妊娠期输尿管结石的外科治疗

谭书韬，吴斌

（中国医科大学附属盛京医院泌尿外科，沈阳110004）

妊娠期输尿管结石的外科治疗

谭书韬，吴斌

（中国医科大学附属盛京医院泌尿外科，沈阳110004）

目的探讨双J管置入和输尿管镜碎石术对于保守治疗无效的妊娠期输尿管结石的治疗效果。方法回顾性分析中国医科大学附属盛京医院泌尿外科2007年1月至2015年1月收治的保守治疗无效的38例妊娠期输尿管结石患者。根据治疗方法不同分为双J管组（n=21）和输尿管镜组（n=17）。比较2种治疗方法在成功率、并发症、手术时间、治疗总费用、住院时间等方面的差异。结果双J管组成功17例（81.0%）。输尿管镜组成功15例（88.2%）。双J管组并发症发生率（14.3%）较输尿管镜组（11.8%）高。双J管组在手术时间、花费及住院时间方面均较输尿管镜组低（P＜0.05）。成功施行输尿管镜手术的患者无需进一步治疗，双J管组则需要在孕妇分娩后进一步处理结石。结论输尿管镜手术和置入双J管均为治疗妊娠期输尿管结石的有效方法。输尿管镜手术成功率高，可直接处理结石，而置入双J管简便、快捷，在某些情况具有一定优势。需根据患者的不同情况选择合适的治疗方法。

输尿管结石；妊娠期；双J管；输尿管镜

妊娠期尿路结石在临床上较少见，发生率为0.026%～0.53%［1］，对孕妇和胎儿的危害很大，容易引发早产、流产等严重后果［2］。在诊疗妊娠期尿路结石的过程中必须保证孕妇和胎儿的安全，因此，选择安全且有效的治疗手段对于孕妇及胎儿有着重要的意义［3］。妊娠期输尿管结石为妊娠期尿路结石中较为特殊的一种，结石会堵塞狭窄的输尿管管腔，可能导致泌尿系统的梗阻。大部分妊娠期输尿管结石的患者通过保守治疗症状能够得到缓解［4］。但一部分患者保守治疗无效，患者会存在持续不缓解的疼痛、脓毒败血症，甚至出现肾功能衰竭，严重威胁患者及胎儿的生命健康，因而必须采取更进一步积极的治疗方式。目前，妊娠仍然是体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）的禁忌证［5］。置入双J管可以简单有效地缓解梗阻，目前临床应用较多［6］。同时，输尿管镜碎石取石术对于妊娠期输尿管结石也是一种有效的治疗方法［7］。选择治疗策略时，需要考量患者的病情、心理接受程度、经济情况等多种因素。本研究总结了我科治疗妊娠期输尿管结石的经验，比较置入双J管和输尿管镜碎石取石术对保守治疗无效的妊娠期输尿管结石的治疗效果。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究回顾分析了中国医科大学附属盛京医院泌尿外科2007年1月至2015年1月收治的保守治疗无效的妊娠期输尿管结石患者38例。其中，置入双J管组21例，输尿管镜手术组17例。所有患者均通过超声或MRI诊断，入院后均经保守治疗无效。在进行双J管置入或输尿管镜手术之前，由妇产科医师评估患者及胎儿状态。在术中均监测宫缩及胎心情况。研究对象知情并签署知情同意书。

1.2 方法

置入双J管组患者的麻醉方式为尿道内局麻，体位为截石位，通过膀胱镜置入。施行双J管置入的指征为：保守治疗无效、患者一般状态不稳定（例如脓毒败血症）。术后所有患者均定期更换双J管直至分娩，更换周期为6周。患者可于分娩后行ESWL或输尿管镜碎石取石。若置入双J管失败，则采取经皮穿刺肾造瘘（percutaneous nephrostomy，PCN）。

输尿管镜手术组患者的结石通过气压弹道碎石击碎，麻醉方式为全身麻醉或硬膜外麻醉，手术体位为截石位。手术指征为：保守治疗失败、肾积水进行性加重、患者及胎儿一般状态可。术中将结石碎为小于4 mm碎片，根据输尿管水肿的情况决定是否留置双J管，若留置，可在术后1周拔除。若手术不成功，结石未被清除，则留置双J管，至分娩后行体外碎石或二次输尿管碎石取石术。

1.3 统计学分析

2 结果

2组患者的一般情况（包括年龄、孕周、合并症、泌尿系结石病史）无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 患者一般情况Tab.1Basic characteristics of patients in the two groups

置入双J管组的21例患者中成功留置双J管17例，失败4例。在成功的17例患者中，3例结石自发排出，9例分娩后行ESWL，5例分娩后行输尿管镜碎石取石术；置入双J管后患者症状逐渐缓解，同时辅以对症消炎等保守治疗；双J管的更换周期为6周，在分娩后2周拔除。成功留置双J管的患者中，出现并发症3例，其中1例患者出现膀胱刺激征，经保守治疗后好转；1例患者双J管自行脱落，于膀胱镜下重新留置；1例患者双J管取出困难，经输尿管镜探查后成功拔出。在失败的4例患者中，2例结石直径超过2 cm，另外2例梗阻也较严重。4例未能成功留置双J管的患者中，2例行PCN引出尿液，改善肾积水及疼痛，待分娩后进行下一步处理，2例患者行输尿管镜碎石取石术成功碎石。

输尿管镜手术组的17例患者中，输尿管镜手术成功15例，失败2例。在成功的15例患者中，4例结石直径＞1.5 cm，结石亦在术中被完全粉碎，术后患者症状均得到缓解；5例患者因为碎石后观察到结石嵌顿处输尿管局部水肿比较严重而留置双J管，1周后拔出，患者未诉腰痛等不适。输尿管镜手术成功的患者中，2例出现并发症，1例患者因术中留置双J管而出现轻微的膀胱刺激征，1例患者术后出现轻微血尿，经保守治疗后好转。2例患者手术未能成功，结石被推回肾脏中，术中留置双J管。此2例患者留置双J管直至分娩后，行ESWL治疗结石。

输尿管镜手术组手术时间较置入双J管组长（P＜0.05）。输尿管镜手术组患者住院期间总费用亦要比置入双J管组高（P＜0.05），输尿管镜手术组住院时间明显较置入双J管组长，差异有统计学意义（P＜0.05）。输尿管结石碎石取石术的成功率较高（88.2%），并发症发生率较低（11.8%），但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同组别的治疗结果Tab.2Comparison of treatment outcomes

3 讨论

妊娠期输尿管结石80%～90%见于妊娠中晚期［1］。除普通人群的诱发因素外，结石的形成与妊娠期解剖以及激素水平改变有关。妊娠期子宫增大，更易压迫输尿管；妊娠期孕妇雌激素水平相对偏低，使尿钙浓度相对升高，易形成结晶；孕激素水平升高则使孕妇输尿管蠕动减弱，以上因素均可导致孕妇更易患泌尿系统结石，同时也使结石的自发排出率大大下降［8］。

由于孕妇解剖结构的变化和放射线检查应用的限制，妊娠期间利用影像学手段诊断泌尿系统结石变得更为困难［9］。超声检查是妊娠期输尿管结石首选且安全的诊断方法，MR可作为补充的影像学手段［10-11］。本研究组38例患者中，31例通过超声确诊，7例通过MR确诊。

输尿管结石可继发梗阻以及感染等，患者可能出现血尿、肾绞痛、恶心、呕吐、发热等症状。严重的肾绞痛和感染可刺激诱发宫缩，引起胎膜早破甚至流产、早产等严重并发症［2］。大部分妊娠期输尿管结石患者无需外科治疗［7］，可首先选择抗感染、解痉止痛等保守治疗，部分结石能自行排出。若保守治疗无效，持续疼痛、发热，则需进一步治疗，常用的治疗方法有双J管置入和输尿管镜碎石手术［12］。

本研究中，置入双J管成功应用于17例患者。置入双J管亦有其自身的并发症，包括血尿、膀胱刺激征、双J管移位以及泌尿系统感染等。因妊娠期高尿酸尿和高钙尿相对较多见［8］，双J管表面形成细碎的小结石较常见于妊娠期女性，其处理方法为缩短更换双J管的周期。本研究中，1例患者双J管表面出现明显结石而导致拔出困难，于分娩后通过输尿管镜探查及碎石术取出。需要注意的是，因为妊娠期输尿管扩张，双J管可能掉落至膀胱内，导致患者出现下腹痛及下尿路梗阻的症状。另外，由于双J管的刺激以及膀胱输尿管反流等，一些患者可能会出现未足月生产［8］。

目前，随着医疗技术水平的提高，输尿管镜手术的成功率以及安全性大大提高［13-14］。妊娠期输尿管生理性的扩张亦有助于输尿管镜的置入，使术者无需进行过多的扩张输尿管口。但是，输尿管镜手术对于严重泌尿系统感染的患者并不推荐，因为输尿管镜手术时需要向输尿管内注水以扩张输尿管，有可能导致逆行性感染播散。本研究中，输尿管镜手术组仅有2例手术失败，成功率达88.2%，15名患者手术成功后，无需其他治疗处理结石。此外，因此，证明输尿管镜手术处理妊娠期输尿管结石是一种有效而可靠的治疗方法。

本研究结果显示，2种治疗方法相比较，双J管置入相对较为简单，可在局部麻醉下进行，在手术时间、手术费用以及住院时间方面均有明显优势。若双J管置入不成功，可以改用PCN引流尿液。双J管组治疗总费用明显低于输尿管镜组，可能是由于输尿管镜手术的麻醉、手术、围术期药物费用等均高于置入双J管。由于输尿管镜手术术前检查及术后观察时间较长，而置入双J管治疗相对简单，所以后者的住院时间也要短于输尿管镜手术。输尿管镜取石术可直接处理结石，术后无需进一步治疗，目前已应用较多，且被许多研究者推荐［15-18］。但该术式要求患者身体状况能耐受麻醉及手术［19］，严重泌尿系统感染以及肾功能不全的患者不宜优先采取手术治疗［20］。本研究发现，输尿管镜手术组患者碎石成功率较高且并发症发生率较低，而双J管组尽管在手术时间、费用以及住院时间方面有优势，但因其需在患者分娩后进一步处理结石，因此，仅为处理泌尿系统梗阻的一种暂时性手段。

对于妊娠期输尿管结石，输尿管镜手术可有效地直接处理结石，若术者技术成熟、患者身体及经济情况允许，可应用该术式处理结石而免除分娩后的后续治疗。而通过膀胱镜置入双J管是一种快捷而简单的治疗方法，局麻下操作，手术时间短，费用低，可在解除梗阻的同时避免全身麻醉或者腰麻，对于肾功能不全、严重感染甚至存在休克无法耐受手术的患者，置入双J管不失为一种有效的治疗方法。

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（编辑 北辰）

Treatment of Symptomatic Ureteral Calculi during Pregnancy

TAN Shutao，WU Bin
（Department of Urology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo present our experience with the management of symptomatic ureteral calculi during pregnancy and to compare the efficacy of two treatments:double-J stent insertion and ureteroscopy.MethodsIn a retrospective study between January 2007 and January 2015，38 pregnant women were treated for symptomatic ureteral calculi in our hospital.The patients were divided into two groups based on whether they received double-J stent insertion（n=21）or ureteroscopic lithotripsy（n=17）.We collected and compared the patients’characteristics and treatment outcomes，such as success ratio，rate of complications，surgical time，medical costs，and hospitalization time.ResultsIn the double-J group，the insertion of a double-J stent was possible for 17 of 21 patients（success rate，81.0%）.In the ureteroscopy group，15 of 17 patients had complete calculi fragmentation（success rate，88.2%）.Complications in the double-J stent retention group were slightly higher than in the ureteroscopic lithotripsy group.The medical costs and hospitalization time required to perform ureteroscopic lithotripsy were significantly higher compared to double-J stent insertion.Patients in the double-J group contended with stones after delivery.ConclusionBoth of double-J stent insertion and ureteroscopic lithotripsy are effective for the treatment of symptomatic ureteral calculi during pregnancy.The success rate of ureteroscopy，which can directly disrupt stones，was higher.However，double-J stent insertion costs less and is simple and convenient.The technique that is chosen to be performed depends on the patient’s practical situation and personal preference.

ureteral calculi；pregnancy；double-J stent insertion；ureteroscopy

R693.4

A

0258-4646（2017）05-0453-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.017

谭书韬（1986-），男，讲师，博士.

吴斌，E-mail：wubin_cmu@126.com

2016-10-31

网络出版时间：