老年痴呆症应得到有效干预

吴卫文

自美国前总统里根1994年被确诊患阿尔茨海默症（老年痴呆症）后，公众对老年痴呆症开始有了一些认识和了解。二十多年过去了，尽管医学技术有了飞速的发展，但在阿尔茨海默症治疗的药物研发上却相继走入了瓶颈，目前还没有任何药物能治愈或停止阿尔茨海默症的恶化。由于老年痴呆症的不能根治性，因此公众对这一疾病存在一些错误的认识，如：反正也没啥好办法，治不治都一样；或觉得，太早治疗后面会无药可救，宁愿晚些开始治疗；还有些老人觉得得老年痴呆症是个不光彩的事，害怕别人说他是“老糊涂”“戆大”等，讳疾忌医，这些不恰当的认知影响了对阿尔茨海默症患者的早期诊断，使得部分患者没有及时到医院进行有效治疗而丧失了最佳治療时机。

绝大部分患者患阿尔茨海默症，都有一个发生发展的过程，有一个非痴呆的认知障碍时期，即患者存在认知损害，但整体受损情况尚未影响到其日常生活能力，尚未达到痴呆诊断标准的一种痴呆前认知缺损状态，我们称之为轻度认知障碍。研究显示在这个时期进行治疗和干预要优于在已经明确痴呆时期进行干预和治疗，因此在日常生活中出现了一些记忆、执行功能障碍或人格和行为改变等症状后，本人或家属应该有所警觉，尽早到正规医院的神经内科或记忆障碍门诊就诊。

笔者曾在门诊中接诊这样一个男性病人，60周岁，单位会计师岗位上退休不到一年，就诊时其妻子反映最近2～3月外出买菜时，有时会算错应该找回的钱，回家后会想不起来刚刚买过的菜有哪些。这老人性格原本偏内向，家里人以为可能是刚退休，不适应无所事事的退休生活，情绪上有些波动，睡眠也不太好，所以做事心不在焉造成的，后来出错的次数多了，妻子和女儿觉得有点不对劲了，所以赶紧来神经内科就诊。

经过询问病史，神经系统体检，简易认知和心理量表评估，以及头颅核磁共振和实验室检查，综合分析后临床我们考虑该患者已有认知功能障碍但尚未达痴呆程度，同时因退休后适应不良，还伴有一些抑郁情绪。所以在治疗方案上除给予一些胆碱酯酶抑制剂外，还加用调节情绪的药物。因患者原本一直有高血压病和高脂血症，核磁共振显示有颅脑多发腔隙性缺血灶，我们又给予降压和抗血小板聚集、调脂治疗。家属也非常配合，每天陪他上街买菜，在家里也让他经常打打算盘，以此训练他的思维能力。随访半年来，患者的病情很稳定，人也变得比之前开朗了，每次来就诊，都能主动跟医生交谈几句。对患者的这些变化，家属也很满意，原来很沮丧的心情也慢慢变得开朗，她们也明白，未来她们将面对什么，她们只是希望通过努力那一天可以来得晚些，再晚一些。

当然，在临床工作中我们还经常遇到患者痴呆症状比较明显时才被家属送来就诊的情况。当医生仔细询问病史时，常可发现在相当长的一段时间里，患者就有丢三落四、找不到东西的现象，但没有引起重视，大多认为是老年人年纪大了，容易遗忘是正常的，而没有及时就诊。也有一些非专科医生在初次接诊这些老人时，也常仅关注他的运动和感觉功能的改变，而忽视了其他症状的存在。

阿尔茨海默症的治疗到目前为止还是医学上的难题，虽然有胆碱酯酶抑制剂、NMDA受体拮抗剂、神经营养药物用于该病的轻中度治疗，但都不能进行有效的病因治疗，因此疗效有限。值得欣慰的是，近年有一些研究发现阿尔茨海默氏病和血管性痴呆的主要危险因素是相同或近似的，包括糖尿病、高血压、吸烟、房颤、脑卒中、高胆固醇血症等，阿尔茨海默氏病中有部分合并有脑血管病，而脑血管病的出现和发展可明显加速阿尔茨海默氏病的进程。因此，积极控制危险因素，防治脑血管病的发生也为我们提供了一条新的有效改善痴呆症状、延缓疾病进展的方法和途径。

正如笔者门诊治疗过的那位会计师，在胆碱酯酶抑制剂治疗的同时，我们针对他的危险因素，经卒中风险评估后给予脑血管病的一级预防治疗，所以在一段时间内，病情没有明显进展。因此，阿尔茨海默症干预的时间窗目前不断在前移，对于还没有达到痴呆程度的轻度认知障碍患者，血管主要危险因素的干预具有更显著的意义。欧洲、北美等地区的一些较大样本的危险因素干预治疗已经显示可有效延缓认知障碍病情的发展，减少轻度认知障碍发展为痴呆的概率。

目前，很多三级医院或二级综合性医院的神经内科设有记忆（或认知）障碍的专病门诊，专科医生在详细的询问病史、体检、认知及精神行为量表评估后，会进行必要的辅助检查，例如头颅CT和MRI，甲状腺功能，血维生素B1、B12和叶酸水平测定，肝肾功能、艾滋病、梅毒等感染指标，以排除那些非神经系统退行性病变的老年痴呆症患者，如脑血管病、代谢性疾病、营养不良性疾病、脑积水、感染性疾病等，因为这些病因造成的认知功能障碍或痴呆，有些是可以通过治疗有效逆转病因和控制病情进展的，同时，通过检查，筛查患者有无一些危险因素，如有无高血压、糖尿病、高脂血症等，有无情绪、精神方面的改变等，有些药物可以治疗患者并发的某些行为症状，如忧郁、失眠、烦躁、易怒等。

中国老年痴呆患者数已如中国的人口数一样居世界第一位，而轻度痴呆症患者的就诊率仅为14%。从轻度记忆与认知障碍到最后的植物状态，要经历几年甚至几十年，这对病人和家属都是一个痛苦的过程。因此，消除公众对老年痴呆症的一些不正确的认知，早发现、早诊断、早治疗，可以让病患和照料者都尽可能获得高质量的生活。