心理治疗案例

顾亚亮

近年来，“双心”治疗越来越受到心内科医生的重视，我科的心内科会诊病人与日俱增。不论是惊恐障碍、躯体化障碍等心理疾病患者，还是心脏搭桥术后康复的患者，都在我科和心内科的协作中得到了更好的治疗效果。D女士就是这样一位会诊病人。

我第一见到D女士时，她正满面病容地半卧半躺在病床上。D女士告诉我近两个月来一直因为每到夜间就会出现憋气而无法正常躺下来睡眠，吃药效果不好，介入还达不到条件，家庭条件也不是很好，担心花不起介入的钱，现在心慌得厉害，连说话都没有力气，更不要说下床走动了，特别害怕哪天就不行了。我让她的情绪慢慢平复下来，然后花了30分钟时间和D女士进行心理评估和焦虑量表测试。

在医生办公室，她的主治医生F大夫根据她的病历，跟我详细谈论了她的病情。F大夫告诉我，D女士4年前因为胸闷、气短等症状在省医院就诊，经冠脉造影等检查诊断为冠心病。此后，一直使用相关药物治疗，仍然断断续续地出现胸闷、气短、夜间不能平卧的症状，而且越来越频繁，症状也越来越重。一年后，又检查出糖尿病，各种降糖手段都用了，效果也一直不理想。住院后，每次查房她都是对自己的身体状况极度焦虑，总是怀疑自己快不行了，担心自己去世了女儿没人照顾，担心看病花钱太多……F大夫据此怀疑D女士有焦虑症，想通过心理科帮助她消除焦虑。

最后，我和F大夫根据D女士的健康评估和心理评估结果，确认她是冠心病伴发焦虑和抑郁。我负责调整她服用的抗抑郁、抗焦虑药物，同时进行心理治疗，F大夫负责为她及家属提供包括病情解释在内的支持性谈话。

首次心理治疗，仍然是在D女士病床前展开的，我依然是一边安抚她的情绪，一边了解了她发病的过程，和她一起讨论心理治疗方案，让D女士明白什么是心理治疗，心理障碍和冠心病的相互关系，心理治疗能够帮助她做什么。在我和她解释情绪可能导致冠心病发作的过程中，D女士提到在她第一次冠心病发作之前，她唯一的哥哥因交通事故去世，母亲也因此过度悲伤导致心脏病发作而去世。那一段时间她感到非常痛苦，心力交瘁，不久就开始胸闷、气短，夜间不能躺下休息，只有半坐着才能好一些。到医院一查，发现血压高，心电图T波异常，心脏彩超、胸片和冠脉造影检查提示冠心病，于是开始吃治疗高血压和冠心病的药物。治疗效果却一直不太稳定，尤其每当她是看到和哥哥、妈妈相关事物时心脏就特别容易不舒服。说着说着，D女士泪流满面，似乎什么被压抑的东西被释放出来，看上去有一些放松。

这样的交流让D女士相信心理治疗确实对她有效，随之而来的便是积极地和我讨论治疗的方式和时间安排。

我们商定接下来每周50分钟的谈话心理治疗，和她层层深入讨论与她与疾病有关的想法、情绪、行为及藏在潜意识中的内心困惑和所不能接受的东西。

每天半个小时使用生物反馈仪帮助她学习自我放松，减轻过度紧张，并通过生物反馈仪了解身体生理变化信息，形成条件反射，解决影响心脏正常工作的病理性紧张状态。

每天记录治疗日记，选取日常让自己情绪波动的1～3件事，记录时间、事件、情绪、想法、行为和如何通过改变想法和行为让自己的情绪得到改善，以便自我反省或者下一次咨询进行讨论发现更好的解决方法。

一周以后，根据F大夫的反馈，D女士的情绪、血压、血糖比之前稳定了许多，身体症状也有了一定的好转，可以适当下床活动。因此，第二次治疗就是在治疗室里进行的。D女士带来了自己的治疗日记，我发现其中大部分与担心和妈妈一样死于心脏病有关，少部分与女儿及哥哥的身后事有关。经过F大夫的耐心解释和身体症状的好转，D女士的想法有了明显的改善，已经出现了诸如“目前只要配合治疗、改善饮食习惯、适当运动，身体还可以坚持很长时间，不用担心马上死了，女儿没人管了”之类的想法。但是，还有“运动过量会不会加重病情”，“要是我身体好一些，可以更多帮帮侄子”，“我以后是不是就只能在家养病”等焦虑、内疚、无助的想法。

我先和D女士讨论了如何和F大夫商量为她制定更为详细的饮食、运动方案及确定生活、工作中应该注意的相关事项，消除她对带病生活的焦虑和担忧。然后花了更多时间和她讨论，注意到她的内心中因为无法相信其他人而过多地承担了家庭责任，并尝试让她想一下，内心最深处有什么东西阻碍她信任他人的品质和能力。这种自我反省对D女士来说是非常困难的，不过只要开始，她的担忧就开始减少。在这一次治疗过程中，我还重点教了D女士学习想象技术，在放松状态下想象自己在环境中解决问题，获得更好的心理状态；还让她简单熟悉了检查消极事件发生概率的图表，使用愉快的情景终止焦虑思维的停止技术；布置了治疗日记和列出负性思维和情绪好的和坏的一面两个自我练习，安排了接下来一周的生物反馈练习内容。

之后一周，除了正常的治疗之外，F大夫、D女士和我共同制定了包括心血管和药物治疗、心理治疗、饮食、运动、生活习惯调整等在内更为详细的心血管疾病整体化治疗方案。D女士放心地出院，在家根据整体化治疗方案休养。这个阶段，我和D女士的工作重点主要是支持她適应治疗方案，严格遵医嘱服药，每天练习一个小时的太极剑，制定低脂、低糖、低胆固醇、高维生素、清淡饮食食谱，尽可能地按照食谱饮食，继续坚持生物反馈习得自我放松的技能，调整生活习惯，通过治疗日记发现、解决大部分阻碍执行治疗方案的心理原因。

当D女士已经能够较好执行治疗方案，也熟悉了自我放松的感觉，我们的治疗就转入了第三个阶段—解决引起焦虑的核心冲突，我们更深入地探索她焦虑的过程。D女士这才注意到从青春期开始，她就比大部分朋友更加焦虑，什么事都容易往坏处想。而焦虑的深层原因是她回避内心自我冲突，一部分的自己认为自己应该是出类拔萃，另一部分的自己则觉得自己一无是处；然后，通过在日常行为中引入如实的、有意识、不带评判地觉察当下的行为和念头的正念，感知和接纳真实的自己，以消除焦虑；学习将注意力集中到外界的刺激和行为上，而不是生理变化，进而使用积极的自我言语确信自己有能力解决问题。

3个月后，我们系统的心理治疗结束，D女士胸闷症状完全消失，正常活动没有任何症状，焦虑和抑郁症状也消失的无影无踪，她能够在坚持治疗方案的基础上完全像没有病的人一样工作、生活。