原发性腹膜后副神经节瘤的临床特点与诊断治疗策略

王世洋，杨野，张佳林

（中国医科大学附属第一医院1.老年病综合外科，2.肝胆外科，沈阳110001）

原发性腹膜后副神经节瘤的临床特点与诊断治疗策略

王世洋1，杨野1，张佳林2

（中国医科大学附属第一医院1.老年病综合外科，2.肝胆外科，沈阳110001）

目的探讨原发性腹膜后副神经节瘤的临床特点、诊断方法、治疗策略，以提高腹膜后副神经节瘤的诊治水平。方法回顾性分析49例原发性腹膜后副神经节瘤患者的临床资料，患者就诊原因包括高血压（19例）、腰腹痛（9例）、腹部肿物（2例）、体检（17例）以及其他原因（2例）。超声检查的定位准确率为77.5%（31/40），CT检查的定位准确率为96.0%（47/49），MRI检查的定位准确率为100%（10/10）。19例术前高血压患者行血儿茶酚胺检查，阳性率84.2%（16/19）。结果49例患者均行开放性手术，2例患者因肿瘤复发行二次手术，共行手术51例。肿瘤多发5例，术中共发现肿瘤56枚。71.4%（40/56）的肿瘤位于腹主动脉及下腔静脉周围。49例手术（94.1%，49/51）完整切除肿瘤54枚，切除肿瘤平均最大直径6.7 cm（1.5～20.0 cm），75%（42/56）的肿瘤包膜完整。8枚肿瘤呈浸润性生长，侵及周围脏器及重要血管。6例联合脏器切除。术后43例获随访6～138个月，90%的术前高血压患者术后血压恢复正常。复发4例，其中2例伴肿瘤远处转移且1例因肿瘤转移而死亡。结论腹膜后副神经节瘤最有效的治疗方式是手术治疗。完善的术前准备十分重要，关系着手术的成败及患者的预后情况。患者术后应长期随访，如果复查发现肿瘤复发，可行二次手术切除复发肿瘤。

副神经节瘤；腹膜后肿瘤；诊断；治疗

原发性副神经节瘤起源于神经嵴细胞的外胚层细胞，是一类临床上较少见的神经内分泌肿瘤，可发生于头、颈、纵膈、腹膜后及肾上腺等副神经节组织密集分布的部位［1］。临床上通常将发生于肾上腺髓质的副神经节瘤称为嗜铬细胞瘤，而发生于肾上腺外的肿瘤称为副神经节瘤。本文回顾性分析2005年6月至2016年6月期间于中国医科大学附属第一医院行手术治疗的49例原发性腹膜后副神经节瘤患者的临床资料，旨在提高该病的临床诊治水平。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2005年6月至2016年6月中国医科大学附属第一医院共收治原发性腹膜后副神经节瘤患者49例。其中男21例，女28例，比例1∶1.3，年龄17～72岁，平均年龄45.6岁。就诊原因：因高血压就诊19例（38.8%），患者主诉视物模糊、头痛、头晕、胸闷、心悸等不适；因腰腹部疼痛不适就诊9例（18.4%）；因腹部肿物就诊2例（4.1%）；因体检超声发现肿物就诊17例（34.7%）；因乏力就诊1例（2.0%）；因肿瘤术后复发就诊1例（2.0%）。

1.2 辅助检查

本组40例患者术前行超声检查，定位准确率77.5%（31/40）；超声结果多提示为类圆形不均匀低回声，血流十分丰富，部分较大的肿物可压迫邻近脏器或重要血管，甚至导致其出现移位。49例患者术前行腹部增强CT，定位准确率96.0%（47/49）；多表现为圆形或椭圆形密度不均匀的软组织肿块影，多位于腹膜后大血管旁，可使周围组织受压甚至发生移位，增强后多表现为不均匀强化，肿物实质部分明显强化，其内部同时可见无强化低密度区，部分肿物可表现为囊实混杂性；14例患者行腹部增强3D-CT，均准确定位且清楚显示肿瘤与周围组织的关系。10例患者术前行MRI检查，定位准确率100%。

本组19例术前高血压患者均行血浆儿茶酚胺检查，16例（84.2%）血浆去甲肾上腺素升高（11.3～35.7 μg/L），其中4例同时伴有血浆肾上腺素升高（3.4～5.7 μg/L）。2例患者行PET-CT检查。1例为术前患者，PET-CT提示右侧肾上腺区软组织肿块影，代谢不均匀增高，提示恶性病变，同时全身其他部位未发现转移；1例为术后复查患者，PET-CT准确定位复发肿瘤的位置，并提示肿瘤周围淋巴结、右肺、腰椎及肋骨广泛转移。

1.3 治疗方法

本组49例患者均行开放性手术，其中2例患者因肿瘤复发行二次手术治疗，因此共行手术51例。19例高血压患者术前均口服降压药，血压降至120～ 140/60～90 mmHg后行手术治疗。其中17例根据既往病史、实验室及影像学检查结果，术前诊断为腹膜后副神经节瘤。术前口服降压药7～10 d，血压不稳定者延长至2周。术前1～3 d扩充血容量、肠道准备、备血等。采用全麻23例，全麻加硬膜外麻醉28例。完整切除肿瘤49例，包膜内切除肿瘤1例，无法切除仅行肿瘤穿刺活检1例。51例手术均行术后病理检查，50例手术行免疫组化检查。

1.4 随访

术后随访43例，失访6例，随访时间6～138个月，中位随访时间57个月，随访项目包括血压、血尿儿茶酚胺检查、全腹CT。随访截止日期为2016年12月31日。

2 结果

2.1 手术结果

本组共行手术51例，肿瘤单发病例46例（90.2%），多发病例5例（9.8%），均为2枚肿瘤。51例手术中行肿瘤切除术49例（94.1%），多发病例的肿瘤全部切除。术中共发现肿瘤56枚，完整切除肿瘤54枚（96.4%，54/56）。肿瘤直径1.5～20.0 cm，平均6.7 cm。

71.4 %（40/56）的肿瘤位于肾血管、腹主动脉及下腔静脉周围。因肿瘤浸润生长，侵及相邻脏器或与周围血管粘连固定，行肿瘤切除联合脾及左肾切除1例，右肾及输尿管切除1例，左肾及左肾上腺切除1例，脾切除1例，胰尾切除1例，下腔静脉壁部分切除1例。肿瘤浸润性侵犯下腔静脉和腹主动脉，术中无法切除，行穿刺活检术1例。肿瘤侵犯腹主动脉，仅采取包膜内肿瘤切除1例。

51例手术的手术时间为75～540 min，平均200 min，术中失血100～4 000 mL，平均524.2 mL。输血19例，输血量400～2 000 mL，平均1 163.2 mL。24例（47.1%，24/51）术中因接触或压迫肿瘤而出现血压剧烈波动。无术中死亡病例。

2.2 病理结果

肉眼观，肿瘤多为实性，部分为囊实性，多有完整包膜，切面呈灰红或灰黄色，质中，血管丰富，可见出血、坏死和囊性变（图1）。本组56枚肿瘤中，42枚（75%）包膜完整，8枚（10.7%）呈浸润性生长，侵及周围脏器及重要血管。

镜下见瘤细胞多呈不规则多角形，呈巢团状或簇状排列，肿瘤细胞巢间常可见扩张的血窦，胞体大，胞质丰富，嗜伊红或细颗粒状，核大深染，核仁明显，可见畸形核、巨核或多核瘤细胞（图2）。

图1 副神经节瘤的大体标本Fig.1Gross specimen of a paraganglioma

免疫组化染色结果显示，50例瘤细胞出现神经内分泌肿瘤特征，嗜铬颗粒蛋白A（chromogranin A，CgA）、突触载体蛋白（synaptic carrier protein，Syn）、神经元特异性烯醇化酶（neuron-specific enolase， NSE）均为阳性，29例（58%）细胞S-100蛋白阳性（图3）。30例Ki-67阳性表达，其中19例阳性率＜2%，6例阳性率＜5%，3例阳性率为10%，1例阳性率为20%，1例阳性率为25%。

图2 副神经节瘤组织的显微镜下表现Fig.2Microscopic appearance of paraganglioma tissue

2.3 随访结果

图3 副神经节瘤的免疫组化染色Fig.3Immunohistochemical staining of paraganglioma

术后随访43例，随访时间6～138个月，中位随访时间57个月，随访期间1例死亡。90%的术前高血压患者术后血压恢复正常，2例患者术后血压下降，但未达到正常范围，口服降压药均可有效控制血压。共复发4例，其中2例同时伴有远处转移。单纯复发的2例患者，首次手术均完整切除肿瘤，分别于术后47和26个月时复查发现肿瘤复发，行二次手术治疗。二次术后分别随访16和20个月，目前均存活，未见复发转移。2例复发合并远处转移的患者中，1例于外院行腹膜后副神经节瘤切除术，术后36个月复查发现肿瘤复发，但未见远处转移，于我院行二次手术，术中可见复发肿瘤侵及左肾及脾，行肿瘤切除联合脾及左肾切除；二次术后15个月复查全身PET-CT提示肿瘤复发，肿瘤周围淋巴结、右肺、腰椎、肋骨等处广泛转移，患者及家属放弃进一步治疗，二次手术后19个月死于肿瘤广泛转移。另1例患者因肿瘤侵及腹主动脉，行肿瘤包膜内切除术，术后18个月复查发现肿瘤复发伴肝转移，未行二次手术治疗，于我院介入科行肝动脉化疗栓塞，至随访截止日期，术后随访时间为21个月，仍存活，病情较稳定，未见其他部位的转移。

3 讨论

3.1 解剖分布与临床特点

原发性腹膜后副神经节瘤占腹膜后肿瘤的4.4%，占原发性腹膜后神经源性肿瘤的21.5%［2］。位于上起自肾动脉起始部或肠系膜下动脉下至主动脉分叉处的主动脉两侧的副神经节组织被称为Zuckerlandl器，是腹膜后最大的副神经节组织，因此腹膜后副神经节瘤最常分布于Zuckerlandl器的解剖部位［3］。本组中71.4%（40/56）的肿瘤位于肾血管、腹主动脉及下腔静脉周围。原发性副神经节瘤可以发生于任何年龄组的人群，好发年龄为30～45岁，无明显性别差异［4］，与本研究结果基本一致。根据肿瘤能否分泌儿茶酚胺类物质，临床上可将其分为功能性和非功能性副神经节瘤。功能性肿瘤由于过多的儿茶酚胺类物质分泌并释放入血，临床上具有一些特征性表现，可表现为阵发性或持续性高血压、头晕、心悸和多汗等临床症状。肿瘤受到外界作用如挤压、应激状态下，可能突然释放大量儿茶酚胺类物质，引起血压剧烈波动。本组中67.3%（33/49）的患者肿瘤为功能性肿瘤，术前表现为高血压19例，术中接触肿瘤导致血压剧烈波动24例。14例（42.4%，14/33）功能性肿瘤患者术前血压正常，这也给术前诊断带来了困难。本组1例患者术前高血压病史3年，日常血压160～180/100～110 mmHg，查体可于腹部触及一肿物，压迫肿物，患者血压迅速升高，最高可达210/130 mmHg。非功能性腹膜后副神经节瘤多无特殊临床表现，常由于体检影像学检查、查体或肿物增大到一定程度出现压迫症状才被发现，诊断难度较大。

3.2 诊断方法

腹膜后副神经节瘤的术前定位诊断多依赖于全腹CT、腹部MRI检查、腹部B超等，有条件者还可以行全身PET-CT检查。文献［3］报道CT对于腹膜后副神经节瘤定位诊断的敏感性为90%，MRI的敏感性优于CT，可达到93%～100%。本组中B超、腹部增强CT、MRI、PET-CT的定位准确率分别为77.5%、96%、100%、100%，其中腹部增强3D-CT及MRI定位准确且明确了肿瘤和周围组织尤其是重要血管的解剖关系。全身PET-CT检查对于生长迅速的未分化肿瘤的诊断更有意义，同时可以为肿瘤是否存在远处转移提供较为可靠的依据，但受检查费用较高等原因的限制，目前不建议作为一线影像学检查手段。

非功能性腹膜后副神经节瘤的定性诊断难度极大，本研究中仅有17例（34.7%）患者术前明确诊断为腹膜后副神经节瘤且均为功能性副神经节瘤。定性诊断功能性副神经节瘤常需要依靠实验室检查，主要包括尿香草扁桃酸、24 h尿儿茶酚胺、血浆儿茶酚胺等检查。部分文献［5］报道尿香草扁桃酸、血浆和尿液儿茶酚胺水平诊断功能性副神经节瘤和嗜铬细胞瘤的特异性分别为95%、81%和89%，敏感性为64%、84%和86%。本组19例高血压患者术前检测血浆去甲肾上腺素和肾上腺素，检测结果与相关文献报道的数据相近。

副神经节瘤的确诊需要应用病理学及免疫组化检查，CgA、NSE及Syn的联合应用为确诊本病提供了可靠依据。但单纯依靠病理学及组织学检查无法准确区分肿瘤的良恶性，应综合肿瘤的临床生物学行为进行诊断，目前诊断恶性肿瘤唯一确凿的证据是存在转移［6-7］。最常见的转移部位为邻近区域淋巴结、骨、肺、肝［3］。文献［8］报道副神经节瘤的恶性率为20%～42%。因此，术后应长期随访，明确肿瘤良恶性。本组2例患者术后随访发现肿瘤复发伴肝、肺、骨等处转移，因此确诊为腹膜后恶性副神经节瘤，恶性率为4.1%。部分文献［8-9］报道细胞增殖标志物Ki-67的低表达与肿瘤的良性行为相关并提示术后患者预后较好。本组2例恶性病例的免疫组化结果显示Ki-67确有相对较高的表达，阳性率分别为20%和25%。但因本组恶性病例相对较少，无法得出统计学相关结论。

3.3 治疗策略

副神经节瘤对放、化疗均不敏感［10］，目前腹膜后副神经节瘤的首选治疗方式是手术治疗。文献［6］报道行手术治疗的腹膜后副神经节瘤患者的5年生存率为75%，10年生存率为45%。在患者耐受的情况下，即使肿瘤较大或已侵犯相邻脏器及大血管，也应积极手术治疗，争取完整切除肿瘤，改善预后［8，11-12］。充分的术前准备是手术成功的重要保障，主要包括应用α-受体阻滞剂控制血压，应用β受体阻滞剂降低心率，充分补液扩容。因肿瘤本身血供丰富，多位于腹膜后大血管旁，可与周围脏器、血管粘连浸润，导致肿瘤切除困难甚至无法完整切除，但即使是静脉浸润、下腔静脉受累和淋巴结转移的患者也应该争取完整切除肿瘤［8，11-12］。因此，手术医师术前应认识到手术难度，充分备血，做好大血管修补、切除、重建以及联合周围脏器切除的准备，必要时请相关科室协助处理。手术过程中操作轻柔，避免过度牵拉和挤压，以免出现高血压危象。术中密切监测患者生命体征变化，一旦血压出现较大波动，应暂停手术，麻醉医师应采取合理干预，待患者生命体征平稳后再恢复手术。本组中24例（47.1%，24/51）患者术中出现血压剧烈波动，术中用药均得到良好控制，无术中死亡病例。

副神经节瘤同嗜铬细胞瘤相比，更易复发和转移。因此，为了改善预后，应尽早发现肿瘤复发和转移，患者术后应终生随访。具体可包括日常监测血压，门诊定期复查相关影像学检查及血、尿儿茶酚胺检查等。对于复发病例，如患者可以耐受且相关条件允许，仍首选手术治疗。本组复发病例中3例选择二次手术，其中2例术后分别随访20个月和16个月，目前复查未见复发。另1例二次手术后15个月发现肿瘤复发伴远处转移，未行进一步治疗，二次手术后19个月死于肿瘤广泛转移。

综上所述，准确诊断腹膜后副神经节瘤需要对患者的临床症状、影像学表现及生化检查结果进行综合分析。手术切除肿瘤是首选治疗方式。充分的术前准备和恰当的围手术期处理是手术成功的关键。术后应终生随访，复发病例可再次行手术治疗。

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（编辑 陈姜）

Clinical Features of Retroperitoneal Paragangliomas and Strategies for Diagnosis and Treatment

WANG Shiyang1，YANG Ye1，ZHANG Jialin2
（1.Department of Geriatric Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China；2.Department of Hepatobiliary Surgery，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo investigate the clinical diagnosis and treatment strategies for retroperitoneal paragangliomas and to enhance the diagnostic and therapeutic levels of retroperitoneal paragangliomas.MethodsThe clinical data of 49 patients having retroperitoneal paragangliomas were retrospectively analyzed.We studied 21 males and 28 females between an age range 17 and 72 years（mean 45.6 years）.Hypertension was observed in 19 patients，9 patients suffered from lumbago or abdominal pain，and an abdominal mass was noted in 2 cases.Physical examination revealed paragangliomas in 17 patients.The positive rate of localization was 77.5%（31/40），96.0%（47/49），and 100%（10/10）using B-ultrasound，computed tomography，and MRI respectively.Serum catecholamines were measured in 19 patients，of which 16 cases（84.2%）showed elevated levels.ResultsIn our study，49 patients underwent open surgery，5 patients showed multiple tumors，and 56 tumors were found during surgery.The most common tumor location was periaortic and pericaval（71.4%，40/56）.There were 51 cases of surgery in 49 patients.54 tumors of 49 cases were totally resected.The tumors measured 1.5-20.0 cm in diameter with a mean diameter 6.7 cm.75%tumors had integral pelos，14.2%（8/56）invaded the surrounding organs and vessels，and 10.7%（6/56）required resection of adjacent organs.We followed up 43 patients between 6 and 138 months after surgery.Postsurgical recurrence was noted in 4 patients，and 2 patients developed metastases.One patient died from metastasis during the follow-up period.ConclusionSurgical resection might be the most effective method for treatment of retroperitoneal paragangliomas.Sufficient preoperative and perioperative management might be the key point of successful surgery.Lifelong follow-up is important as recurrent tumors need resection.

paraganglioma；retroperitoneal tumor；diagnosis；surgery

R656.4

A

0258-4646（2017）05-0444-05

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.05.015

沈阳市科学技术计划（F13-212-9-00）

王世洋（1985-），男，医师，硕士.

杨野，E-mail：yycmugz@126.com

2017-03-06

网络出版时间：