经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术与传统甲状腺手术的临床对比研究

张四海　洪晓明　倪开元

[摘要] 目的 对比经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术与传统甲状腺手术的疗效。 方法 选取2014年1月～2016年1月来我院就医的56例甲状腺疾病患者作为研究对象，将其中30例行腔镜手术的患者作为观察组，26例行传统甲状腺手术的患者作为对照组，对比分析观察两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及并发症发生率。同时术后采用 VAS 评分进行疼痛程度评价。 结果 观察组患者的手术时间、住院时间显著短于对照组（P<0.05）。观察组患者术中出血量显著少于对照组（P<0.05）。对照组26例患者中，4例患者发生声音嘶哑，其并发症发生率为38.5%（10/26），观察组30例患者中，1例患者发生声音嘶哑，其并发症发生率为10.0%（3/30），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。且观察组患者治疗后的VAS评分显著低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 经胸乳入路腔鏡下甲状腺切除术与传统甲状腺手术相比具有显著优势，可以缩短手术时间、减少术中出血量、并发症少、患者术后恢复快、可满足患者对美容及疗效的双向需求，值得推广和应用。

[关键词] 腔镜下甲状腺切除术；经胸乳入路；传统甲状腺手术；并发症

[中图分类号] R653 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）33-0050-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy of endoscopic thyroidectomy via thoracic approach and conventional thyroidectomy. Methods 56 patients with thyroid disease who were admitted to our hospital from January 2014 to January 2016 were enrolled and divided into the observation group including 30 cases who underwent endoscopic surgery and the control group with 26 patients who were treated with conventional thyroidectomy.The operative time， blood loss， postoperative drainage，the length of hospitalization and the incidence of complications were observed and compared between the two groups. Results The operation time and the length of hospitalization of the observation group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）.The blood loss in the observation group was significantly less than that in the control group（P<0.05）. 4 of 26 patients in the control group had hoarseness and the complication rate of the control group was 38.5%（10/26）. Among the 30 patients in the observation group， one patient had hoarseness and the complication rate of this group was 10.0%（3/30）.The above results between two groups were significant（P<0.05）. The VAS score of the observation group after treatment was significantly lower than that of the control group，and there was statistically significant difference between the two groups（P<0.05）. Conclusion Thoracoscopic thyroidectomy via thoracic approach has a significant advantage over conventional thyroidectomy. Since thora-coscopic thyroidectomy can shorten the operation time， reduce the amount of blood loss，with less complications and rapid recovery after surgery， and can meet the two-way demand for cosmetic and curative effect， it is worthy of promoting and application.

[Key words] Endoscopic thyroidectomy； Via thoracic approach； Conventional thyroidectomy； Complications

1996 年 Gagner开展了首例腔镜甲状腺手术后，因其具有良好的美容效果而备受广大患者的青睐。目前腔镜下甲状腺切除术的手术路径主要包括胸乳入路、颈部入路、腋窝入路三种，其中腋窝入路美观效果极佳，但操作困难且无法操作对侧病灶，而颈部入路创伤较小，但美观效果较差[1-3]。胸乳入路是常用入路之一，其应用于甲状腺手术中的效果如何报道不多。本研究旨在对比分析经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术与传统甲状腺手术的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月～2016年1月来我院就医的56例甲状腺疾病患者作为研究对象，均经病理检查确诊，所有患者均为甲状腺良性病变，均为单侧甲状腺病变。所有患者均对本研究知情同意并签署知情同意书，排除存在药物过敏史、严重精神障碍、心血管疾病者。将其中30例行腔镜手术的患者作为观察组，26例行传统甲状腺手术的患者作为对照组，观察组30例患者中，男9例，女21例，年龄27～46岁，平均（32.54±7.32）岁；病程2～10年，平均（5.36±1.61）年。原发疾病：结节性甲状腺肿 19例，甲状腺瘤 11 例。对照组26例患者中，男6例，女20例，年龄26～45岁，平均年龄（31.61±5.40）岁；病程1～10年，平均（5.40±1.45）年。原发疾病：结节性甲状腺肿 17例，甲状腺瘤9例。 两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组行经胸乳入路腔镜手术，于胸骨旁乳头水平行 1.5 cm 左右的纵行切口，使用气腹针置入胸前皮下深筋膜的浅层，并注入含1%肾上腺素的生理盐水300 mL 进行钝性分离，结合分离棒对胸前皮下组织进行钝性分离，建立皮下隧道，充入CO2保持隧道充盈，然后使用超声刀将皮下隧道间组织分离。皮下隧道建立后切开白线并沿舌骨下肌群与甲状腺间隙进行钝性分离，暴露甲状腺后，确定甲状腺中静脉、甲状腺上下极的血管及甲状腺腺瘤位置。

对照组行传统甲状腺手术，按照普通外科手术学的方法进行。

1.3 评价指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及并发症发生率。同时术后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）进行疼痛程度评价[4]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行分析，计数资料、计量资料分别采用χ2检验、t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间比较

腔镜手术组无1例中转开放手术，两组均顺利完成手术。观察组患者的手术时间、住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组的术后引流量与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组并发症发生率比较

对照组26例患者中，4例患者发生声音嘶哑，术后经过喉镜证实声带可以活动，术后第10天自行消失。3例患者发生饮水呛咳，3例患者发生低钙性抽搐，其并发症发生率为38.5%（10/26），观察组30例患者中，1例患者发生声音嘶哑，术后第7天自行消失。1例患者发生饮水呛咳，1例患者发生低钙性抽搐，其并发症发生率为10.0%（3/30），两组并发症发生率比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者治疗前后的VAS评分比较

两组患者VAS评分治疗前比较无统计学差异，治疗后VAS评分均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。且观察组患者治疗后的VAS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

甲状腺疾病为一种好发于中青年女性的常见病，近年来发病率逐年增多。随着医疗技术水平的不断发展和生活水平的不断提高，甲状腺疾病的治疗除了治疗原发疾外，保持良好的外观是治疗的重要方向。目前甲状腺疾病临床治疗多采取手术治疗，但手术除了治愈疾病外还会在颈部留下瘢痕，影响患者的外观[5]。因此，寻找一种外观美容效果好、创伤小、疗效好的手术方法或入路是外科医生目前临床研究的热点。传统甲状腺切除术后颈部留有明显的手术瘢痕，给患者造成了严重的心理影响，尤其年轻患者，甚至对患者的就业等方面产生较大影响[6]。随着腔镜手术器材的不断完善和技术的改进，腔镜下手术治疗甲状腺疾病成为甲状腺外科的热点。近年来，腔镜的应用使腔镜甲状腺手术视野清晰，减少了神经血管的损伤[7-10]。腔镜甲状腺手术适应证包括肿块直径<5 cm的甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿、滤泡型腺瘤等甲状腺良性肿瘤，Ⅱ度肿大以内的甲状腺机能亢进及直径<1 cm且无淋巴结转移的甲状腺癌[11-13]。腔镜甲状腺手术的入路主要包括胸乳入路、颈部入路、腋窝入路三种和其他入路。颈部入路皮下组织分离少，手术操作相对简单，但美观效果较差。腋窝入路能够最好的隐蔽伤口，但操作困难且无法操作对侧病灶，而颈部入路创伤较小。胸乳入路是常用入路之一，具有手术操作空间大，能同时处理两侧病灶，术后颈部无切口，胸部手术瘢痕小，部位更加隐蔽，符合现代服装的审美观等优点[14-18]。本研究观察组采用胸乳入路，表1结果显示，观察组患者的手术时间、住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组患者术中出血量显著少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），证实腔镜胸乳入路手术治疗甲状腺疾病具有手术时间短、术中出血少等优势。另外，研究也证实，腔镜手术具有放大手术视野、显露喉返神经、甲状旁腺及解剖一些细小血管分支的作用，易辨别重要组织与血管，一旦发现出血点，积极的进行凝血处理，保持清晰的术野，有利于精细解剖，从而有效避免甲状旁腺误切、喉返神经误伤等并发症的发生[19]。本研究对两组患者的并发症发生率进行比较，结果显示，观察组的并发症发生率为10.0%（3/30），显著低于对照组并发症发生率38.5%（10/26），差异显著，与黄宁等[20]报道的观点是相符的，说明腔镜甲状腺手术是安全的、可行的，待积累更多经验、操作更加熟练后该术式有望取代常规的开放式手术。

本研究表3结果显示，观察组患者治疗后的VAS评分显著低于对照组，考虑可能与对照组颈部切口活动度大、疼痛程度高有关。而观察组虽然开通皮下隧道，但在接触CO2充盈后，皮肤与皮下组织贴合良好，故疼痛不明显[21]。另外，我们在临床实践中认为，胸乳入路腔镜甲状腺手术成功的关键在于皮下操作腔隙的建立，在两乳间做 1 cm 切口，于浅深筋膜间用分离皮棒水平方向钝性分离建立多个皮下隧道，分离时同时观察皮肤外观，适时调整，以便在正确的层面进行分离。其次，显露甲状腺也是重要环节之一，可采用切開及推开颈前肌的方法显露甲状腺，具体应视病变大小决定[22]。

綜上所述，经胸乳入路腔镜下甲状腺切除术与传统甲状腺手术相比具有显著优势，可以缩短手术时间、减少术中出血量、并发症少、患者术后恢复快、可满足患者对美容及疗效的双向需求，值得推广和应用。

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（收稿日期：2016-07-05）