肝硬化患者创伤弧菌败血症与肺炎克雷伯杆菌败血症临床分析

郑小庆　盛吉芳　邓勤智

[摘要] 目的 比较肝硬化患者中创伤弧菌败血症与肺炎克雷伯杆菌败血症的临床特点及预后。 方法 回顾性分析2003年4月～2014年10月我院肝病科肝硬化患者院外发生创伤弧菌败血症患者（共17例）及发生肺炎克雷伯杆菌败血症患者（共42 例）的临床资料，比较两组患者的临床特点、实验室指标及转归。 结果 肝硬化患者中创伤弧菌败血症组和肺炎克雷伯杆菌败血症组在性别、年龄、病死率、发病到入院的时间、平均住院天数等方面差异无统计学意义（P>0.05）；在发生休克（χ2=6.778，P<0.05）、MODS（χ2=5.094，P<0.05）方面差异有统计学意义；实验室检查指标方面：碱性磷酸酶（Z=-3.606，P<0.05）、肌酐（Z=-2.092，P<0.05）、尿素氮（Z=-2.126，P<0.05）、肌酸激酶（Z=-2.804，P<0.05）及C反應蛋白（Z=-3.113，P<0.05）差异有统计学意义。 结论 肝硬化患者中创伤弧菌败血症与肺炎克雷伯杆菌败血症均进展迅速，均可有发热、休克、多器官功能衰竭等临床表现，但休克、多器官功能衰竭在创伤弧菌败血症患者中更易发生。在实验室检查方面，均可以引起血象升高、肾功能损害及肌炎等，但创伤弧菌败血症患者更容易发生肾功能损害及肌炎。

[关键词] 创伤弧菌；感染；肝硬化；肺炎克雷伯杆菌；败血症

[中图分类号] R575；R516 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）33-0025-05

[Abstract] Objective To compare the clinical characteristics and prognosis of vibrio vulnificus septicemia and Klebsiella pneumoniae septicemia in the patients with liver cirrhosis. Methods Clinical data of 17 patients infected with community-acquired septicemia caused by vibrio vulnificus and 42 patients with septicemia caused by Klebsiella pneumoniae from April 2003 to October 2014 in the Department of Hepatopathy in our hospital were retrospectively analyzed. The clinical characteristics， laboratory indices and outcomes of the two groups were compared. Results There were no statistically significant differences in gender， age， mortality rate， the duration from disease onset to admission and average length of stay between vibrio vulnificus septicemia group and Klebsiella pneumonia septicemia group in the patients with liver cirrhosis （P>0.05）； there was significant difference in shock （χ2=6.778， P<0.05） and MODS （χ2=5.094， P<0.05）； indices of laboratory examination indicated that alkaline phosphatase（Z=-3.606， P<0.05）， creatinine （Z= -2.092， P<0.05）， urea nitrogen（Z=-2.126， P<0.05） and creatine kinase （Z=-2.804， P<0.05） and C-reactive protein （Z= -3.113， P<0.05） were statistically different. Conclusion Septicemia caused by vibrio vulnificus and Klebsiella pneumoniae in the patients with liver cirrhosis are progressing rapidly. They may have fever， shock， multiple organ failure and other clinical manifestations. But shock and multiple organ failure are more likely to occur in the patients with septicemia caused by vibrio vulnificus. In laboratory examinations， the septicemia can cause elevated blood picture， kidney damage and myositis. However， patients with septicemia caused by vibrio vulnificus are more prone to renal impairment and myositis.

[Key words] Vibrio vulnificus； Infection； Liver cirrhosis； Klebsiella pneumoniae； Septicemia

败血症是指致病菌或者条件致病菌入侵至血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染，不但增加住院费用、延长住院时间，而且可直接影响患者预后，病死率可达40%～50%[1，2]。肝硬化患者免疫功能低下，细菌容易通过皮肤黏膜或者其他免疫系统屏障入血液，并可引起败血症。引起肝硬化患者败血症的细菌种类较多，最常见的是革兰阴性杆菌（59.7%），其次是革兰阳性杆菌（38.1%）。而在革兰阴性杆菌中最多见的是大肠埃希菌（31.09%）、肺炎克雷伯杆菌（9.06%），创伤弧菌败血症相对罕见（仅0.05%）[3]。有报道[4]指出肺炎克雷伯杆菌也可以引起下肢感染，发生坏死性筋膜炎、骨筋膜室综合征。创伤弧菌与肺炎克雷伯杆菌同属于革兰阴性条件致病菌，均容易在慢性疾病、肿瘤、免疫缺陷等患者中发生严重感染。其中慢性肝病患者感染创伤弧菌的病死率为56%～63%，而无肝病病死率仅23%～30%[5-7]。肝硬化患者感染肺炎克雷伯杆菌也有较高的病死率，尤其是近年来，随着抗菌药物的广泛应用，耐药菌比例增高，给临床治疗带来一定困难。创伤弧菌感染有典型的皮肤表现，有进食海鲜或者皮肤黏膜破损病史，也有部分病例不典型，进展快，48 h内发生休克、多器官功能衰竭，这与肺炎克雷伯杆菌感染引起的败血症短时间内难以鉴别。

本文将通过比较肝硬化患者中创伤弧菌败血症与肺炎克雷伯杆菌败血症的临床及实验室检查特点，进行总结分析，以期对临床医生对上述疾病的早期诊断和治疗有所帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2003年4月～2014年10月宁波市第二医院经血培养确诊的创伤弧菌败血症肝硬化患者的临床资料和经血培养确诊的肺炎克雷伯杆菌败血症肝硬化患者的临床资料。所有患者均符合肝硬化诊断标准，肝硬化诊断依据病毒性肝炎防治方案[8]。病原学诊断通过实验室确诊。酒精性肝硬化诊断依据酒精性肝病诊疗指南[9]；原发性胆汁性肝硬化诊断依据原发性胆汁性肝硬化（又名原发性胆汁性胆管炎）诊断和治疗共识[10]。并排除发病前合并有恶性肿瘤、肝衰竭、肾衰竭、糖尿病、心脏病、艾滋病及其他部位细菌感染。根据病原菌把患者分为创伤弧菌败血症组（共17例）和肺炎克雷伯杆菌败血症组（共42例）。

1.2 方法

收集并比较两组患者的性别、年龄、出现症状到入院的时间、住院天数、临床表现（发热、休克等）、实验室指标、治疗情况以及临床转归等情况。其中血常规使用sysmex i2000全自动血液分析仪，生化液采用西门子ADVIA2400全自动生化分析仪，凝血功能采用ACL TOP全自动凝血分析仪。

1.3 统计学方法

使用SPSS20.0软件对创伤弧菌败血症组及肺炎克雷伯杆菌败血症组患者的临床资料及实验室检查结果进行统计分析，采用χ2检验分析创伤弧菌败血症组与肺炎克雷伯杆菌败血症组在出现休克、MODS、治療效果、性别等方面差异是否有统计学意义，计量资料首先进行正态性检验，正态分布者采用t检验，非正态分布者采用Wilcoxon秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料

两组患者在性别、年龄、发病到入院的时间、住院天数及病死率方面无统计学差异（表1）。创伤弧菌败血症组临床表现有急性发热（体温>38℃，15例有发热）、寒战、神志不清、休克、消化道症状（如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）、局部肢体剧烈疼痛、肿胀及典型皮肤改变（如局部红斑、瘀斑、坏死、水疱、血疱、蜂窝织炎、坏死性筋膜炎、肌炎、肌肉坏死等）、少尿或无尿等；查体可有心动过速、脉搏细速、口唇紫绀、指端湿冷、呼吸急促、双肺可闻及干、湿啰音、皮肤巩膜黄染。严重者出现皮肤、黏膜、呼吸道、消化道出血及昏迷、急性呼吸窘迫综合征等。该病起病急，进展迅速，常在24～48 h内出现多器官功能衰竭的表现。而肺炎克雷伯杆菌败血症无明显特异性表现，主要表现发热（T>38℃，38例发热）或低体温（T<36℃，2例）、寒战、神志不清、休克、头痛等，少部分患者进展迅速，以神志不清为首发症状。统计分析结果提示两组在发生休克、MODS方面差异有统计学意义（表1）。

创伤弧菌败血症组治疗上除抗感染及对症支持治疗以外，还可以对患者进行手术，如截肢（本组中有3例患者进行截肢，3例进行下肢局部切开清创+引流术）；而肺炎克雷伯杆菌败血症组也积极抗感染、抗休克、支持治疗，还有原发感染灶的治疗，如肝脓肿引流等。总体治疗原则一致。

2.2 入院时实验室检查指标

入院时两组患者肝功能情况采用Child-Pugh评分进行评估，两组之间差异无统计学意义（表1）。创伤弧菌感染败血症患者的血常规白细胞可正常或升高，中性粒细胞比例明显升高，血红蛋白及血小板下降，血小板随病情加重进行性下降，血沉、C反应蛋白及降钙素原多数升高。生化提示肾功能受损且进行性加重，碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶均上升。患者凝血功能异常，凝血酶原时间，部分活化凝血酶原时间明显延长，纤维蛋白原下降。肺炎克雷伯杆菌败血症组同样表现为血象升高，尤其是中性粒细胞比例升高，血红蛋白及血小板下降，炎症指标C反应蛋白升高明显，血生化多表现为肝肾功能受损、血糖升高、心肌酶升高。统计学分析结果显示在实验室检查指标（入院时）方面提示两组在碱性磷酸酶（ALP）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、肌酸激酶（CK）及C反应蛋白（CRP）方面差异有统计学意义（表2～4）。

3 讨论

我国慢性肝病患者（慢性乙肝、丙肝、酒精性肝病、自身免疫性肝病等）人群基数庞大，肝硬化患者非常多。而肝硬化患者因免疫力低下，易发生各种败血症。最常见病原菌的是革兰阴性杆菌（59.7%），其次是革兰氏阳性杆菌（38.1%）。而在革兰阴性杆菌中最多见的是大肠埃希菌（31.09%）、肺炎克雷伯杆菌（9.06%），创伤弧菌败血症相对罕见（仅0.05%）[3]。

创伤弧菌是一种嗜盐、嗜温的革兰氏阴性条件致病菌，与霍乱弧菌、肠炎弧菌同属于致病性弧菌，该菌镜下呈逗点状，菌体长1.4～2.6 μm，宽0.5～0.8 μm，单极端单鞭毛、无芽孢、无异染颗粒，需氧和厌氧条件均能生长。自然生长于温暖的海水中，分布极为广泛，主要生存于港湾、河海交界处及内陆盐湖水域的海水、沉积物和海洋生物中，但当海水温度小于17℃、盐度超过3.8%时则不易生长。该菌经常寄生在贝壳类、甲壳类海洋生物中。创伤弧菌败血症是由创伤弧菌感染引起的致死性疾病，主要发生在慢性肝病、免疫缺陷、血色沉着病等患者，常因进食创伤弧菌污染的贝壳类海鲜或者经伤口接触该细菌等感染。该病起病急，进展迅速，很快进入感染性休克甚至多脏器功能衰竭，病死率很高（>50%）[11]。本文发现创伤弧菌感染患者出现休克、多器官功能衰竭、蜂窝织炎以及血小板计数降低，凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间、国际标准化比值延长提示预后不良。

肺炎克雷伯杆菌是克雷伯菌属五个种菌属中主要对人致病的，大小为（0.5～0.8）μm×（1～2）μm，属于革兰阴性杆菌，有较厚的荚膜，多数有菌毛，无芽孢和鞭毛。具有O抗原和K抗原。它是临床上一种常见的条件致病菌，近年来已成为医院内感染的常见病原菌之一[12]，多发生于住院时间长、基础疾病多且重、使用糖皮质激素或化疗药物等免疫力低下的人群。肺炎克雷伯杆菌存在于人体呼吸道、肠道等部位。当机体免疫力下降时，可引起多部位感染，如肺部感染、颅内感染、泌尿道感染、肠道感染及血流感染，严重者可出现败血症，进展为休克、多器官功能衰竭等危及患者生命。本研究肺炎克雷伯杆菌败血症患者有20例（43.48%）为院内感染。因此注意手卫生、保持洗手池清洁、保持合理的医患比例、减少院内感染的发生率是减少肺炎克雷伯杆菌感染的重要预防措施之一。

本研究资料提示两组在发生休克、MODS有统计学差异，说明创伤弧菌败血症患者更容易发生休克和多器官功能衰竭，病情进展快，因为创伤弧菌的主要致病因子有细胞外蛋白酶、溶细胞素、胶原酶、弹性蛋白酶及荚膜多糖等，其中溶细胞素是创伤弧菌唯一分泌至细胞外、具有创伤弧菌种属特征性的外毒素[13]，它的活性和毒性非常强，是引起细胞、组织损伤的主要毒力因子，可以溶解细胞和启动细胞凋亡，另外金属蛋白酶一方面能够增加血管通透性引起水肿，导致皮肤损伤、组织坏死，打破血浆蛋白酶-蛋白酶抑制物之间的动态平衡，从而引起机体免疫抑制；两组血清碱性磷酸酶（ALP）、肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、肌酸激酶（CK）及C反应蛋白（CRP）差异有统计学意义。两组患者肾功能指标肌酐、尿素氮差异有统计学意义，这提示创伤弧菌败血症患者导致肾功能损害更多见，有报道提示感染创伤弧菌小鼠的肾脏局部肾小管急性坏死，胞质溶解，细胞膜破裂，仅剩细胞核，细胞器散在分布，管腔消失[14]；另肌酸激酶在创伤弧菌败血症组升高更显著，这是因为创伤弧菌感染患者多有下肢/上肢蜂窝织炎、坏死性筋膜炎的表现，其本质是化脓性炎癥、肌肉组织的坏死，所以肌酸激酶升高显著。有报道[14]指出血清肌酸激酶升高是该病患者肌肉坏死、病变严重的指标，患肢肌肉坏死严重者须行截肢手术，而肺炎克雷伯杆菌败血症组发生肌炎的比例较低，故肌酸激酶升高不明显；而且有研究认为肌酸激酶升高有助于创伤弧菌感染的早期诊断[15]。在临床工作中要注意监测，并积极予以相应治疗。两组患者在C反应蛋白升高程度上有一定差距，创伤弧菌败血症组C反应蛋白升高更为显著，提示炎症活动程度更高。肝硬化患者多数患者基础血白细胞、血小板偏低，但发生创伤弧菌及肺炎克雷伯杆菌败血症均可出现白细胞升高或降低，血小板多数降低，而且本研究发现创伤弧菌败血症患者血小板下降更显著，并且可提示预后不良。创伤弧菌败血症及肺炎克雷伯杆菌败血症在治疗上均建议尽早选用敏感抗生素，必要时联合用药，若有感染病灶局部化脓等，建议积极外科干预，有助于尽快控制感染。当然，加强支持治疗也非常重要，比如抗休克、机械通气、营养支持等。

本研究仍有不足之处。首先病例数太少；其次，作为回顾性研究可能有个别患者信息缺失；第三，没有给创伤弧菌和肺炎克雷伯杆菌进行具体的分型，不能完全反映各个不同型的创伤弧菌和不同型肺炎克雷伯杆菌的致病性。有条件可以继续追踪、收集更多的病例进行进一步的研究。

肝硬化患者中发生创伤弧菌败血症与肺炎克雷伯杆菌败血症进展都很迅速，均有发热、休克、多器官功能衰竭等临床表现，但在创伤弧菌败血症患者中更易发生。在实验室检查方面，均可以引起血象升高、肝肾功能损害等，但创伤弧菌败血症患者更容易发生肾功能损害、肌炎。

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（收稿日期：2016-08-03）