单纯间歇导尿改善神经源性膀胱并发上尿路扩张积水12例报道①

鞠彦合，廖利民

单纯间歇导尿改善神经源性膀胱并发上尿路扩张积水12例报道①

鞠彦合，廖利民

目的探讨单纯间歇导尿改善神经源性膀胱患者上尿路扩张积水的影像尿动力学适应症。方法回顾性分析2008年1月至2016年6月采用单纯间歇导尿处理的12例神经源性膀胱并发上尿路扩张积水患者的临床资料。结果经系统规律随访，本组患者肾积水均得到缓解或消失。其影像尿动力学共同特点为无逼尿肌过度活动，测压容积＞300 ml，储尿期末逼尿肌压力＜40 cmH2O，无膀胱输尿管返流，排空差，腹压排尿，残余尿＞150 ml。结论对于储尿功能尚可，主要表现为排尿障碍的神经源性膀胱并发上尿路扩张积水患者，建议首选间歇导尿。

神经源性膀胱；肾积水；影像尿动力学；间歇导尿

神经源性膀胱表现为各种储尿和排尿功能障碍，部分患者并发输尿管扩张、肾脏积水等并发症，如果处理不当可逐步出现肾功能不全，最终肾功能衰竭。间歇导尿是神经源性膀胱重要的康复手段，如果适应症选择得当，仅采用规范合理的间歇导尿就可以缓解神经源性膀胱患者并发的上尿路扩张积水。

1 资料与方法

2008年1月至2016年6月因神经源性膀胱并发肾积水在本科单纯间歇导尿的患者12例，其中男性10例，女性2例；年龄10～66岁，平均33岁。脊髓发育异常9例，脊髓肿瘤2例，脊柱外伤并发脊髓损伤1例。所有患者均表现为排尿功能障碍，如排尿费劲、需借助腹压，尿线细，间断排尿，尿不尽感等。参照国际尿控协会的标准[1]进行X线影像尿动力学检查，评估患者的储尿功能和排尿功能。所有患者均采用自我清洁间歇导尿排空膀胱，均未服用M受体阻断剂或注射肉毒毒素等药物治疗。

泌尿系彩超和/或尿路磁共振水成像(magnetic resonance urography,MRU)定期随访上尿路形态变化。与治疗前相比肾盂分离程度减轻但仍符合肾积水诊断标准定义为积水缓解；肾盂分离不符合积水标准定义为积水消失[2]。肾功能化验随访肾功能变化。

2 结果

2.1 上尿路结果

与间歇导尿前相比，本组患者上尿路情况逐渐改善。平均随访3年，上尿路扩张积水消失8例，积水缓解4例仍在随诊中。2例血清肌酐升高患者，随访期间血肌酐值恢复正常。

2.2 影像尿动力学特点

总结患者影像尿动力学检查结果，共同点包括：无逼尿肌过度活动，测压容积＞300 ml，储尿期末逼尿肌压力＜40 cmH2O，无膀胱输尿管返流；排尿期排空差，腹压排尿，残余尿＞150 ml。

2.3 典型病例简介

病例1男性，33岁，脊膜膨出修补术后。双肾积水，双输尿管迂曲扩张。储尿期末膀胱容积556 ml，逼尿肌压力32 cmH2O，排尿期逼尿肌无收缩；腹压排尿模式，残余尿150 ml。膀胱造影无膀胱输尿管返流。血肌酐318 μmol/L。间歇导尿20 d，双肾积水明显减轻，双输尿管迂曲变直。自我间歇导尿3年后，肾积水消失，输尿管大致正常(图1)。最后随访时血肌酐为98 μmol/L。

病例2男性，33岁，脊髓肿瘤。右肾积水，输尿管迂曲扩张。储尿期末膀胱容积563 ml，逼尿肌压力33 cmH2O，排尿期逼尿肌无收缩；腹压排尿模式，残余尿250 ml。膀胱造影未见膀胱输尿管返流。间歇导尿3个月，肾积水明显减轻，输尿管扩张消失(图2)。

图1 病例1影像资料

图2 病例2影像资料

3 讨论

神经源性膀胱患者由于失去对膀胱、尿道的神经控制，会出现各种储尿和排尿功能障碍；长时间功能障碍会导致继发性肾积水发生。影像尿动力学检查是评估神经源性膀胱患者下尿路功能的金标准，是制定治疗方案的主要依据。

间歇导尿是一种重要的处理排尿功能障碍的手段[3]。它的优点是间歇期没有任何尿管，患者日常生活社交质量高；最大程度类似正常储尿、排尿循环，能完全排空膀胱内尿液，避免腹压排尿对机体的不利影响，减少残余尿引起尿路感染和结石的风险。

本文总结治疗成功经验，认为并发积水的神经源性膀胱患者，如果尿动力学满足下列条件，如无逼尿肌过度活动，测压容积＞300 ml，储尿期末逼尿肌压力＜40 cmH2O，无膀胱输尿管返流，排尿期排空差，腹压排尿，残余尿＞150 ml，可以首先考虑单纯间歇导尿治疗。

多数神经源性膀胱患者同时表现为储尿、排尿障碍，在有效处理储尿障碍符合上述条件后，配合间歇导尿也能防治肾积水发生。

逼尿肌过度活动会导致膀胱频繁收缩甚至漏尿，久而久之逐渐导致膀胱壁增厚、纤维化，最终膀胱容量缩小，上尿路出现积水、扩张等损害。针对逼尿肌过度活动常用的治疗方法包括口服M受体阻断剂或逼尿肌注射肉毒毒素A。对于严重纤维化的低顺应性挛缩膀胱，只能进行膀胱扩大手术改善膀胱储尿功能[4-5]。

从临床实用角度，每天间歇导尿次数不宜太多，通常为4～6次，这需要膀胱有一定的储尿功能(安全容量和顺应性)才适合间歇导尿；否则为保证安全容量，需要频繁导尿，给患者带来不便，也明显增加泌尿系感染的危险。本组患者最小测压安全容积均＞300 ml。

存在膀胱输尿管返流一般认为是间歇导尿的禁忌症，尤其是较小容量下出现的高级别返流，间歇导尿不能保护上尿路功能；即使大容量下出现低级别返流，采用间歇导尿也要慎重，因为临床上很难把握间歇导尿的时机，即使借助膀胱容量测定仪[6]，也很难准确地在出现膀胱输尿管返流之前把尿导出。间歇导尿患者一般伴有慢性膀胱感染，存在返流患者有将下尿路细菌带入肾盂，引起肾盂肾炎的风险。

传统观点认为，逼尿肌漏尿点压力＞40 cmH2O是上尿路扩张积水的重要机制[7]。本组患者充盈期末最大逼尿肌压力均＜40 cmH2O，且测压容积在300 ml以上，因此难以用该机制解释患者的上尿路扩张积水。本组患者具有相当的储尿功能，但均存在明显排尿障碍；患者不合理的腹压排尿方式可能是导致本组患者上尿路扩张积水的主要机制，仅仅用自我间歇清洁导尿替代以往的腹压排尿，患者的上尿路积水扩张情况就得到缓解或消失。

MRU是评价上尿路积水扩张的重要方法，它能直观地显示肾脏形态、皮质厚度、积水程度、输尿管扩张情况等。神经源性膀胱并发上尿路扩张积水，MRU常表现为肾盂扩张积水，皮质变薄，输尿管全程扩张伴不同程度迂曲。患者膀胱壁厚，有学者认为，输尿管壁段狭窄是上尿路扩张积水的重要机制[8]。我们认为不要轻易根据尿路MRU诊断输尿管壁段狭窄。本组经验表明，解除下尿路功能障碍后，大部分患者上尿路扩张积水消失或好转，因此应该首先解决下尿路的病理因素，只有在处理下尿路问题后，上尿路问题仍不缓解，再考虑壁段狭窄的问题。

膀胱造瘘虽然也是一种处理神经源性膀胱并发肾积水的方式，但会导致造瘘口皮肤问题，感染、结石等并发症，膀胱萎缩。婚育龄的年轻患者心理上难以接受，生活质量明显低于间歇导尿。

[1]Schaefer W,Abrams P,Liao LM,et al.Good urodynamic practices:uroflowmetry,filling cystometry,and pressure-flow studies[J].Neurourol Urodynam,2002,21:261-274.

[2]Liao LM,Zhang F,Chen GQ.New grading system for upper urinary tract dilation using magnetic resonance urography in patients with neurogenic bladder[J].BMC Urology,2014,14: 38。

[3]熊宗胜,高丽娟,赵超男.间歇导尿在脊髓损伤患者中的应用[J].中国康复理论与实践,2003,9(4):223-225.

[4]鞠彦合,廖利民,李东,等.三种不同膀胱扩大术治疗神经源性膀胱分析[J].上海交通大学学报(医学版),2008,28(7): 807-810.

[5]鞠彦合,廖利民,李东,等.脊髓损伤后并发肾积水患者的影像尿动力学特点与处理[J].中国脊柱脊髓杂志,2009,19(9): 646-649.

[6]高丽娟,陈国庆,李秀华,等.国产膀胱容量测定仪在神经源性膀胱间歇导尿患者中的应用研究[J].中国康复理论与实践, 2013,19(12):1118-1119.

[7]McGuire EJ,Woodside JR.Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients[J].J Urol,1981,126(2): 205-209.

[8]尚庆亚,黄晓东,曹锦辉,等.输尿管末端狭窄在脊髓损伤继发肾积水中的临床意义[J].现代泌尿外科杂志,2008,12(3): 217-218.

Upper Urinary Tract Dilation Resolved by Only Intermittent Catheterization in Neurogenic Bladder:12 Cases Report

JU Yan-he,LIAO Li-min
1.Capital Medical University School of Rehabilitation Medicine,Bejing 100068,China;2.Department of Urology, Beijing Bo'ai Hospital,China Rehabilitation Research Centre,Bejing 100068,China

JU Yan-he.E-mail:jyhgjj@163.com

Objective To investigate the video-urodynamics indication of upper urinary tract dilation secondary to neurogenic bladder that may be resolved only by intermittent catheterization.Methods From January,2008 to August,2016,twelve cases of upper urinary dilation secondary to neurogenic bladder were treated by intermittent catheterization only.Their clinical data was reviewed.Results The morphology and function index of upper urinary tract were improved gradually during the regular follow-ups.The common video-urodynamics characteristics include no detrusor overactivity,no vesicoureteral reflux,cysctometry volume larger than 300 ml and detrusor presser at the capacity lower than 40 cmH2O,poor voiding efficiency with residual volume larger than 150 ml.Conclusion For upper urinary tract dilation secondary to neurogenic bladder characterized as passable storage and poor voiding,intermittent catheterization may be enough to resolve the dilation.

neurogenic baldder;hydronephrosis;video-urodynamics;intermittent catheterization

R694

A

1006-9771(2017)05-0612-04

2016-12-16

2017-01-13)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.05.027

[本文著录格式]鞠彦合，廖利民.单纯间歇导尿改善神经源性膀胱并发上尿路扩张积水12例报道[J].中国康复理论与实践, 2017,23(5):612-615.

CITED AS:Ju YH,Liao LM.Upper urinary tract dilation resolved by only intermittent catheterization in neurogenic bladder:12 cases report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(5):612-615.

1.首都医科大学康复医学院，北京市100068；2.中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科，北京市100068。作者简介：鞠彦合(1975-)，男，汉族，山东诸城市人，硕士，主治医师，主要研究方向：神经泌尿与尿动力学。E-mail:jyhgjj@163.com。