我国社会保险反欺诈政策法规比较考察

[摘要]从历史发展脉络来看，我国社会保险反欺诈政策法规无论中央层面还是地方层面都存在着法律效力层次过低，内部性、管理性有余，普适性、规范性不足的特点。就地方层面的社会保险反欺诈政策法规而言，在模式上有专项模式与相关模式、义务模式与责任模式、总则概念界定+分则行为列举+法律责任模式与分则行为列举+法律责任模式之分，在内容上可进行宗旨、概念、欺诈行为、法律责任的比较。

[关键词]社会保险反欺诈；中央层面；地方层面；社会保险欺诈行为

[基金项目]教育部哲学社会科学一般项目“基本医疗保险欺诈的法律规制研究”（15YJA820036）。

[作者简介]杨华（1969-），女，法学博士，长春工业大学人文学院教授（长春 130012）。

一、问题的提出

社会保险欺诈作为危害社会保险基金安全的顽疾之一，一直是各国社会保险事业法制建设的重点规制对象。2017年1月24日，国家审计署对外发布《2017年度第1號公告：医疗保险基金审计结果》，这是我国首次由官方正式公布社会保险欺诈的相关数据。这份报告是审计署对基本医疗保险和城乡居民大病保险等医疗保险基金进行的专项审计，审计抽查了28个省本级（含新疆生产建设兵团）、166个市本级和569个县（市、区）2015年和2016年上半年的基金管理使用情况，抽查资金金额3433.13亿元，审计结果显示，挤占挪用、骗取套取、违规收费等违法违规问题涉及金额15.78亿元，约占抽查资金金额的0.46%。虽说表面上看违法违规涉及金额不足抽查资金金额的1%，但是，我们要看到，这只是冰山一角，不仅养老、工伤、失业、生育等保险项目未纳入审计对象，而且，还存在着大量潜流涌动的违法暗数。

在犯罪学中，犯罪暗数又称犯罪黑数（darkfigureofcrime），是指一个国家或地区一定时期（通常为一年）内，社会上已经发生，但尚未被司法机关获知或没有被纳入官方犯罪统计的刑事犯罪案件的数量。本文的违法暗数意取此义。

针对审计报告中出现的违法违规问题，审计署主要负责人指出，导致社会保险欺诈的原因主要有两方面：一是相关单位与人员主观上法纪观念淡薄，未严格执法；二是社会保险反欺诈法制建设中存在着体制未理顺、制度衔接不到位、追责力度不大等问题。

王京仔：《揭秘十几亿医保基金使用乱象》，《法治周末》http：//www.legalweekly.cn/article_show.2017年4月11日。相较之下，后者乃社会保险欺诈乱象的根源。

我国社会保险反欺诈法制建设是伴随社会保险事业发展、社会保险欺诈行为渐露端倪而逐步提到日程上来的。尽管立法有规制，司法有归责，但是实务中的社会保险欺诈行为仍然屡禁不止，从有组织、有目的的团伙犯罪到占便宜心理作祟的普通民众的违法违规行为，形形色色的社会保险欺诈行为大有泛滥之势，强化社会保险反欺诈法制建设确属当务之急。而客观评价我国当前社会保险反欺诈的法制现状是强化社会保险反欺诈法制建设的首要任务，针对我国社会保险法制建设具有中央宏观指导，地方具体实施的特点，我们需要梳理如下问题：我国社会保险反欺诈政策法规的历时性脉络如何？社会保险反欺诈政策法规的地方性经验有哪些？有哪些可取之处？本文将从中央与地方两个层面对社会保险反欺诈法制建设进行历时性梳理，同时，重点比较各地方社会保险反欺诈政策法规在模式、内容等方面的异同，以期为我国社会保险反欺诈法制建设贡献自己的绵薄之力。

二、我国中央层面社会保险反欺诈政策法规的历史脉络

我国对于社会保险欺诈行为并无单独立法，而是通过一系列政策法规来进行规制。从数量上来看，中央层面相关的政策法规约有16部，从时间上来看，2011年《社会保险法》的出台是一个重要的分水岭，这之前社会保险反欺诈相关政策法规只有5部。

1998年中共中央与国务院发布《关于切实做好国有企业下岗职工基本生活保障和再就业工作的通知》，明确提出“要严格控制企业职工提前退休。除国务院规定的111个企业‘优化资本结构试点城市的破产工业企业和3年内有压锭任务的国有纺织企业的细纱和织布工种中符合条件的职工，可提前退休外，各地区、各部门不得自行扩大提前退休的范围。”随后，国务院办公厅下发了《关于进一步做好国有企业下岗职工基本生活保障和企业离退休人员养老金发放工作有关问题的通知》，提出“坚持制止和纠正违反国家规定提前退休的行为”，从清查处理和审批管理两个方面进行了指示，1999年原劳动与社会保障部下发了《关于制止和纠正违反国家规定办理企业职工提前退休有关问题的通知》，是对国务院办公厅文件中的“坚持制止和纠正违反国家规定提前退休的行为”贯彻执行性文件，明确了提前退休的年龄与范围限制、违规退休的清退处理以及退休审批制度等内容，可以算得上我国社会保险反欺诈领域第一部专项规范性文件，虽然还只限于退休养老领域。2001年，两部与社会保险反欺诈相关的国务院部门规章出台，分别是《社会保险基金行政监督办法》与《社会保险基金监督举报工作管理办法》，社会保险基金监督相较于社会保险反欺诈更为宏观、系统，侧重于社会保险部门的行政管理，例如，《社会保险基金行政监督办法》的调整对象为“劳动保障行政部门对社会保险基金收入户、社会保险基金支出户、社会保障基金财政专户以及其他与社会保险基金有关的帐户收支和结余情况的监督”，而《社会保险基金监督举报工作管理办法》则将公民、法人和其他组织的检举、控告对象定位于“养老保险基金、医疗保险基金、失业保险基金、工伤保险基金、生育保险基金收支、管理方面的违法违纪行为”，而且，在内容上，上述两部行政规章体现了中央层面在社会保险领域立法所具有的概括性、原则性与指导性的特点。

2011年《社会保险法》正式实施，作为社会保障法制建设的一个重要里程碑，该法律第十一章“法律责任”中的第87条和第88条框架式地规定了社会保险欺诈的行为主体、行为表现以及行为后果。

《社会保险法》第87条规定：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第88条规定：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。申言之，根据《社会保险法》，社会保险欺诈的行为主体为社会保险经办机构、社会保险服务机构（定点医药机构等）、参保单位（个人）以及其他个人和组织，可以说，我国社会保险欺诈的法定行为主体范围还是比较广泛的，能够涵盖实务中的各类欺诈行为主体；社会保险欺诈行为立法语言表述为“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇”；社会保险欺诈行为的法律后果是行政处罚（责令退回、罚款）、违约责任（解除协议）与相应的刑事责任（《社会保险法》第94条：违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任）。同年，人力资源和社会保障部发布《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》，其中第25条细化了社会保险服务机构（定点医药机构）为社会保险欺诈行为的法律后果，主要包括解除服务协议的主体和前提，以及吊销相关管理人员与责任人员执业资格的程序。

2012年度，人力资源和社会保障部发布了两部与社会保险反欺诈相关的规范性文件，一是《关于开展社会保险基金社会监督试点的意见》，提出“开展社会保险基金社会监督试点的主要任务是，鼓励和支持社会各方面积极参与社会保险基金监督工作，使这项重要的公共基金‘在阳光下运行，探索和完善社会保险基金社会监督办法，推进建立行政监督与社会监督相结合的有效机制，”明确社会监督的对象和内容为社会保险相关部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险相关服务机构、用人单位与参保人在社会保险基金征缴、支付、管理、服务和投资运营中所为的一切损害社会保险基金的行为，社会保险欺诈行为自然包括其中。此外，该规范性文件还规定了社会监督主体、途径和方式、社会监督意见的反映和处理、组织和要求等内容。二是《社会保险工作人员纪律规定》，明确社会保险工作人员包括养老、医疗、工伤、失业、生育保险行政人员和经办人员，社会保险基金监督人员，信息管理系统相关人员等；通过20项禁止性义务的规定，以达到严格社会保险审批事项、严格社会保险标准制定、严格社会保险基金管理、严格社会保险经办管理、严格社会保险信息管理、严格社会保险监督管理的目的。

2014年，我国全民医保基本实现，即时结算工作逐步推进，然而，基本医疗保险领域欺诈骗保等现象却日渐增多，原有的医疗服务监管制度难以应对，于是，人力资源社会保障部发布了《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》（简称《意见》），其主要内容包括：（1）强化医疗保险医疗服务监管，将监管对象延伸到医务人员。（2）优化信息化监控手段，建立医疗保险费用监控预警和数据分析平台。（3）明确医疗保险基金监管职责，充分发挥各方面的监督作用。（4）分类处理监管发现的问题，妥善解决争议。（5）加强配合，协同做好工作。总之，虽然《意见》法律效力层次不高，仅针对基本医疗保险领域，且没有界定基本医疗保险欺诈行为并进行分类，但是，在内容上，对基本医疗保险欺诈等违法违规行为的规制可谓比较全面，涉及了事前预防（建立定点医疗机构医务人员诚信档案和参保人员诚信记录制度）、事中控制（完善医疗保险信息库、重点检查符合标准的医务人员和参保人员）、事后发现处理（经办审核稽核机制、定点医疗机构分级管理制度；违约责任、行政处罚以及移交等）等多方面内容。应该说，该《意见》是我国当前对社会保险欺诈行为进行实体规范最详细的政策文件。

2014年，全国人民代表大会常务委员会发布《刑法》第266条的立法解释，明确“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”

2015年，人力资源社会保障部和公安部联合下发了《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》和《关于查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度的通知》两个规制社会保险欺诈的专项规范性文件，一定程度上解决了社会保险反欺诈实务中社会保险行政部门与公安机关在案件管辖、查处和移送等方面存在的问题。同年，按照简政放权的精神，国务院决定取消两定资格审查（即“基本医疗保险定点医疗机构资格审查”和“基本医疗保险定点零售药店资格审查”），在此政策背景下，人力资源社会保障部发布了《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》，对于社会保险欺诈这样一种违规违法行为，该《指导意见》明确要加强监督管理，具體途径与方式有：严格履行服务协议，追究违约责任；加强行政监督，依法作出行政处罚或已送相关部门处理；创新监管方式，探索参保人员满意度调查、引入第三方评价、聘请社会监督员、畅通举报投诉渠道等方式，及时发现问题并进行处理。

2016年，人力资源社会保障部发布了两部规制社会保险欺诈行为的专项法规政策：其一是行政部门规章《社会保险欺诈案件管理办法》，该规章以社会保险行政部门对社会保险欺诈案件的管理活动为适用对象，明确了社会保险欺诈案件的行政管辖，在立案、结案、移送、归档、质量评查、案件分析与案件专项报告、案情通报、案例指导、信息公开、诚信记录等方面对社会保险行政部门提出社会保险反欺诈的专项工作要求。另一个规范性文件《关于加强与公安机关协作配合严厉打击社保欺诈犯罪的通知》，该《通知》是对2015年人力资源社会保障与公安部联合下发的两个《通知》文件的继续深化，明确“社会保险行政部门要与公安机关建立健全联席会议制度、案件咨询制度、案情通报制度，形成制度化、规范化、常态化行政执法与刑事司法衔接协作机制。”

综上，就法律效力层次而言，目前我国中央层面对社会保险反欺诈工作的相关政策法规的占比如下：全国人民代表大会常务委员会颁布法律一部，立法解释一部，皆属于法律层面，占比为12.5%，国务院行政部门规章四部，占比为25%，其余皆为规范性文件，占比为62.5%。可见，我国在中央层面关于社会保险反欺诈的政策法规法律效力层次过低，超一半数量的是政策文件，行政规章虽然占比达1/4，但是其内容主要为社会保险行政管理服务，具有内部性、程序性等特点，普适性、规范性与强制性是法律的特征，而我国目前真正规制社会保险欺诈行为的法律只有《社会保险法》的三个条文（第87条、第88条和第94条）和人大常委关于《刑法》第266条的一个立法解释。于是，我们

需要搞清楚如下问题：我国当前关于社会保险反欺诈立法资源是否足够应对现实需要？抑或，我国社会保险反欺诈立法刚刚拉开了序幕？

由于我国社会保险领域的规范调整向来有中央宏观指导，地方具体实施的特点，因此，本文下面将笔触重点放在社会保险反欺诈政策法规的地方经验上，或许社会保险反欺诈的地方经验能够引领我们找到回答上述问题的思路。

三、我国地方层面社会保险反欺诈政策法规的发展脉络

截止到2016年10月20日，笔者通过互联网进入我国大陆地区31个地方人社部门官方网站，通过浏览查阅政策法规项目栏，检索与社会保险欺诈有关的政策法规，由于各地方人社网站建设水平层次不一，收录的相关法规政策不能保证全面无遗漏，加之笔者搜索仅以省级人社网站为平台，较少涉猎各市县人社局网站，因此，在此统计和呈现的相关法规政策只能说是典型样本。

此外，由于各地方颁布的社会保险类政策法规非常杂多，为保证研究内容的聚焦性，笔者从内容上进行了筛选，即，内容以紧扣社会保险欺诈行为的规制为标准。同时，根据法规政策内容是否是直接规制社会保险欺诈行为，将搜集到的政策法规分为社会保险反欺诈专项政策法规与相关政策法规两大类，简单的数据统计结果如下：社会保险反欺诈规制专项政策法规7部，涉及广东、云南、浙江、重庆、吉林、湖北六个省市，除了重庆市的两个政策法规外，其余5部政策法规颁布时间皆为2011年及其之后，占比71%多；社会保险反欺诈规制相关政策法规34部，涉及上海、天津、重庆、广东、江苏、江西、河南、河北、山东、陕西、四川、福建、新疆、吉林、内蒙等15个省市。

笔者将搜集到的各地区社会保险反欺诈专项政策法规（所谓专项是指在政策法规名称中直接反映反欺诈的内容）通过以下表格进行整理。

2010年重庆市人社局规范性文件《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》2011年杭州市政府规章《云南省医疗保险反欺诈管理办法》2014年云南省人社厅等规范性文件《吉林省社会保险基金欺诈骗取案件行政监督办法》2015年吉林省人社厅等规范性文件

《湖北省社会保险欺诈案件查处办法》2015年湖北省人社厅规范性文件《珠海市社会保险反欺诈办法》2016年珠海市政府规章表1显示重庆市是颁布规制社会保险欺诈行为政策法规最早的地区，实际上，早在2006年广东珠海市人民政府就颁布了我国第一部社会保险反欺诈立法《珠海市社会保险反欺诈办法》，只不过时隔十年之后，2016年初珠海市人民政府公布新的《珠海市社会保险反欺诈办法》，该《办法》对原《办法》内容进行了全面修订，因此，我们将其视为一部崭新的地方性立法。从名称上来看，2011年《社会保险法》实施后，各地区制定规制社会保险欺诈的政策法规皆使用“欺诈”这一法律语词，规制用语趋于规范，而这之前的规制名称用语并不统一，例如，重庆市用“骗取”，杭州市用“违规行为”等。从规制对象来看，主要针对社会保险欺诈和基本医疗保险欺诈两个领域，可见，基本医疗保险领域是社会保险欺诈的重灾区，基本医疗保险反欺诈工作尤为重要和艰巨。从法律效力层次来看，地方政府规章和规范性文件是当前我国社会保险法反欺诈地方规制的主要形式，在数量上，人力资源社会保障部门发布的规范性文件数量超过地方政府行政规章数量。总之，我国规制社会保险欺诈行为的专项地方性政策法规并不多，在省会层面笔者仅搜集到7部，那么，规制社会保险欺诈行为的相关地方性政策法规的情况又如何呢？

《河南省社会保险基金管理规定》2007年河南省政府规章《江西省社会保险基金行政监督暂行办法》2013年江西省人社厅等规范性文件《广东省社会保险基金监督条例》2016年广东省人大常委会地方性法规《江苏省社会保险基金监督条例》2016年江苏省人大常委会地方性法规《关于进一步加强社会保险基金管理监督工作的意见》2014年山东省人社厅规范性文件《陕西省社会保险基金监督举报奖励暂行办法》2009年陕西劳社厅规范性文件《重庆市举报骗取社会保险基金行为奖励暂行办法》2011年重庆市人社局规范性文件《江西省社会保险基金举報奖励办法》2012年江西省人社厅规范性文件《天津市社会保险基金社会监督举报奖励办法》2014年天津市人社局等规范性文件《吉林省社会保险基金监督举报及奖励办法》2015年吉林省人社厅等规范性文件《山东省社会保险基金监督举报奖励暂行办法》2015年山东省人社厅规范性文件《四川省社会保险基金监督举报奖励办法》2015年四川省人社厅等规范性文件《江苏省社会保险费征缴条例》2012年江苏省人大常委地方性法规《福建省本级社会保障卡使用管理暂行办法》2011年福建省政府规章《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》2010年天津市人社局等规范性文件《上海市基本医疗保险监督管理办法》2011年上海市政府规章《重庆市医疗保险服务就医监督管理暂行办法》2012年重庆市人社局规范性文件《天津市基本医疗保险规定》2012年天津市政府规章《广州市社会医疗保险条例》2014年广州市人大常委地方性法规

《广州市社会医疗保险办法》2015年广州市政府规章《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》2015年内蒙人大常委地方性法规

《青岛市社会医疗保险办法》2015年青岛市政府规章《福建省关于完善基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店协议管理的指导意见》

2015年福建省人社厅规范性文件《天津市进一步完善医疗保险制度的意见》2016年天津市政府规范性文件《苏州市社会基本医疗保险管理办法》2016年苏州市政府规章《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则》2016年湖北人社厅规范性文件《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）》2016年湖北人社厅规范性文件《新疆自治区基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办》2016年新疆人社厅规范性文件《新疆维吾尔自治区基本医疗保险定点医疗机构协议管理准入退出实施细则》2016年新疆人社厅规范性文件《新疆维吾尔自治区基本医疗保险定点零售药店协议管理准入退出实施细则（试行）》2016年新疆人社厅规范性文件《河南省职工生育保险办法》2012年政府规章

表2中所列是笔者在各地方人力资源社会保障网站搜集到的与社会保险反欺诈相关的政策法规汇总，按照内容排列，共30部，其中地方性法规5部，地方政府规章8部，其他皆为规范性文件，多为各地人社部门发布。从时间上看，《河南省社会保险基金管理规定》《陕西省社会保险基金监督举报奖励暂行办法》《天津市基本医疗保险就医诊疗监督管理办法》三部政策法规颁布于2011年之前，仅占所列政策法规数量的近9%，其他近91%的政策法规颁布于2011年之后，而2015年之后颁布的政策法规占比达到近53%，如果加上三部2014年的政策法规，则占比达到近62%。可见，与社会保险反欺诈相关的地方性立法乃至政策文件的颁布与实施基本上是中央立法或政策指导下的地方性具体实施工作的体现。具体而言，2014年全国人大常委会对《刑法》第266条做出了司法解释，使社会保险欺诈入刑有了明确的法律依据，2015年，人力资源社会保障部和公安部联合下发了《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》和《关于查处和防范社会保险欺诈工作联席会议制度的通知》两个规制社会保险欺诈的专项规范性文件，2016年，人力资源社会保障部发布《社会保险欺诈案件管理办法》和《关于加强与公安机关协作配合严厉打击社保欺诈犯罪的通知》，在上述中央立法和政策文件的内容和精神指导下，我国31个省市、自治区（除去港澳台）大多开展了社会保险反欺诈的实施性规制工作。

从名称上，我们发现，各地方对社会保险欺诈行为的规制主要有以下几大类：社会保险基金管理、社会保险基金监督举报奖励、社会保险费征缴、基本医疗保险、基本医疗保险就医诊疗监督管理、生育保险、定点医药机构协议管理、守法诚信管理等。上述规制内容涉及社会保险费征缴环节、基金运营管理环节、社会保险待遇支付环节等核心时段，以事中和事后的规制为主。

从法律效力层级来看，各地方多以人社部门发布的规范性文件来落实中央关于社会保险反欺诈的精神（所占比重近65%），由于效力层级不高，使得这些规范性文件往往内部性、管理性有余，而普适性、规范性不足，因此，虽然人社部门开展社会保险反欺诈工作有了方针指引和具体规范，但是普通民众对社会保险欺诈的熟悉度、关注度、切身体悟度仍远远不够。我们知道，社会保险欺诈并非小众现象，随着我国社会保险的全民铺开，社会保险欺诈现象愈演愈烈，大至犯罪团伙小至普通民众，多至百千万元少至几十块钱，社会保险基金成了人人垂涎的“唐僧肉”，“不占白不占”的投机心态大行其道，如何保障社会保险基金的安全，我们认为，美猴王般的能人之治难保长久，唯有法制之治才能为社会保险基金的安全运营保驾护航。邓小平曾说：“一个好的制度，哪怕坏人放进去也能够变好；一个坏的制度，哪怕好人放进去也会变坏”。如果大多数民众对社会保险基金都产生了“不占白不占”的投机心态，则是时候反思社会保险基金安全尤其是社会保险欺诈规制的相关制度设计了。

四、我国社会保险反欺诈地方性政策法规之模式比较

所谓模式是指事务的标准样式。在法学领域，立法模式属于立法形式的范畴，在相当程度上决定着立法内容的取舍、立法的价值导向和立法技术的采用等一系列问题。

江国华：《立法：理想与变革》，济南：山东人民出版社，2007年，第243页。关于立法模式的界定有两种观点：一种观点认为立法模式是与调整范围有关的法律类型，另一种观点认为立法模式是进行立法活动时的惯常套路、基本体制和运作程式等要素的有机整体。

转引自吴汉东等：《“先行先试”立法模式及其实践》，《法商研究》2009年第1期。后一种观点属于系统性范畴，既要考虑经济、政治和文化等客观因素，也要考虑民众诉求与立法者价值期许等主观因素，是动态立法过程和静态立法文本的有机整体；而前一种观点则更多是从静态的立法文本角度确定具有某种特征的法律类型。我国社会保险反欺诈在中央层面尚未启动专项立法，地方层面绝大多数亦是如此，皆是以一系列政策法规形式进行规制，尽管如此，“立法模式”从语词内涵上还是可以做我国地方社会保险反欺诈政策法规的分析工具的，本文將从静态类型角度具体剖析各地方社会保险反欺诈的政策法规。

（一）专项模式与相关模式

根据是否专门规定社会保险反欺诈内容可以将地方性政策法规分为专项模式与相关模式。所谓专项模式是指无论在名称还是内容上皆专门规制社会保险欺诈行为的政策法规类型。从笔者目前搜集到的地方性政策法规来看，社会保险反欺诈的专项模式的政策法规数量不多，不超过双位数，其中较为典型的如：《珠海市社会保险反欺诈办法》《云南省医疗保险反欺诈管理办法》。所谓相关模式是指仅在部分内容中涉及社会保险欺诈行为及其规制的政策法规类型。由于社会保险欺诈行为不仅危及社会保险基金的安全，也是社会保险制度的具体内容，因此，相关模式的政策法规主要表现为与社会保险基金有关的监督管理和举报奖励类型、基本医疗保险的宏观制度或具体的监督管理类型，以及与社会保障卡使用相关的其他类型。典型代表如：《广东省社会保险基金监督条例》《吉林省社会保险基金监督举报及奖励办法》《青岛市社会医疗保险办法》《上海市基本医疗保险监督管理办法》《福建省本级社会保障卡使用管理暂行办法》。

（二）义务模式与责任模式

根据在政策法规内容中是以应为的义务形式规制社会保险欺诈行为还是以必为的法律责任形式规制社会保险欺诈行为，可以将地方性政策法规分为义务模式与责任模式。权利→义务→法律责任这样的逻辑链条既是法学传统、核心的思维模式，也是专业法学视阈下制度内容的架构流程，而社会保险领域立法层次不高，多为指示性、管理性较强的政策文件，故，有关社会保险反欺诈地方性政策法规的内容并没有完全遵循权利→义务→法律责任这样的逻辑链条进行架构。所谓义务模式是指将社会保险欺诈行为规定为一种禁止性义务的政策法规类型，如《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》虽然没有章节目录的形式结构，总共才19条内容，但是其内容却完全符合义务→法律责任的逻辑顺序，例如用“应当”“不得”等语词明确参保单位和个人、定点医药机构等主体在社会保险欺诈方面的应当性义务和禁止性义务，最后针对违反义务的欺诈行为规定了行政处罚等法律责任，例如，该《办法》第5条规定：“参保人员到定点医疗机构就医或者到定点零售药店购药时，应当出示本人的基本医疗保障证（卡）。参保人员不得有下列行为：……”；第11条规定：“违反本办法第五条第二款第（二）项、第（三）项、第（四）项、第（五）项、第（六）项和第三款规定的，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款”。采用义务模式的还有《广州市社会医疗保险条例》《青岛市社会医疗保险办法》《广东省社会保险基金监督条例》等地方性立法。

所谓责任模式是指对于社会保险欺诈行为没有预设义务前提，仅仅在法律责任部分的内容中进行规制的政策法规类型，通常以社会保险反欺诈政策法规的相关模式来表现。这种模式还可以分为《社会保险法》模仿模式与细化规制模式，前者如《江苏省社会保险基金监督条例》，在法律责任部分内容中模仿《社会保险法》第87条和第88条的规定笼统规定参保单位、个人和组织、社会保险服务机构等主体的欺诈行为及其法律后果，后者如《上海市基本医疗保险监督管理办法》，在法律责任部分内容中先规定社会保险欺诈行为的表现形式，然后再规定相应的法律责任。

（三）总则概念界定+分则行为列举+法律责任模式与分则行为列举+法律责任模式

在社会保险反欺诈专项政策法规中，根据对社会保险欺诈行为的规制的具体内容可以将社会保险反欺诈政策法规分为总则概念界定+分则行为列举+法律责任模式与分则行为列举+法律责任模式。前者如《珠海市社会保险反欺诈办法》《重庆市骗取社会保险基金处理办法》《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，后者如《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》。上述模式划分只是从立法技术惯常遵循的逻辑链条进行的大概区分，而实际上地方性政策法规也基本上符合上述模式，不过有些地方性政策法规会缺失逻辑链条的某个环节，例如《吉林省社会保险基金欺詐骗取案件行政监督办法》缺失了法律责任环节，《湖北省社会保险欺诈案件查处办法》缺失了社会保险欺诈行为的具体列举环节。

综上，上述模式划分只是根据地方性政策法规文本进行的客观描述性阐述，如果要做出优劣评价，笔者认为，就社会保险反欺诈专项政策法规而言，考虑到政策法规制定的技术性、科学性以及逻辑合理性与完整性，优选总则概念界定+分则行为列举+法律责任模式；而对于社会保险反欺诈相关政策法规，同样基于上述原因加之考虑到为今后提升到立法层面做铺垫，优选义务模式。当然，社会保险反欺诈政策法规的专项模式与相关模式之选择以专项模式为优，如此才能使民众引以为重，知晓社会保险基金这块奶酪不可随意窥视，并对何为社会保险欺诈行为，以及社会保险欺诈行为的法律后果有明确预期，从而规范自己的相应行为，不过，该种模式的选择有赖于社会保险反欺诈领域信息系统的完备、识别技术的提高、诚信记录的普及、职能机构的建立、专业人员的配备等客观因素的建立与完善，否则，所谓专项模式也只是徒有其名，难以发挥制度利器的作用。

五、我国社会保险反欺诈地方性政策法规之内容比较

在笔者收集到的37部地方性社会保险反欺诈政策法规中，条文数目从十几条到七十几条不等，内容也各有侧重，所谓比较不能面面俱到，应围绕社会保险欺诈行为的规制这一核心内容有所取舍，因此，宗旨、概念界定、行为表现、法律责任等是社会保险反欺诈制度的应有之内容。下文将围绕上述要素展开地方性社会保险反欺诈政策法规的内容比较分析。

（一）社会保险反欺诈的宗旨

宗旨即目的、意图，社会保险反欺诈的宗旨亦是社会保险反欺诈相关政策法规的宗旨，通常是在地方性政策法规的第一条中予以规定。由于相关政策法规中社会保险反欺诈并非其核心内容，相关政策法规的宗旨亦无法反映社会保险反欺诈的宗旨，因此，本文仅对7部社会保险反欺诈专项政策法规的宗旨进行比较分析，而这其中的《重庆市骗取社会保险基金处理办法》与《〈重庆市骗取社会保险基金处理办法〉实施细则》由于是上下位的配套实施关系，可以合二为一考察，如此，我们分析的对象是6部社会保险反欺诈专项政策法规。从条文内容来看，社会保险反欺诈政策法规的宗旨是保障社会保险基金安全和维护参保人的合法权益，不过，只有《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》和《珠海市社会保险反欺诈办法》两部专项的地方性立法规定了社会保险反欺诈立法宗旨的两个方面，其他四部专项的地方性政策法规仅将保障社会保险基金安全作为社会保险反欺诈的宗旨。虽然保障社会保险基金安全作为政策法规的唯一宗旨，能够凸显社会保险反欺诈工作的针对性和执法目的性，但是，我们知道，保障社会保险基金安全的根本目的是维护广大参保人的合法权益，因为社会保险基金是由广大参保人所缴保费汇集而成，是参保人的养命钱，是参保人当下通过缴纳社会保险费付出对价，期许未来生、老、病、死、失业之际获得生存保障的来源。可以说，社会保险反欺诈的直接的初始目的是保障社会保险基金安全，终极目的是维护参保人的合法权益。明确这一点很重要，对于反欺诈的社会保险行政部门及其工作人员来讲，会因此增加反欺诈执法工作中的公仆意识，而不单单是与广大参保人对立的行政执法管理意识，而对于广大参保人而言，也会因此将社会保险反欺诈与自身权益挂钩，从而增强社会保险反欺诈的积极性，根绝将社会保险基金视为唐僧肉的揩油心理，减少社会保险领域道德风险的发生。

（二）社会保险欺诈的概念界定

明晰的概念界定是社会保险欺诈识别、认定的前提。7部地方性社会保险反欺诈专项政策法规中除了《〈重庆市骗取社会保险基金处理办法〉实施细则》和《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》外，其他5部政策法规皆对社会保险欺诈进行了概念界定。从框架结构来看，5部政策法规都是在社会保险反欺诈宗旨的规定之后定义了社会保险欺诈；从内容来看，5部地方性社会保险反欺诈政策法规虽然粗看内容大同小异，但细读下来，会发现大同不虚，小异不实。如果用主体、主观因素、发生阶段、行为、危害后果等因素对应社会保险欺诈概念内涵的不同语词，那么，我们会发现，5部政策法规关于社会保险欺诈的概念内涵除了都具备“行为”因素外，其他因素都有不同的组合，由此也会影响社会保险欺诈的概念外延。具体而言，《湖北省社会保险欺诈案件查处办法》第2条规定：“社会保险欺诈是指以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，或者骗取社会保险待遇。”这里的社会保险欺诈的概念内涵只有行为要素，是5部政策法规中语言最为简练的定义，而根据形式逻辑理论，概念的内涵越少，外延越大，因此，只有行为要素的社会保险欺诈概念的外延范围最广。其他4部政策法规关于社会保险欺诈概念的规定与要素组合模式如下：《重庆市骗取社会保险基金处理办法》采取的是主体+行为模式，社会保险欺诈（即骗取社会保险基金）的概念内涵为：“单位或者个人通过隐瞒事实真相、虚构相关条件、伪造变造相关材料等方式领取或者提供相关证件、支付凭证协助他人领取社会保险基金的行为”；《珠海市社会保险反欺诈办法》采取的是主体+发生阶段+行为模式，社会保险欺诈的概念内涵表述为：“公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇或者社会保险管理服务过程中，虚构事实、隐瞒真相的行为”；《吉林省社会保险基金欺诈骗取案件行政监督办法》采取的是主观要素+行为+危害后果模式，社会保险欺诈的概念内涵表述为：“以非法占有、非法使用、非法获取利益为目的，采取虚构事实、隐瞒真相、伪造证明材料或其他手段，导致或可能导致社会保险基金损失的行为”；《云南省医疗保险反欺诈管理办法》采取的是主体+发生阶段+行为+危害后果模式，医疗保险欺诈的概念内涵表述为：“公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。”综上，4部政策法规4种不同的要素组合模式中，重庆模式组合要素最少——2个，云南模式组合要素最多——4个，吉林和珠海居其中——3个，其实，组合要素的多少不仅仅影响着社会保险欺诈概念的外延范围，在某种程度上也会决定着政策法规具体内容的展开。本文无意着墨于不同组合要素对外延范围和政策法规后续内容的具体影响，考虑到5部地方性政策法规对于社会保险欺诈的定义都规定了行为要素，而欺诈行为确实是社会保险反欺诈工作的主要对象，因此，本文将继续关注社会保险欺诈行为及其具体表现。

（三）社会保险欺诈的行为表现

1.欺诈行为的列举模式。

社會保险反欺诈对象是社会保险欺诈行为，根据《社会保险法》第87条和第88条的规定，社会保险欺诈行为是“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出或社会保险待遇”的行为；各地方性政策法规在界定社会保险欺诈时，赋予了其更具体的内涵：“虚构事实、隐瞒真相、伪造变造相关材料等行为”。不过就实务的可操作性而言，上述用语阐述还是抽象有余，为了便于社会保险监督管理中的行政执法与民众的理解，各地方性政策法规大多将实务中出现的各种社会保险欺诈行为进行了列举规定，例如《吉林省社会保险基金欺诈骗取案件行政监督办法》列举社会保险欺诈行为多达47种。笔者将地方性政策法规列举社会保险欺诈行为的标准进行了整理，发现主要有三种列举模式：缴费环节+社会保险项目+欺诈行为主体、社会保险项目、欺诈行为主体。

表3中采用缴费环节+社会保险项目+欺诈行为主体模式的有《珠海市社会保险反欺诈办法》《吉林省社会保险基金欺诈骗取案件行政监督办法》；采用社会保险项目模式的有《〈重庆市骗取社会保险基金处理办法〉实施细则》；采用缴费环节+支付环节+欺诈行为主体模式的有《云南省医疗保险反欺诈管理办法》，其他皆采用欺诈行为主体模式。其中，有9个基本医疗保险类的政策法规，2个社会保险监督类政策法规，3个举报奖励类政策法规。可见，各地方的社会保险反欺诈政策法规对社会保险欺诈行为列举模式无外乎环节、社会保险项目、欺诈行为主体这样三种标准，笔者认为，环节+（欺诈行为主体）+基本医疗保险领域模式较为理想，理由如下：实务中，社会保险欺诈行为林林总总，涉及缴费、支付、管理等诸多环节和众多主体，因此，社会保险欺诈行为应该采用广义内涵，即凡指一切造成社会保险基金损失或者有造成社会保险基金损失危险的行为，而基本医疗保险领域又是社会保险欺诈的重灾区，

在社会保险欺诈领域，基本医疗保险具有较强的异质性，而养老、工伤、失业等保险项目则多具有同质性，例如，隐瞒丧失享受保险待遇的条件，享受社会保险待遇支付的欺诈行为可以发生在这三个保险项目中。至于生育保险，根据我国人社部的政策，基本医疗保险与生育保险即将合并实施。欺诈主体不仅涉及基本医疗保险服务机构、参保人员，还包括基本医疗保险法律关系以外的其他个人和组织，因此，采用环节+（欺诈行为主体）+基本医疗保险领域模式可以包容诸多环节众多主体的社会保险欺诈行为。这里的环节主要包括缴费、支付、管理三个环节，环节是逻辑主线，具体欺诈行为还得从欺诈行为主体角度来列举，主要包括用人单位、参保人员或其他非参保人员和组织、社会保险经办机构及其工作人员、社会保险行政管理部门及其工作人员。基本医疗保险领域欺诈行为具有突出性、多样性、复杂性的特征，有必要单独予以规范。

2.具体欺诈行为。

地方性政策法规对社会保险欺诈行为的列举可谓详略不一，最多的如《吉林省社会保险基金欺诈骗取案件行政监督办法》列举社会保险欺诈行为达47种，其他地区的政策法规列举的社会保险欺诈行为数量一般十几种至三十几种不等。从内容来看，各地方社会保险欺诈行为的表现形式大同小异，都是虚构事实、隐瞒真相内涵的具体现实表现，即使逐一列举，也难免挂一漏万，因此，本文在考察比较地方性法规政策相关内容时，以地方性政策法规普遍列举的欺诈行为为主，进行了简单的合并同类项，形成了如下表格内容。表格中列举的诸如不足额缴费、过度医疗、违规收费等欺诈行为又可以再具体细化。例如不足额缴费通常在政策法规中表述为：逃缴、漏缴、少缴社会保险费的欺诈行为；伪造、变造登记材料；不如实申报用工人数、缴费工资及其他资料；伪造、变造或者故意毁灭与社会保险有关的账册、材料等。

（四）社会保险欺诈行为的法律责任

所谓法律责任是由违法行为所引起的不利法律后果。

张文显：《法理学》，北京：高等教育出版社、北京大学出版社，2011年，第122页。社会保险欺诈行为以非法占有社会保险基金为目的，当属违法行为无疑，追究其法律责任不仅仅是惩罚欺诈行为人，保障社会保险基金安全的需要，也是警戒后人，维持社会保险事业可持续发展的必然要求。考虑到我国地方层面社会保险的法规政策主要为实施性落实，有必要对中央层面的法规政策中的法律责任进行梳理。

1.中央层面的法律责任。

根据《社会保险法》和人大常委对《刑法》第266条的立法解释，社会保险欺诈行为的法律责任如下：

（1）行政责任。在我国，行政责任是规制社会保险欺诈行为的主要手段，根据《社会保险法》规定，社会保险欺诈行为行政责任的主要形式有：一是责令（限期）改正或缴纳（针对用人单位不办理社保登记或不足额缴费的行为、社保经办机构及其工作人员的欺诈行为）；二是罚款（适用范围广，包括用人单位限期不改正不办理社保登记或限期不缴纳欠缴保费的、社保经办机构与社保服务机构与参保人或其他组织和个人所为虚构事实、隐瞒真相欺诈行为的）；三是加收滞纳金（针对用人单位未按期足额缴纳社保费的行为）；四是责令退回（针对社保经办机构、社保服务机构、参保人、非参保的个人或组织）；五是解除服务协议（针对社保服务机构）

根据我国现有政策，社保服务机构不再由社保行政部门行政审批获得定点资格，改为医疗机构、零售药店等机构与社保经办机构之间通过协议管理确定社保服务机构，协议解除也理应回归社保服务机构与社保经办机构的手中。因此，解除服务协议能否属于行政责任形式还取决于服务协议的属性是行政合同抑或民事合同。；六是吊销执业资格（针对社保服务机构的直接负责的主管人员和其他直接责任人员）；七是损害赔偿（针对社保经办机构及其工作人员给社保基金、用人单位或个人造成损失的欺诈行为）；八是责令追缴（追回）或责令退还（针对社会保险费征收机构的失职行为、其他国家机关或个人的隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的行为）；九是没收违法所得（针对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的相关机构或个人）；十是处分（针对社保经办机构、社会保险费征收机构、其他国家机关的直接负责的主管人员和其他直接责任人员）。

（2）刑事责任。2011年实施的《社会保险法》第94条规定：“违反本法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。”社会保险欺诈行为是以非法占有为目的直接减损社会保险基金的违法行为，该违法行为如果危害后果严重（即社会保险欺诈数额达到入刑线）则须承担刑事责任。由于当时尚未有社会保险欺诈行为入罪罪名的法律依据，因此，我们在查阅司法裁判文书时发现，一般诈骗罪、保险诈骗罪、合同诈骗罪等都曾经成为社会保险欺诈行为入罪罪名的选择，学术界就社会保险欺诈行为入罪罪名的选择也展开了争论，例如有学者曾主张社会保险欺诈行为应以保险诈骗罪入刑。

沈言：《基本医疗保险基金不能成为保险诈骗罪的对象》，《人民司法》2014年第16期。不过，这些争论都随着2014年全国人大常委会就《刑法》第266条所做的立法解释而尘埃落定。根据该立法解释，“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。”亦即，社会保险欺诈行为一旦入刑，追究的是普通诈骗罪。

2.地方层面的法律责任。

我国地方性政策法规关于社会保险欺诈的规制内容多为实施性的，即以中央的相关立法和政策为上位政策法规依据而具体落实于地方性政策法规文本中。因此，上文分析的中央层面的行政责任和刑事责任在地方性政策法规中也是规制社会保险欺诈行为的主要法律责任。其中，行政责任的责任形式除了《社会保险法》规定的法定形式外，有些地方性政策法规增加了一些新内容，例如：批评教育、警告、取消参保资格、改变医保费用结算方式、追究违约责任、暂停服务、从基本医疗保险服务医师和药师名录中删除、通报批评等。这些新内容不仅丰富了规制社会保险欺诈行为的行政责任形式，更重要的是在社会保险欺诈行为危害轻重程度与行政责任形式之间有了较为灵活的选择空间。

如果说大多数地方性政策法规还只是在行政责任内部进行责任形式的自主选择，那么，湖北省在对基本医疗保险定点医疗机构与服务医生的医保欺诈行为进行规制时体现了较强的创新性。根据《湖北省基本医疗保险定点医疗机构医保服务行为管理规则（暂行）》、《湖北省基本医疗保险服务医生管理规则（暂行）》规定，对定点医疗机构和医保服务医生的违法违规行为除追究相应法律责任外，还同时实行诚信检查记分管理。具体言之，定点医疗机构年度初始分按照床位数×50%+医保服务医生数×50%的公式计算，如果计算初始分不足100分的定为100分。统筹地区经办机构对违法违规行为实施扣分，扣分情况须定期向同级社会保险行政部门报告，并录入定点医疗机构医保服务行为诚信记录。例如，定点医疗机构有“超出当次住院疾病诊疗范围之外的项目收费、分解收费项目收费、重复收费以及收费与医嘱、费用清单不相符的”或“分解住院”或“拒绝接受考核检查或在考核检查中弄虚作假造成基本医疗保险基金损失”等欺诈行为的，每一例扣减10分；定点医疗机构有“多人串通实施违法违规医保服务行为的”或“编造虚假证明材料，虚开诊疗和药品费用票据，套取医疗保险基金经费的”或“违反《社会保险法》的规定，将不属于基本医疗保险基金支付范围的费用纳入基本医疗保险基金支付范围的”等更为严重的欺诈行为时，每一例扣减初始分的10%；建立定点医疗机构医保服务行为诚信检查记分公示制度，对年度扣分达到年度初始分60%以上的列入诚信失信名单。最后，根據定点医疗机构年度扣分比例：未达60%、60%—80%、80%以上、全部扣完来确定法律责任的具体形式：限期整改、警告并暂停其违法违规情况最严重科室医保服务三至六个月、向社会公开通报违法违规行为并暂停其医保服务三至六个月、解除医保服务协议且当年及次年不再与其签订医保服务协议。医保服务医师也采用相应的记分管理制，医保服务医生年度初始分值为12分，记分不跨年度累计，如果医保服务医师“采取虚开医嘱处方、以药易物等手段，将基本医疗保险目录外物品置换为目录内药品、诊疗和服务项目由基本医疗保险基金中支付费用，每一例扣6分”；医保服务医师“或协助他人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金，每一例扣12分”。在一个年度内，“累计扣6分后，由所属定点医疗机构予以警告；扣9-11分后，2个月内该医保服务医生发生的医疗费用，应由医疗保险基金支付的部分由所属定点医疗机构、科室或医生本人承担，经办机构不予结算；扣完12分后，12个月内该医保服务医生在全省定点医疗机构发生的医疗费用，应由医疗保险基金支付的部分由所属定点医疗机构、科室或医生本人承担，经办机构不予结算。处理期满后该医师须重新参加基本医疗保险相关知识培训，由经办机构对其考试合格后方可重新确认为医保服务医生。两次扣完12分的终身不得确认为医保服务医生。”

湖北省的诚信检查记分管理制度是一项很好的制度创新，其将行政责任具体形式与量化的扣分数额直接挂钩，不仅便于社会保险行政部门、社保经办机构的行政执法和日常监督，而且也使定点医疗机构和医保服务医师能够预期自身的行为后果，合法合规地开展医保服务工作，同时，少了医保服务医师的助力，医患合谋类的医保欺诈行为就没有生存的土壤。

六、结束语

社会保险欺诈行为触动的是社会保险基金这块奶酪，最终损害的是众多社会保险参保人的利益，我国社会保险反欺诈政策法规是伴随社会保险事业的逐步推开而渐次提到日程上来的。从国企改革的配套辅助政策到社会保险基金监督的国务院部门规章再到《社会保险法》《刑法》中的专项规制条款，乃至人力资源和社会保障部颁布的一系列关于基本医疗保险服务监督、社会保险欺诈查处等规范性文件，在中央层面，我国社会保险反欺诈制度建设仍在进行中。就内容而言，我国社会保险反欺诈制度建设更多的是为社会保险反欺诈行政执法工作提供依据，虽然独立性渐显，但仍囿于社会保险基金行政管理监督领域。相形之下，我国各地方对社会保险反欺诈的单独立法建制进行了积极有益的尝试，虽然制度模式各异，内容繁简不同，但是都将规制重心放在了社会保险欺诈行为的列举与法律后果的追究上，体现了我国社会保险制度建设中中央宏观指导、地方具体实施的特色，为我国社会保险反欺诈制度建设积累了较为丰富的地方性立法经验。

虽然我国社会保险反欺诈的地方性立法工作渐入正轨，但是，由于中央层面的社会保险反欺诈缺少单独立法，而现有的专项规范性文件的法律效力层次过低，规制内容囿于社会保险基金监督的行政管理领域，导致社会保险反欺诈工作的事后惩戒导向，极易与民众形成猫鼠相逐局面。实际上，社会保险基金是广大参保人缴纳社会保险费的累积而得，是广大参保人的保命钱，每一位参保人都是利益相关者，社会保险反欺诈工作应加强民众的参与度，使其真正了解社会保险欺诈行为对自身社会保险权益的侵害，而这不仅仅需要法制宣传，更需要在社会保险反欺诈立法建制中确立事前预防、事中监督与事后惩戒的全方位的调整。总之，我国当前关于社会保险反欺诈的立法资源不足够应对现实需要，进言之，我国社会保险反欺诈立法工作刚刚拉开了序幕。