多模式镇痛用于腹腔镜下输卵管修复术后镇痛的临床效果

李雨恒，凤旭东，钟成跃，刘长卿，李明月

腹腔镜输卵管修复术是目前治疗异位妊娠的常用方法，虽然手术时间短，创伤小，但术后疼痛仍然存在，且患者为女性，对术后疼痛的耐受力较差，对舒适化医疗的要求越来越高。目前，可用于术后镇痛的药物和方法很多，笔者着眼于多模式镇痛在腹腔镜下输卵管修复术后镇痛的临床效果，以寻求更佳的术后镇痛方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年7月—2017年5月在笔者所在医院急诊或择期行腹腔镜下输卵管修复术的异位妊娠患者60例，年龄18～40岁，体重指数18～30 kg/m2，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。按随机数字表法分为2组，即，多模式镇痛组（A组30例）和单纯自控镇痛组（B组30例）。两组患者年龄、身高、体重、手术时间及麻醉时间比较，差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：患者心、肺、肝、肾功能未见明显异常，无心、脑血管病史，无高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，无消化道溃疡病史，近期未使用阿片类药物、喹诺酮类药物及影响中枢神经系统的药物。该研究已获医院伦理委员会审核批准，所有患者均自愿参与该研究并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均未给予手术前用药，在进入手术室后开放上肢静脉通道，行桡动脉穿刺，用光电监护仪监测 ABP、SpO2、HR、ECG、PetCO2等生命体征。麻醉诱导前给予盐酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg。诱导给予咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，肌松完全后置入喉罩，行机械通气，设定VT7～10 ml/kg，f12 次/min，维持 PetCO235～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。A组在诱导前静脉注射氟比洛芬酯50 mg，手术切皮前以0.25%罗哌卡因腹壁腔镜路径浸润。B组不做上述处理。麻醉维持：两组均在10 min内泵注完毕右美托咪定0.5μg/kg，持续泵注丙泊酚中/长链脂肪乳50～60μg/kg·min，瑞芬太尼0.2～0.3 μg/kg·min。 手术结束后，两组患者均停止泵注丙泊酚和瑞芬太尼，连接一次性全自动术后镇痛泵，待患者清醒后拔除喉罩。两组患者镇痛泵使用及配方均一样（舒芬太尼100μg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司琼50 mg，均用0.9%氯化钠注射液稀释至100 ml，预充量 3 ml，持续给药量 2 ml/h，PCA 剂量0.5 ml，锁定时间 15 min）。

1.3 观察指标 分别于 2 h、4 h、8 h、24 h、48 h随访患者并记录以下指标：（1）各时间点的镇痛效果。采用视觉模拟评分（VAS）评估静止及活动状态下手术切口疼痛情况。0分为无痛，≤3分为轻度疼痛，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛。（2）Ramsay镇静评分。1分为不安静、烦躁；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为呼吸反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒。其中 2～4 分为镇静满意，5～6 分镇静过度［1］。 （3）用爱朋无线术后镇痛中央信息管理系统记录术后48 h内PCA有效按压次数。（4）恶心、呕吐、谵妄、呼吸抑制、切口瘙痒等不良反应。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差 （x±s）表示，组间采用t检验，计量资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后各时点VAS评分比较，A组明显低于B组（P＜0.05）；两组间 Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后48 h内不同时间PCA按压次数比较，PCA实际按压次数A组低于B组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）；见表1。

表1 两组术后不同时点VAS评分、Ramsay镇静评分、PCA按压次数比较（x±s，分）

两组患者术后48 h恶心、呕吐、谵妄、呼吸抑制、切口瘙痒等不良反应发生率比较 （3.33%vs 10.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

手术后疼痛是几个不同的痛觉机制共同作用引起的，如手术本身创伤引起的刺激、炎症反应刺激、内脏和周围躯体的痛觉刺激、中枢神经元和神经末梢疼痛的刺激等［2］。这些因素均可促使外周和中枢敏感化的发生，每一个因素均是术后镇痛的作用靶位。减少这些因素的不良影响将有助于阻止外周和中枢敏感化的诱导和维持，而阻止敏感化的形成将有助于减轻术后疼痛和减少镇痛药的需求量。因此，手术后疼痛的治疗应针对各自不同的发生机制，结合几种不同的方式，采用综合治疗，以达到减少阿片类药物用量，提高患者疼痛阈值，提高患者生活质量的目的［3］。目前临床上的术后镇痛方法各异，单纯应用非甾体类抗炎药，不足以阻断全部的伤害性刺激，局部注射局麻药不能满足术后镇痛的需求，阿片类镇痛药物不良反应较多，因此采用多模式镇痛成为一种较为理想的选择。多模式镇痛是指联合应用作用机制不同的镇痛类药物和/或不同的镇痛方法，作用于疼痛生理、病理机制的不同时相和不同靶位，以求达到较为满意的镇痛效果并尽可能减少药物的不良反应，同时减轻疼痛以及药物对免疫系统、心血管系统、内分泌系统、神经系统的影响，减少术后并发症，维持相对稳定的内环境［4］。

舒芬太尼是芬太尼N-4噻吩基衍生物，脂溶性强，是芬太尼家族中作用最强的阿片类药物，静脉用药时效价是芬太尼的10倍，为高选择性的μ受体激动药，起效快，对呼吸抑制轻、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点，常用于术后镇痛，其不良反应主要是随着剂量的增加，可出现嗜睡、恶心、呕吐等不良反应。氟比洛芬酯是以脂微球为药物载体的非甾体类抗炎药物，其药物分布具有靶向性［5］，主要通过抑制环氧化酶活性减少前列腺素和炎性介质释放减轻痛觉过敏作用，镇痛作用中等，临床用于术后镇痛，没有阿片类药物的中枢抑制作用，泵液室温下48 h内无细菌及真菌生长，安全有效，与阿片类强效镇痛药舒芬太尼合用，具有互补和协同作用，从而使镇痛效果得到进一步加强［6］。

与经腹手术相比，腹腔镜手术的手术时间、住院日更短，术后康复更快。腹腔镜下输卵管修复术虽然手术时间短，创伤小，但腹腔镜手术因二氧化碳气腹、组织损伤和局部炎症反应等对机体的疼痛刺激仍然使患者难以忍受，笔者采用多模式镇痛，效果明显优于患者自控镇痛，可减少阿片类药物用量，减少术后不良反应的发生，有利于术后快速康复。

参考文献

［1］张萌，郑慧峰，唐晓铃，等.右美托咪定与咪达唑仑镇静在机械通气患者中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2016，32（7）：676-679.

［2］宋学军.疼痛信号外周神经转导的分子生物学机制［J］.中国疼痛医学杂志，2016，22（1）：2-7.

［3］黎振平，陈裕强，黄卓梅，等.多模式镇痛在腹腔镜辅助下结直肠癌根治术术后镇痛的临床观察［J］.中国医学创新，2017，14（10）：11.

［4］吴江东，蒋宗滨.术后镇痛的趋势：多模式镇痛［J］.实用疼痛学杂志，2013，9（1）：63-67.

［5］ VAUGHAN RS.Pain relief after throacotomy［J］.Br J Anaesth，2001，87（1）：681-683.

［6］宫风山.氟比洛芬酯复合舒芬太尼用于术后镇痛效果评价［J］.World Latest Medicne Information（Electronic Version），2017，17（2）：134-135.