96例儿童甲型H1N1流感患者的临床分析

李迎飞　王艳荣　王险峰

[摘要]目的 探讨儿童甲型H1N1流感的临床特征及疗效。方法 回顾性分析我院2014年1月～2016年11月收治的儿童甲型H1N1流感患者96例，对患儿年龄、实验室检查、临床症状及病程转归进行重点分析。结果 儿童甲型H1N1流感患者以婴幼儿多见（85.4%），临床表现以发热、咳嗽及流涕等呼吸道表现为主，外周血白细胞总数正常或减低，甲型H1N1流感病毒检测阳性；96例患儿均治愈出院，平均住院时间为（7.0±1.2）d；早期口服奥司他韦治疗组较晚期口服治疗组住院时间缩短，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在甲型流感流行季节，对于外周血白细胞不高的发热患者，早期口服奥司他韦治疗可以减轻临床症状，缩短病程，避免呼吸衰竭等严重并发症的发生。

[关键词]甲型H1N1流感；临床特征

[中图分类号]R1511.7 [文献标识码]A [文章编号]2095-0616（2017）04-105-04

甲型流感（Influenza A virus）是一种急性呼吸道传染病，甲型H1N1流感病毒具有起病急、传染性强及流行广泛等特点，并可通过呼吸道、消化道和眼结膜等多种途径迅速传播，对人类健康造成危害。人感染该病毒后主要表现为发热、咳嗽、流涕、头痛、肌痛等，部分患者出现肺炎，少数患者甚至出现急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能衰竭而死亡，病死率高。本研究对我院儿科及感染科2014年1月～2016年11月收治的96例儿童甲型H1N1流感进行了总结，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析我院于2014年1月～2016年11月收治的甲型H1N1流感患儿96例，其中男72例（75%），女24例（25%），年龄5月～6岁9个月，平均年龄2岁11个月，<1岁者12例（12.5%），1～3岁者70例（72.9%），3～7岁者14例（14.6%）。

1.2诊断标准及检测方法

所有病例的诊断均符合我国卫生部发布的甲型流感临床诊断方案。采取的咽拭子标本立即置于密封塑料管，放入4℃运输箱，24h内送至我院所属的深圳市传染病诊治技术重点实验室及深圳市疾病控制中心检测。检测甲型H1N1流感病毒核酸采用德国QIAGEN公司生产的QIAamp Vira RNA MiniKit试剂盒，实验仪器采用德国生产的ROTINA38R台式冷冻离心机及美国应用生物公司生产的7300实时荧光PCR仪等，QIAGENR ONE step RT-PCR Kit对甲型H1N1流感病毒的HA基因片段进行实时荧光逆转录PCR（real-time RT-PCR法）检测。本次研究均为甲型H1N1病例，不包括H5N1、H7N9等其他流感病例。

1.3治疗方法

治疗方法包括：（1）抗病毒治疗：所有患儿均口服磷酸奥司他韦颗粒（可威，宜昌长江药业公司，H20093721）或奥司他韦胶囊（达菲，罗氏公司，H20044397）治疗5天，剂量根据药物说明书规定按体重计算，具体如下：体重≤15kg者，30mg/次，每日2次；体重在15～23kg之间者，45mg/次，每日2次；体重在23～40kg之间者，60mg/次，每日2次；体重>40kg者，75rag/次，每日2次；（2）抗生素应用：合并支气管炎、肺炎等细菌感染患儿同时用头孢呋辛钠（明可欣，意大利依賽特制药厂，H20130560）（30～100）mg，（kg·d）分两次静滴，严重者用头孢派酮钠舒巴坦钠（舒普深，辉瑞制药有限公司，H20020598）（20～80）rag/（kg·d）分两次静滴；（3）护肝治疗：采用多烯磷脂胆碱注射液（易善复，赛诺菲公司，H20113068）2.5～5mL/d，静滴5～7d；复方甘草酸苷注射液（美能，日本米诺发源制药株式会社，J20130071）5～10mL/d，静滴5～7d。（4尉症治疗：普米克、爱全乐雾化、肺力咳口服止咳化痰、酪酸梭菌三联活菌片口服止泻等。

1.4研究方法

所有病例均检测血常规、CRP、肝肾功能、电解质、心肌酶、血培养及胸片等；其中24例甲流合并肝功异常患儿，入院后查嗜肝病毒七项（HAV、HBV、HCV、HEV血清学标志物检测）、巨细胞病毒（CMV）、微小病毒B19、单纯疱疹病毒、铜蓝蛋白、自身抗体及腹部B超等检测，以排除病毒性肝炎、自身免疫性肝病及遗传代谢性肝病等。重点分析患儿临床表现、实验室检查、治疗效果及转归。

1.5统计学处理

本研究数据采用SPSS19.0进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用X²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床表现

96例甲型H1N1流感患儿临床表现有：（1）发热：96例患儿均有不规则发热，发热持续1～10d，平均（5.6±1.1）d。其中体温<38℃共5例（5.2%）、38～39℃共67例（69.8%）、>39℃共24例（25.0%）。（2）呼吸和消化系统症状：伴有咳嗽84例（88.5%），咽痛46例（47.9%），流涕79例（82.3%），气促18例（18.7%），呕吐13例（13.5%），腹泻19例（19.8%）；初诊时触及肝脏大者4例（4.2%），均在右侧肋下2.5era以内，无脾脏大患者，无二氧化碳潴留、低氧血症及呼吸衰竭病例。（3）神经系统症状：嗜睡3例（3.1%），惊厥2例（2.1%），无肢体瘫痪及昏迷病例。

2.2实验室检查

96例甲流患儿中有74例（77.1%）初诊时白细胞总数正常（4.0～10.0）×10⁹/L，20例（20.8%）白细胞减低（<4×109/L），2例（2.1%）白细胞增高（>10×109门L）；淋巴细胞<20%者2例（2.1%），20%～40%者11例（11.4%），40%～60%者12例（12.5%），>60%者71例（74.0%）；仅3例患儿（3.1%）血小板减低[（维持在（80～100）×10⁹/L）]。肝功能异常24例（25.0%），血培养均为阴性。胸片显示合并支气管炎37例（38.5%），肺炎43例（44.8%）。

2.3甲流合并肝功能异常治疗

24例甲流合并肝功异常患儿经治疗后有20例（83.3%）完全治愈，即出院时复查ALT、AST均恢复正常；3例（12.5%）患儿基本治愈即AST正常，ALT在80U/L以下；仅1例患儿（4.2%）治疗1周后ALT恢复至107U/L，AST正常，患儿因经济原因出院口服复方甘草酸苷片治疗，出院一周后复查ALT恢复至52U/L后停药。24例甲型H1N1流感合并肝功能异常患儿治疗前后部分肝功能指标比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.4奥司他韦对疗效影响

96例甲流患儿均口服奥司他韦抗病毒治疗，根据使用时间的早晚分为两组，即早期治疗组（n=52）（发热72h内口服奥司他韦治疗）；晚期治疗组（n=44）（发热72h后口服奧司他韦治疗），前者住院时间≤7d有40例（76.9%），后者有20例（45.5%），前者住院时间较后者缩短，两组比较差异有统计学意义（X²=4.53，P<0.05）。

2.5治疗效果

96例甲型H1N1流感患儿治疗4～15d后病情好转，表现为热退，咳嗽、呕吐、腹泻等临床症状消失，复查血常规显示白细胞总数、血小板等正常。43例肺炎患者复查胸片示双肺炎症吸收；2例惊厥患儿入院后未再出现抽搐，神志清醒。96例患儿平均住院时间为（7.0±1.2）d，无气胸、脓胸、胸腔积液及呼吸衰竭等严重并发症。

2.6随访结果

出院后随访至1个月，96例患儿复查咽拭子甲型H1N1流感病毒检测均为阴性，其中合并呼吸道感染22例（22.9%），消化道感染8例（8.3%），经治疗后痊愈。

3讨论

甲型流感病毒为常见流感病毒，且最容易发生变异，它主要通过两种方式发生变异而引起起人类流感季节性大流行，即表面蛋白HA和NA点突变引起的抗原漂移和8基因节段重配引起的抗原转移。甲型H1N1流感毒株与疫苗株相距较远，流感疫苗的保护效果一般低于25%。目前甲型流感病毒中发现能直接感染人的病毒亚型有很多，其中H1N1、H5N1、H7N9尤为值得关注。根据我国卫生部的数据显示，从2009年世界爆发甲型H1N1，截止到2010年2月，中国大陆共有120，940例甲流患者，其中报告死亡659例，幼儿、孕妇、60岁以上老年人以及有潜在基础疾病的任何年龄的人群可能因患流感而出现重症肺炎住院，病死率较高。本研究显示儿童甲型H1N1流感以婴幼儿多见，<1岁者12例（12.5%），1～3岁者70例（72.9%），可能与婴幼儿呼吸系统发育不完善，鼻黏膜柔弱血管丰富，支气管壁薄缺乏弹力组织，纤毛清除功能差，呼吸系统储备功能不足有关。

甲型流感病毒主要引起呼吸道损伤，病毒感染人体后先在呼吸道上皮细胞内复制，之后广泛感染支气管、细支气管及肺泡上皮细胞，导致气管粘液清除障碍及痰栓形成，严重时形成塑性支气管炎，并出现呼吸衰竭、多脏器功能不全等临床表现。本研究中96例甲型H1N1流感患儿以发热、咳嗽、流涕等呼吸道表现为主，多数合并支气管炎（38.5%）及肺炎（44.8%）。目前甲流肺部损伤免疫机制尚不清楚。Yu Huang等研究发现甲流患者在治疗前NK细胞，γδT细胞、Treg细胞的数量减少，治疗后细胞水平较治疗前有所增加；IFN-α/γ、IL-15细胞因子在感染早期分泌增加，治疗后恢复正常水平。Tian Junjiang等研究发现在甲型H1N1感染早期患者外周血CD4±T细胞，Th17细胞及Treg细胞数量较健康对照者减少。Hai-Xiao Chen等发现猪源性甲型H1N1患者、普通季节性甲型H1N1患者外周血CD4+CD25+Foxp3+T细胞（Treg）较正常健康对照者有所增加。J.Justin Milner等发现肥胖小鼠肺气道内Treg细胞数量较瘦型小鼠少40%，Treg细胞数量减少及功能受损是导致肥胖成为重症甲流易感因素。奥司他韦是一类神经氨酸类似物，它通过抑制病毒的神经氨酸酶活性，阻止病毒颗粒释放，切断病毒扩散链而发挥抗病毒作用。有研究显示奥司他韦治疗流感个体的总体有效率约为89%，而对于家庭成员的有效率为84%。本研究发现早期口服奥司他韦治疗组较晚期口服治疗组住院时间缩短，两组比较差异有统计学意义（X²=4.53，P<0.05）。部分患儿合并肝功能异常可能与甲流病毒感染肝细胞有关，经口服奥司他韦抗病毒及护肝等治疗后肝功能均恢复正常；96例甲型H1N1流感患儿经抗病毒、护肝等治疗后全部治愈，无死亡病例。故在甲型流感流行季节，对于外周血白细胞不高的发热患者，早期口服奥司他韦治疗可以减轻临床症状，缩短病程，避免呼吸衰竭等严重并发症的发生。