108例食管、胃黏膜下隆起超声内镜诊断分析

杨智炜??王胜炳??汪福群

[摘要] 目的 结合病理分析超声内镜对食管、胃黏膜下隆起的诊治价值。 方法 选取我院2015年1月～2016年12月常规胃镜检查发现食管、胃黏膜下隆起病变，并行内镜切除或外科切除的108例患者为研究对象，所有患者术前行超声内镜检查，根据不同检查结果选择具体术式，术后行病理检验，以病理检验为金标准，对超声内镜诊断符合率进行分析，并根据病理总结超声内镜误诊经验。 结果 超声内镜诊断符合率为85.19%，常规胃镜诊断符合率为62.04%，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。超声内镜诊断平滑肌瘤38例，内部呈均匀低回声，边界清楚，其中30例起源于黏膜肌层，8例起源于固有肌层。间质瘤52例，≤2.0cm者表现为均匀低回声，局部可见点片状稍高回声，边界清楚。≤1.0cm者回声信号低，部分与平滑肌瘤鉴别困难。>2.0cm者，瘤体内点片状高回声稍多，具有恶性倾向者内部回声不均匀更为明显，边缘不规则，侵犯浆膜层。其中7例起源于黏膜肌层，35例起源于固有肌层，10例侵及浆膜层。脂肪瘤5例，表现为均匀一致的高回声，后方常伴有声影，边界清楚，包膜完整，均起源于黏膜下层。囊肿5例，表现为均匀的无回声区，后方回声稍增强，边界清楚，起源于粘膜下层。异位胰腺8例，表现为不均匀的高回声，大部分白光下可见脐样凹陷，内部可见管状结构，边界不清楚，无明显包膜，常累及黏膜下层、固有肌层。 结论 超声内镜诊断准确性较高，能够分辨食管、胃黏膜下隆起的起源层次，术前可判断隆起病变性质，对临床治疗具有指导作用。

[關键词] 上消化道；黏膜下隆起；诊断；超声内镜

[中图分类号] R575.6 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）05-108-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of endoscopic ultrasound in the diagnosis and treatment of esophageal and gastric submucosal lesions combined with pathology. Methods 108 patients with esophageal and gastric submucosal lesions detected by routine gastroscopy in our hospital from Janury 2015 to December 2016，who were treated with endoscopic resection or surgical resection，were selected as our research objects.All patients underwent endoscopic ultrasonography.According to the results of different tests，the specific operation was selecedt.The postoperative pathological examination was performed according to the gold standard for pathological examination and the coincidence rate of conventional gastroscopy and endoscope ultrasonography was compared. Results The diagnostic accuracy of endoscope ultrasonography was 85.19%，and the coincidence rate of conventional gastroscopy was 62.04%.The difference was statistically significant （P<0.05）.38 cases of leiomyoma were diagnosed by endoscopic ultrasonography with low echo and clear boundary，among whom 30 cases originated from the muscularis mucosae，and another 8 cases originated from the muscularis propria.52 cases suffered from stromal tumor and ≤2.0cm stromal tumor showed homogeneous low echo，partial visible point flake slightly high echo and clear boundary but ≤1.0cm stromal tumor showed even low echo and some of them were difficult to distinguish from leiomyoma.>2.0cm stromal tumor showed that intratumoral patchy hyperechoic tumor echo was slightly more.The uneven internal echo of the patients with malignant tendency was more obvious with irregular edge，and the serosal layer was invaded.Among them， 7 cases originated from the muscularis mucosae，and other 35 cases originated from the muscularis propria.In the 10 cases，the serosal layer was invaded.There were 5 cases of lipoma，which showed uniform and high echo，and the posterior part was often accompanied by acoustic shadow.There were 5 cyst patients and the patient presented with no echo area.The echo behide the cyst was slightly enhanced and the boundary was clear.There were 8 cases of patients with ectopic pancreas and the endoscope ultrasonography showed that there was an inhomogeneous high echo.Most of the patients were observed in the presence of the sunken pits under the white light，and no ehco tubular structures were observed under endoscopic ultrasound.The lesions generally originated from the submucosa and the muscularis propria，and the boundary was not clear. Conclusion The diagnostic accuracy of endoscopic ultrasonography is high.It can be used to distinguish the origin of esophageal and gastric submucosal protrusion.Before operation，the nature of eminence lesions can be judged，and it can be used as a guide for clinical treatment.

[Key words] Upper gastrointestinal tract；Submucosal lesions；Diagnosis；Endoscope ultrasonography

食管、胃黏膜下隆起病变是指普通胃镜下观察到食管、胃黏膜表面光滑的隆起，大多由消化道黏膜层以下的肿物或消化道壁外组织、脏器压迫消化道管壁所致[1-2]。由于病灶起源于黏膜层以下，胃镜活检取材表浅，对大多黏膜下隆起性病变的性质诊断困难。即使结合CT等影像学方法，诊断准确性仍较差[3-4]。超声内镜将胃镜与超声检查的特点相结合，能够对病变的大小、起源层次、浸润深度等予以明确，从而判断病变性质。本研究旨在通过结合病理结果探讨超声内镜在食管、胃黏膜下隆起病变诊治中应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年12月于我院通过胃镜检查初步诊断为食管、胃黏膜下隆起病变患者108例为研究对象，其中男57例，女51例，年龄18～82岁，平均（57.5±12.4）岁。纳入标准：年龄≥18岁；胃镜检查提示食管、胃黏膜下隆起：同意行超聲内镜检查进一步明确；超声内镜检查后提示可以治疗的病例，患者及家属同意内镜治疗或手术治疗。排除标准：消化道狭窄、消化道穿孔、休克患者；消化道急性炎症患者；伴有严重的心、肺、肾功能障碍的患者；精神疾病无法配合；病历资料不全者；有手术禁忌症无法行治疗的病例。

1.2 方法

患者常规胃镜提示食管、胃黏膜下隆起病变，随后行超声内镜检查。超声内镜检查选用富士能SU-7000超声内镜胃镜系统，EG-530UR环扫超声电子内镜，探头频率5～12MHz。患者检查前禁食6h以上，术前10min口服盐酸利多卡因胶浆对咽喉予以局部麻醉。若无法耐受普通检查，请麻醉医师评估后行丙泊酚静脉全麻无痛检查。检查时患者取左侧卧位，首先将内窥镜置入食管，对食管隆起性病变予以寻找，洗净黏液后，采用脱气水浸泡法、水囊法或两者联合进行检查，待病变所处位置食管腔被水充盈后，开始扫查。对病灶形态、回声、边界、大小、起源层次、与周围脏器关系等予以记录。

根据超声内镜检查情况选择相应的处理方式，对起源于黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层的黏膜下肿瘤，直径≤2.0cm的患者行内镜下圈套器高频电摘除、内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）、内镜下全层切除术（EFTR）等治疗，考虑恶性或直径>2cm的患者转外科手术治疗，术后标本行病理检查。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0软件对数据进行统计学处理，比较胃镜检查和超声内镜检查诊断符合率以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断符合率比较

超声内镜诊断符合率为85.19%，常规胃镜诊断符合率为62.04%，两组比较差异有统计学意义（χ2=18.797，P<0.05）。见表1。

2.2 超声内镜下表现

超声内镜诊断平滑肌瘤38例，内部呈均匀低回声，边界清楚，其中30例起源于黏膜肌层，8例起源于固有肌层，见图1。间质瘤52例，≤2.0cm者表现为均匀低回声，局部可见点片状稍高回声，边界清楚，见图2。≤1.0cm者回声信号低，部分与平滑肌瘤鉴别困难。>2.0cm者，瘤体内局部的点片状高回声稍多，具有恶性倾向者内部回声不均匀更为明显，边缘不规则，侵犯浆膜层。其中7例起源于黏膜肌层，35例起源于固有肌层，10例侵及浆膜层。脂肪瘤5例，表现为均匀一致的高回声，后方常伴有声影，边界清楚，包膜完整，均起源于黏膜下层，见图3。囊肿5例，表现为表面光滑的无回声区，后方回声稍增强，边界清楚，起源于黏膜下层，见图4。异位胰腺8例，表现为不均匀的高回声，大部分白光下可见脐样凹陷，内部管状结构，边界不清楚，无明显包膜，常累及黏膜下层、固有肌层，见图5。

3 讨论

常规胃镜对消化道黏膜表面进行观察，并结合活检病理对上消化道疾病予以诊断[5-6]。由于黏膜下隆起的病变病因通常位于黏膜层以下，常规胃镜较难对其病变起源及性质进行准确判断，诊断准确性差。相关研究指出[7-9]，超声内镜可对管壁层次予以清晰显示，并根据回声特点、病变大小、起源层次以及同周边脏器组织的关系，对病变性质予以判断，从而提高诊断准确性。本研究为进一步探讨超声内镜在食管、胃黏膜下隆起病变诊断中的作用，以内镜或外科术后病理结果为金标准，结果显示超声内镜诊断符合率达到85.19%，高于常规胃镜诊断，差异有统计学意义（P<0.05），结果同相关文献报道相符[10-13]。

本研究显示，食管、胃黏膜下隆起中平滑肌瘤与间质瘤所占比例较大，由于两者均起源于黏膜肌层或固有肌层，均为低回声，易误诊。>2.0cm和恶性倾向的间质瘤与平滑肌瘤超声内镜下鉴别不困难，但是小间质瘤和平滑肌瘤超声内镜下的图像非常相似，有时鉴别困难。两者均为低回声，均可位于黏膜肌层或固有肌层，边界清楚。本研究根据内镜下切除后病理分析误诊的原因，总结了以下鉴别要点：（1）平滑肌瘤大部分位于食管中下段，少数位于贲门、胃底，黏膜肌层多于固有肌层；间质瘤大部分位于胃内，固有肌层多于黏膜肌层。如果胃镜提示黏膜下隆起位于食管中下段，活检钳可以推动，则平滑肌瘤的可能性极大。（2）平滑肌瘤整体的回声要比间质瘤要低，在图像上表现为颜色更深些，放大图像后观察平滑肌瘤比间质瘤内部回声更均匀。

普通胃镜下如果胃窦大弯侧见一黏膜下隆起，表面光滑，且有脐样凹陷通常考虑异位胰腺，与脂肪瘤的鉴别并不困难。但本研究中2例术前普通胃镜和超声内镜考虑脂肪瘤的患者，ESD术后病理诊断为异位胰腺。我们回顾了术前的胃镜及超声内镜资料，发现误诊的病例普通胃镜下观察表面无脐样凹陷，位于胃窦大弯侧，活检钳无法推动。超声内镜下可以看到黏膜下层的高回声团块，但其形状比脂肪瘤扁平。放大图像观察，内部的回声不均匀，与黏膜层和固有肌层的部分分界不清楚。虽然超声内镜仍存在漏诊、误诊，只能作为初步定性诊断手段，但其能为临床治疗方法的选择提供有价值的参考[14]。本研究根据超声内镜结果选择手术方法，对起源于黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层的黏膜下病变，直径≤2.0cm的患者行EMR、ESD等内镜手术治疗，考虑恶性或直径>2cm的患者行常规手术治疗。另有学者指出[15]，超声内镜还具有操作简单、安全性高等优势，因此具有较高推广价值。

综上所述，超声内镜对食管、胃黏膜下隆起病变诊断准确性较高，且能对病变性质术前予以判断，可为临床治疗提供有效指导，具有较高临床应用价值。但本研究纳入样本量少，结果还需更进一步探讨。

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（收稿日期：2017-02-03）