路分为两组，各30例，分别采用腹腔镜下联合中间人路（CMA组），腹腔镜下完全中间入路（CIA组），观察比较两组一般资料、手术时间、术中出血量、肛门首次排气时间、住院时间、中转开腹率、淋巴结清扫个数、术后并发症。结果 两组一般资料、肛门首次排气时间、住院时间、清扫淋巴结个数比较差异均无统计学意义（P>0.05）；CMA组患者的中转开腹率、并发症发生率为6.6%和3.3%，CIA组为10.0%和3.3%，差异均无统计学意义（P>0.05）；但CIA组术中术中出血量少于CMA组，手术时间短于CMA组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜右半结肠癌根治术采用完全中间入路法，更符合肿瘤操作原则，具有手术时间短、失血量少的优点，值得在临床推广。

[关键词]腹腔镜；联合中间入路；完全中间入路；右半结肠癌根治术

[中图分类号]R735.35 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-157-04

腹腔镜的技术与方法与日俱增，右半结肠癌根治术在腹腔镜下进行已发展为较为成熟的手术途径。历史上，德国学者Hohenbenberger于2009年提出完整结肠系膜切除术（CME）；经总结，目前完成CME有两种手术径路，即外周径路与中间径路，前者多在开腹手术使用，而中间径路方式则在腹腔镜下有明显的优势；而细分下来，中间径路CME也可分为两种具体人路：联合中间人路（CMA）与完全中间入路（CIA），目前手术的入路选择优势尚无定论，现对我院60例择期行腹腔镜右半结肠癌根治术的患者分别采用腹腔镜下联合中间方人路和完全中间人路，对其手术相关指标和效果进行比较，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

广州市番禺区中医院在2013年1月～2015年12月期间对60例腹腔镜右半结肠癌根治术的患者，根据不同的手术入路将患者随机分为联合中间入路（CMA组）与完全中间入路（CIA组），每组均为30例，均为右半结肠恶性肿瘤，其中排除：（1）由肿瘤引起的肠梗阻及肠穿孔手术的患者。（2）凝血功能障碍的患者。（3）腹部手术史及肠粘连性患者。（4）肿瘤转移的患者。（5）身体机能差，不能承受麻醉的患者。其中HMA组：男13例，女17例；平均年龄（55.2±2.7）岁；肿瘤位于回盲部10例，升结肠9例，近肝区11例；肿瘤长径≤5cm 22例，>5cm 8例；肿瘤分期I期0例，Ⅱ期18例，Ⅲ期12例。CMA组：男14例，女16例；平均年龄（53.2±2.8）岁；肿瘤位于回盲部12例，升结肠8例，近肝区10例；肿瘤长径≤5cm 21例，>5cm 9例；肿瘤分期Ⅰ期0例，Ⅱ期17例，Ⅲ期13例。两组患者性别、年龄、肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤分期等方面比较均无统计学差异（均P>0.05），具有可比性。本研究经广州市番禺区中医院伦理委员会批准，所有入组患者均签订知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1联合中间入路（CHA组） 采用插管全麻，常规左倾头低大字位，先于脐缘做切口，开放性置人10mm的Trocar，充气后置人高清镜头，再分别于双侧脐水平外缘、麦氏点处戳4个操作孔，探查肿瘤及腹腔器官整体的情况，初步确定肿瘤部位和需要切除的范围，手术路径采用先上后下，先左后右等方法，超声刀从横结肠上中部切开胃结肠韧带，再分离进入胃与横结肠系膜之间的融合间隙，打开肝结肠韧带，把从胰头及十二指肠上剥离出右半结肠，在其前留置腹腔型纱块指示，再从中线处打开结肠的系膜，沿肠系膜上静脉（SMV）向上，进入Told间隙并行分离，从下往上分别结扎回结肠血管（ICA与ICV）、右结肠血管、横结肠血管的根部，直到与汇合上述留置纱块为止，并贯通横结肠后间隙，再从外侧回盲部分离侧腹膜，直到贯通右半结肠和横结肠后间隙为止，完成所有分离清扫后，于腹部做切口，在体外做切除吻合术，缝合切口。

1.2.2完全中间入路（CIA组） 麻醉、置镜、戳孔等操作同A组，助手协助主刀把网膜迁移置于肝胃之间，小肠推向左侧腹腔，先在中线回结肠血管处超声刀打开结肠系膜，沿肠系膜上静脉，进入Told间隙并拓展分离，向上沿着十二指肠水平部和胰头拓展及分离，从下向上分别结扎回结肠血管、右结肠血管、中结肠血管的根部，接着从下向上分离小肠系膜、右侧侧腹膜、肝结肠韧带和胃结肠韧带，余下切除吻合同前。

1.3观察指标

比较两组手术时间、术中出血量、肛门首次排气时间、住院时间、中转开腹率、淋巴结清扫个数、术后并发症等数据。

1.4统计学方法

使用SPSS19.0软件进行统计分析，计数资料组间比较采用X²检验，计量资料组间均数比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术中相关指标比较

两组平均肠功能恢复时间和平均住院时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），但CMA组平均手术时间及平均出血量均少于HMA组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2治疗效果比较

两组中各有1例术口感染，其中转开腹率，平均清扫淋巴结个数及并发症差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3讨论

在我国的肿瘤谱中，结肠肿瘤有逐年增高趋势，发病多数与结肠的息肉、腺瘤及长期炎症、高胆固醇、脂肪、缺少纤维的饮食习惯、遗传等有关，而结肠癌手术中，右半结肠癌根治术可谓难度较高的一种，技术的关键在于合理的入路及手术平面。按照胚胎解剖学及肿瘤解剖学理论，系膜间间隙（IMS）位于大网膜后层和横结肠系膜上面之间，经横结肠系膜根后方可与横结肠后间隙（TRCS）交通，因此横结肠系膜的游离必须进入IMS。CMA需要打开胃结肠韧带进入IMS，从上往下解剖结肠中血管与胃结肠共同干，上下联合解剖胰腺下缘，而CIA沿SMV为主线解剖血管，寻找进入TRCS，侧方拓展至RRCS，从下往上由TRCS拓展进入IMS，从下往上解剖结肠中血管与胃结肠共同干，从下往上解剖胰腺下缘。

本研究中，我们认为两组入路法均是有效的手术方式，均可达到治疗目的，其中两组在肛门首次排气时间，平均住院时间，中转开腹率，平均淋巴结清扫个数及术后并发症上差异均无统计学意义。但中间入路，其先结扎血管根部，清扫外科干，从中下向外上行右半结肠系膜的拓展及分离，其存在1个外科层面以及周围各个相对无血管外科区域，其中（1）肾前筋膜PRF为在拓展分离右半结肠系膜时的外科层面；（2）RRCS、TRCS和大网膜与横结肠系膜之间的IMS是拓展分离右半结肠的外科区域，TRCS向头上分离拓展人IMS就能完整切除横结肠系膜，这就是完全中间入路的解剖学依据。这理论上符合CME原则，减少因为上下翻转肠管及系膜，进入不同解剖层次的可能，并且在清扫胰腺下缘淋巴结可直视下胰腺下缘的小血管及其分支，失血少，符合本研究结果。本研究结果显示：CIA在手术时间，术中出血量中更有优势，减少损伤血管的并发症，特别是损伤胰腺区域，十二指肠区域血管的并发症，可以看到CIA是腹腔镜右半结肠CME优势路径。完全中间入路在腹腔镜CME技术已经成熟，但必须熟悉腔镜下右半结肠各个解剖平面及外科间隙，核心技术在于：（1）确定回结肠及肠系膜上血管，拓展横结肠后间隙；（2）胰腺缘爬行性潜行，这种完全中间人路右半結肠CME技术，采用中向外，下到上的手术路径，可进一步缩短手术时间以及减少血管并发症，更符合无瘤原则，值得临床推广应用。

但由于本研究随访观察时间较短，会存在不足，如两组入路法在长期无瘤生存率及总生存率上是否有差别，尚值得更深一步的研究。再说本研究限定的入组标准，多数结肠癌通常起病隐匿，早期常无明显临床症状，出现明显症状时大多已到了肿瘤晚期，加上糖尿病，肥胖等患者逐年增多，并有腹部手术史等，在这种情况下，采取完全中间入路的方法，非常困难，首先从十二指肠水平部过渡到胰头表面时，容易误伤胰腺，致出血或胰瘘；其次容易损伤Henle静脉干和肠系膜血管，本研究中中间入路法中有1例因损伤Henle静脉干引起出血，而中转开腹；如果脂肪组织厚，解剖层次欠清晰，分离横结肠后间隙时分支血管损伤也会影响进入的层次，本研究另一例中转开腹就由于过于肥胖，横结肠后间隙渗血较多，解剖结构辨认不清所致。当遇到上述情况，可相应改为腹腔镜联合中间入路、外侧入路，甚至常规开腹等手术方式。