彩色多普勒超声检查对原发性肝癌三维适形放疗的疗效评价*

吴敏萍，李少春，雷 群，李鸿燕

1.广西壮族自治区南宁市第二人民医院体检部(南宁 530031)， 2.广西壮族自治区南宁市第二人民医院超声科(南宁 530031)

彩色多普勒超声检查对原发性肝癌三维适形放疗的疗效评价*

吴敏萍1，李少春2，雷 群2，李鸿燕2

1.广西壮族自治区南宁市第二人民医院体检部(南宁 530031)， 2.广西壮族自治区南宁市第二人民医院超声科(南宁 530031)

目的：探讨彩色多普勒超声对原发性肝癌三维适形放射治疗的疗效评价价值。方法：选取接受三维适形放疗的原发性肝癌患者80例，应用彩色多普勒观察放疗前，放疗后1周、1个月及3个月的肝动脉及门静脉血流量、瘤体血流速度、瘤体大小等指标，以评价患者放疗效果和预后。结果：随着时间进展，三维适形放疗后，患者肝动脉、门静脉血流量逐渐降低(P<0．05)，瘤体血液流速显著降低(P<0．05)，瘤体逐渐缩小(P<0．05)，并且同患者预后转归相一致。结论：彩色多普勒超声评价原发性肝癌患者三维适形放疗后效果同预后密切相关。

肝癌是消化系肿瘤中发生率仅次于胃癌的高发肿瘤，其中又以原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC)恶性程度最高[1]。近年来随着放疗技术的改进，三维适形放疗(Three dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)逐渐成为中晚期难以进行手术治疗PLC患者的常用方法。本研究选择接受三维适形放疗的原发性肝癌患者为研究对象，以彩色多普勒超声检查为评价手段，以此评价彩色多普勒超声的临床应用价值。

资料与方法

1 一般资料 选择2011年1月至2013年9月入住我院肿瘤科的原发性肝癌患者80例。均符合选择标准：①所有患者均需有完整的诊断、治疗及病例随访资料；②患者经影像学检查发现肝脏实性肿物，在彩超或CT引导下行细针穿刺组织活检术或术中冰冻切片检查确诊为肝癌；③癌组织无血行、淋巴结或远处播散转移，且不适于手术治疗，或手术切除后复发者；④患者预计生存期大于3个月；⑤放疗前彩超证实患者为肝内单发肿瘤或3个以下相邻局限病灶。⑥患者自愿接受3D-CRT治疗，并且有较好的依从性，可以完成为期3个月的随访[2]。也符合排除标准：①不能坚持按疗程完成治疗者；②影像学检查发现肝癌并发远处转移；③患者一般情况可，瘤体适于肝动脉栓塞化疗者；④放疗前，肝功能差，合并肝性脑病；⑤观察阶段接受外科手术治疗者；⑥心肾功能低下，不能耐受3D-CRT治疗者；⑦癌症末期，恶病质患者[3]。其中男59例，女21例。年龄32～74岁，平均(49.6±2.4)岁。肝内单发肿瘤63例，3个以下相邻局限病灶者17例。肝脏肿瘤标志物甲胎蛋白(AFP)检测值范围82～740μg/L。

2 三维适形放疗治疗 行3D-CRT时，先用真空垫固定，再行CT扫描，将CT图像输送到三维治疗计划系统工作站，然后勾画靶区和危及器官，危及器官不能超过其耐受剂量，采用6mV-X线照射，2～3Gy/次，1次/d，5d/周，总剂量为50～60Gy。照射时尽量顾护正常肝脏组织，治疗期间注意监测肝功能，必要时进行药物保肝治疗。

3 彩色多普勒超声疗效评价 患者在接受三维适形放疗前及治疗后1周、1个月、3个月应用彩色多普勒超声诊断系统进行疗效评价。采用GE-LOGIQ E9型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～5 mHz，患者空腹8h以上的，平静呼吸下测量肝脏肿瘤的位置、形态、大小、与周边组织关系、瘤体血流速度等信息。屏气状态下分别测量肝动脉起始段内径(D1)、肝动脉平均血流速度(TAV)，及对应部位的门静脉主干内径(D2)、门静脉峰值流速(Vmax)，根据公式Qh =π( D1/2)260TAV 计算出肝动脉血流量(Qh)，根据Qp =π( D2 /2)260Vmax 计算出门静脉血流量(Qp)，再计算出Qh /Qp。

4 疗效判断 筛选病历资料，结合患者症状(肝区痛、乏力、厌食、消瘦等)、AFP测定、预后等综合判断患者3D-CRT治疗效果情况，将患者分为治愈(症状消失，AFP正常)、有效(症状减轻，AFP降低但仍高于正常)、无效(症状无变化，或发生重度放射性肝损伤，或进展为肝性脑病，或死亡)三种治疗转归。

5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件建立检测结果数据库，计量资料均以均数±标准差表示，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 彩色多普勒超声检测肝动脉、门静脉血流量变化 见表1。彩色多普勒检查提示：患者治疗后，肝动脉及门静脉血流量呈降低趋势，且3D-CRT治疗后1、3月较治疗前差异有统计学意义(P<0.05)，而肝动脉的下降趋势尤为显著。

2 彩色多普勒超声检测瘤体血液流速变化 见表2。患者肿瘤彩超血流动力学检查提示：瘤体血流信号影随着时间进展而逐渐减弱甚至消失，瘤体收缩期、舒张期流速、瘤体内部指数均较放疗前明显降低(P<0.05)。

表1 患者三维适形放疗后肝动脉、门静脉血流动力学变化

注：与治疗前相比，*P<0.05

表2 患者三维适形放疗后瘤体血流动力学变化

注：与治疗前相比，*P<0.05

3 三维适形放疗前后瘤体体积变化 见表3。彩色多普勒超声检查提示：放疗后1周内瘤体体积无明显变化；而放疗后1月肿瘤缩小逐渐凸显，甚至1例患者肿瘤完全消失；3月后瘤体较放疗前及前两个观察阶段均明显缩小，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 患者三维适形放疗后瘤体体积变化(例)

4 三维适形放疗前后患者预后转归 见表4。三维适形放疗后综合患者症状、体征及肿瘤标志物检查提示：治疗后1周患者症状继续存在，AFP检查持续高于正常。1月后症状逐渐缓解，3月后3例患者甚至完全消失，AFP降至正常水平，与彩超检查提示肿瘤消失相符。该变化符合肝动脉门静脉血流量降低、瘤体血流速度下降的趋势。而3D-CRT治疗3月后的13例无效患者，肿瘤体积增大并伴发恶心、呕吐、白细胞降低等不良反应(均予以对症治疗，不良反应可逐渐缓解；并适时调整治疗方案，继续治疗)，未见放射性肝损伤，无1例发生死亡。

表4 患者三维适形放疗后预后转归变化(例)

讨 论

原发性肝癌由于早期无症状起病隐匿，而发病确诊时多为疾病中晚期，往往错过了最佳的手术切除治疗时机[4]。高聚焦超声治疗和肝动脉栓塞化疗近期效果明显[5]。近年来，随着三维适形放疗技术的普及和大量研究结果的揭示：3D-CRT具有良好的近期和远期效果，其临床应用逐渐扩大，成为不适宜手术治疗的PLC患者新的治疗选择[6]，而超声在3D-CRT治疗后的疗效评价方面研究甚少。

正常肝脏组织的双重血液供应在肝肿瘤时会发生何种变化一直是国内外研究热点。吴晓宇等研究证实：肝癌切除术后肝动脉血流量下降显著高于门静脉[7]。

本研究选择接受3D-CRT治疗的原发性肝癌患者作为研究对象，以彩色多普勒超声评价放疗前后肝动脉及门静脉血流量，瘤体血液流速，瘤体大小等指标，并与患者预后相结合。其结果提示放疗后患者肝动脉及门静脉血流量较放疗前显著降低，而肝动脉的下降趋势尤为明显；瘤体收缩期血液流速、舒张期血液流速均较放疗前明显降低；放疗后3月，瘤体血流信号回声降低，之后则逐渐增强，部分甚至由再生正常肝组织代替，而观察终点无效者则无以上改变。放疗后复查多普勒超声提示肝肿瘤血液流速度呈减低趋势，或与受照组织萎缩，血供减少有关，或为肿瘤内血管被直接破坏所致。而肝动脉血流量显著下降与吴晓宇等研究结果一致，佐证了既往肝肿瘤血供特点的准确性。

本研究结果显示：三维适形放疗后初期，瘤体缩小不明显，而放疗后3月，效果显现，甚至可完全消失，为3D-CRT放疗后的疗效评价时间提供了依据。预后分析显示：彩色多普勒超声检查关于瘤体血流及体积监测同预后转归相一致，对超声作为短期内原发性肝癌患者的3D-CRT放疗后疗效评价标准提供了一定的依据。

诸多文献报道：彩色多普勒超声在腹部肿瘤检查中可较好显示瘤体血液供应，其敏感性及特异性不劣于血管造影，而我们在长期的工作中亦发现超声监测原发性肝癌[8]，可清晰显示瘤体及周边血流动力学变化、动静脉血供及同周边组织关系情况。且具有便捷、实时、可重复性、价格低廉及无副作用等优点[9]，可减少CT等放射性检查的相关肝损伤，可用于评价PLC患者3D-CRT治疗后疗效。

[1] 曾 文,郑 晨.Treg、TH17相关细胞因子与原发性肝癌预后的关系[J].陕西医学杂志，2014,43(10)：1290-1291，1295.

[2] 张 莉,刘德英.37例原发性肝癌彩色多普勒超声表现及特点分析[J].中国实验诊断学,2015,19(7): 1085-1087.

[3] 刘红丹,梁 健，邓 鑫.三维适形放疗在治疗原发性肝癌中的研究进展[J].实用癌症杂志，2013,28(1):103-104.

[4] Wang RM, He NP, Song PF,etal. Preparation of low-molecular-weight chitosan derivative zinc complexes and their effect on the growth of liver cancer cells in vitro[J].Pure and Applied Chemistry,2013,92(2):1078-1085 .

[5] 梁 霞,朱小东,陈 龙, 等.三维适形放疗与三维适形放疗加肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝癌的疗效比较[J].广西医科大学学报,2011,41(4): 538-540.

[6] 梁 霞,朱小东,李 龄, 等.单纯三维适形放射治疗原发性肝癌长期疗效的观察[J]. 中国癌症防治杂志,2011,28(3): 229-231.

[7] 吴晓宁.彩色多普勒超声对原发性及转移性肝癌血供情况的对比分析[J].中外医疗, 2015，35(14): 172-173，176.

[8] 王炽秋,程胜平.彩色多普勒超声对原发性和转移性肝癌的诊断价值分析[J].中国慢性病预防与控制,2013,22(4):477-479.

[9] 任军生.三维适形放疗治疗Ⅰ期原发性肝癌临床观察[J].现代中西医结合杂志,2015,24(9): 949-951.

(收稿：2016-12-20)

*广西壮族自治区科学研究与技术开发计划项目(桂科攻11107009-3-9)

肝肿瘤/放射疗法 肝肿瘤/超声检查 超声检查，多普勒，彩色

R735.7

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10.3969/j.issn.1000-7377.2017.05.019