超前镇痛在屈肌腱松解术后早期康复中的临床疗效观察

白江博，赵红芳，张 冰，于昆仑，马 韬，田德虎

(河北医科大学第三医院手外科，河北省骨科生物力学重点实验室,河北 石家庄 050051)

·论 著·

超前镇痛在屈肌腱松解术后早期康复中的临床疗效观察

白江博，赵红芳，张 冰，于昆仑，马 韬，田德虎*

(河北医科大学第三医院手外科，河北省骨科生物力学重点实验室,河北 石家庄 050051)

目的评估超前镇痛对肌腱松解术后手指早期康复训练中早期镇痛和功能恢复的影响。方法择期行肌腱松解术患者40例，随机分为超前镇痛组和镇痛泵组各20例，超前镇痛组给予塞来昔布和帕瑞昔布联合镇痛，镇痛泵组给予静脉镇痛泵镇痛。记录术后6、12、24、48、72 h静息时视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评分；术后1、2周采用手指总的主动活动度(total active motion,TAM)系统评价法对患者手指功能进行评定。结果超前镇痛组和镇痛泵组静息时VAS评分均呈逐渐降低趋势，且超前镇痛组降低更明显(P<0.05)；超前镇痛组和镇痛泵组手指TAM值呈逐渐增大趋势,但超前镇痛组增大的幅度更明显(P<0.05)。结论超前镇痛在肌腱松解术后早期康复训练中镇痛作用明显，可显著提高患者手指活动度。

肌腱病;镇痛;康复

肌腱损伤是临床上常见的致残性疾病，约占手外伤的30%[1]。许多学者通过缝合技术的改进、预防肌腱粘连隔离材料的应用及术后早期康复治疗等手段提高了患指的活动度和患者满意度，但仍有患者因恐惧术后康复训练时的疼痛，导致修复的肌腱有效滑动度降低，继而发生肌腱粘连，使患指活动障碍，严重影响患者生活质量。肌腱松解术和术后早期康复训练被认为是治疗肌腱粘连有效的方法，术后疼痛是困扰早期康复训练的主要因素。本研究旨在评价超前镇痛在屈肌腱松解术后早期康复训练中的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月—2016年6月我院收治的屈肌腱粘连需行肌腱松解术的患者40例，随机分为超前镇痛组和镇痛泵组。超前镇痛组20例，男性15例，女性5例，年龄19～55岁，平均(36.6±14.0)岁；其中单纯屈肌腱断裂8例，骨折伴屈肌腱断裂10例，断肢再植2例。镇痛泵组20例，男性14例，女性6例，年龄18～56岁，平均(33.0±13.0)岁；其中单纯屈肌腱断裂6例，骨折伴屈肌腱断裂11例，断肢再植3例。肌腱松解术为肌腱修复术后4～7个月，平均5个月。所有患者无对甾体类药物过敏药物、消化道溃疡病、肝肾功能不全及心绞痛史。

1.2 肌腱松解术 所有患者手术均由同一组医师完成，手术在气囊性止血带下进行，手术切口沿原切口瘢痕及锯齿状延长切口，彻底松解肌腱粘连带，尽可能保留腱鞘，避免术后屈肌腱弓弦样隆起，术毕充分止血，用冻干羊膜(江西瑞济生物工程技术有限公司)包裹松解的肌腱。

1.3 镇痛及康复方案 所有患者均在臂丛麻醉下行肌腱松解术，手术后手指被动活动范围正常。超前镇痛组于术前48 h口服塞来昔布胶囊，0.2 g/次，1次/12 h，术日停用塞来昔布胶囊，术后2 h肌内注射40 mg帕瑞昔布钠，1次/12 h，连续72 h，术后72 h改为口服塞来昔布胶囊，0.2 g/次，1次/12 h，直到拆线出院。镇痛泵组术前不采取镇痛措施，于手术后给予静脉镇痛泵，泵内药物为舒芬太尼100 μg+地佐辛20 mg+托烷司琼5 mg+0.9%氯化钠注射液至100 mL，首次负荷3 mL，速度为2 mL/h，追加量1 mL，锁定时间30 min，持续48 h。当2组疼痛视觉模拟评分法 (visual analogue scale，VAS)≥4分时，给予曲马多缓释片50 mg口服；当患者VAS评分≥7分时，给予羟考酮控释片5 mg。

2组均在术后第2天开始进行相同的康复训练，由同一医师指导患者进行受累手指关节的全范围的被动活动，30 min/次，2次/d。指导患者进行受累手指主动运动：主动屈曲掌指及指间关节，伸直掌指及指间关节及握拳运动，每个动作需用最大力量，持续5 s，30 min/次，3次/d，在训练结束后能明显感到肌肉明显疲惫。作业治疗：进行系带子、拾捡豆子、捏橡皮泥等灵活性、协调性训练，时间30 min。

1.4 评价指标 术后6、12、24、48、72 h静息时进行VAS评分；术后1、2周对患者手指功能进行评定，采用国际手外科联合制定的手指总主动活动度(total active motion,TAM)系统评价方法[2]进行。优：TAM与健侧活动范围相同，即270～240 °；良：TAM大于健侧的75%,即239～200 °；可：TAM大于健侧的50%，即199～135 °；差：TAM小于健侧的50%，即<135 °。

1.5 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件处理数据，计量资料比较采用重复测量设计资料的方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 镇痛效果比较 超前镇痛组及镇痛泵组治疗后VAS评分均呈逐渐降低趋势，且超前镇痛组降低更明显，组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组VAS评分比较Table 1 Comparison of VAS scores between two groups ，分)

2.2 手指功能比较 超前镇痛组及镇痛泵组治疗后TAM值呈逐渐增大趋势,且超前镇痛组增大更明显,组间、不同时点间、组间·不同时点间交互作用差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组手指TAM比较Table 2 Comparison of TAM of the fingers between two groups

3 讨 论

肌腱损伤部位局部炎症反应、局部血液循环差，保护性手指制动等是造成肌腱修复后粘连的主要因素，屈肌腱粘连会严重影响手部功能,防治肌腱损伤修复术后肌腱粘连，尤其是Ⅱ区屈指肌腱屈肌腱粘连，一直是困扰临床手外科医师的一大难题[3-4]。目前预防肌腱粘连的措施有：早期主被动功能锻炼、物理治疗、隔离材料(如透明质酸钠凝胶、脱细胞羊膜及组织工程化腱鞘等)等[5-9],虽然在一定程度上减轻了肌腱粘连，但是没有一种有效措施可以完全阻止肌腱粘连，临床上仍有患者发生严重肌腱粘连。肌腱松解术是治疗屈肌腱粘连最有效的手段，患者因局部疼痛限制手指功能训练，导致发生屈肌腱松解术后再次粘连在临床上也较为常见，且粘连范围比屈肌腱松解术前更严重[10-12]。

肌腱松解术后的早期手指康复训练不仅预防肌腱再次粘连，而且可以促进肌腱修复。早期康复训练不但阻止腱周成纤维细胞长入肌腱损伤处，预防肌腱粘连[13]；而且可以促进肌腱细胞迁移至肌腱损伤处，促进损伤的肌腱修复，改善受损肌腱血液供应，促进肌腱营养供给和修复，增强肌肉兴奋性，促进肌力恢复[14]。康复训练可改善手指灵活性及增强肌力和耐力，促进患指功能恢复[15]。康复训练可以通过牵张挤压作用促进静脉回流，改善血液循环，减少组织渗出液，减轻肿胀，避免粘连带形成。康复训练改善患肢血运循环，利于切口愈合。所以,屈肌腱松解术后进行手指康复训练是预防肌腱再次粘连的有效措施，术后无痛是有效进行手指功能训练的重要保障。

屈肌腱松解术造成周围神经末梢损伤及炎症反应，炎症反应可产生炎症介质和细胞因子如前列腺素、缓激肽、组胺等物质释放，其引发局部疼痛及外周性疼痛过敏。伤害性刺激传入脊髓后角神经元，使其痛阈降低及中枢敏化[16]。超前镇痛是通过阻止伤害性刺激传入引起的外周及中枢敏化，达到缓解术后疼痛的一种镇痛措施。超前镇痛开始于疼痛发生前，持续至引发中枢敏化的伤害性刺激水平以下[17-18]。超前镇痛常用药物有阿片类、非甾体抗炎药及局部麻醉药物。阿片类药物具有良好的镇痛效果，但是具有呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应，其应用受到限制。非甾体类消炎药具有良好的镇痛作用，曾经被广泛应用于临床，但传统的非甾体类消炎药易引发消化道及心脑血管等不良事件而限制其应用。塞来昔布及帕瑞昔布作为选择性环氧化酶2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制剂，高选择性抑制COX-2，对COX-1作用较低，可避免消化道溃疡出血、心脑血管意外及凝血功能异常等不良事件，还可抑制炎性细胞反应及炎性介质的释放，减轻术后组织肿胀。在对术后关节活动时的疼痛控制方面帕瑞昔布优于塞来昔布，但帕瑞昔布说明书要求应用时限不超过72 h。高建清等[19]对膝关节镜患者采用口服塞来昔布超前镇痛，提高了痛阈水平，减低了患者疼痛程度，提高了患者满意度。马金辉等[20]研究显示塞来昔布具有超前镇痛效应，对凝血因子及血小板功能无影响，可增加膝关节主被动活动度，缩短住院时间。蒋宗明等[21]研究发现采用帕瑞昔布超前镇痛的骨科患者术后炎症因子(肿瘤坏死因子、P物质及白细胞介素6、)释放明显减少，具有较好的术后镇痛效果。孙丽萍等[22]在膝关节置换术后早期功能康复训练中采用塞来昔布联合帕瑞昔布超前镇痛方案，显著减轻膝关节术后疼痛，利于膝关节早期功能锻炼。塞来昔布除能减轻患者疼痛外，还能减轻患处炎症反应，从而抑制肌腱粘连发生[23]。本研究结果显示，超前镇痛组术后VAS评分及早期功能恢复均优于镇痛泵组，其原因可能是：①术前2 d应用塞来昔布有效阻止了外周及中枢敏化，提高痛阈，使机体对疼痛的感觉减轻；②选择性COX-2抑制剂阻止炎性细胞作用及炎性因子释放，减轻了局部切口炎症反应及周围组织肿胀；③术后2 h肌内注射帕瑞昔布保证在臂丛麻醉的药物失效前发挥镇痛的作用，应用帕瑞昔布72 h可减轻机体对疼痛的感觉；④帕瑞昔布及塞来昔布联合应用可使镇痛效果最大化，保证功能训练的顺利进行。围手术期镇痛尤其康复训练期间的满意镇痛，可提高康复训练的效率和患者满意度。

本研究结果表明，超前镇痛在肌腱松解术后早期康复训练中镇痛效果良好，明显优于术后镇痛泵组，可提高患者手指活动度和患者满意度。

[1] 耿树岩,王成琪.同种异体肌腱移植的研究进展[J].实用手外科杂志,2006,20(3):163-165.

[2] Small JO,Brennen MD,Colville J. Early active mobilization following flexor tendon repair in zone 2[J]. J Hand Stag Br,1989，14(4):383-391.

[3] 卢荟,沈辉,石海飞.丹参酮ⅡA防治肌腱粘连作用机制的实验研究[J].中华手外科杂志,2014,30(4):299-301.

[4] Branford OA,Klass BR,Grobbelaar AO,et al. The growth factors involved in flexor tendon repair and adhesion formation[J]. J Hand Surg Eur Vol,2014,39(1):60-70.

[5] Grewal R,Chan Saw SS,Varitimidus S,et al. Evaluation of passive and active rehabilitation and of tendon repair for partial tendon lacerations after three weeks of healing in canines[J]. C1in Biomech(Bristol，Avon),2006,21(8):804-809.

[6] 刘国立,于昆仑,白江博,等.脱细胞羊膜与医用膜修复腱鞘缺损防治肌腱粘连的比较[J].中国组织工程研究,2016,20(21):3117-3123.

[7] Baymurat AC,Ozturk AM,Yetkin H,et al. Bio-engineered synovial membrane to prevent tendon adhesions in rabbit flexor tendon model[J]. J Biomed Mater Res A,2015,103(1):84-90.

[8] Liu Y,Skardal A,Shu XZ,et al. Prevention of peritendinous adhesions using a hyaluronan-derived hydrogel film following Partial-thickness flexor tendon injury[J]. J Orthop Res,2008,26(4):562-569.

[9] Li LF,Zheng X,Fan D,et al. Release of celecoxib from a bi-layer biomimetic tendon sheath to prevent tissue adhesion[J]. Mater Sci Eng C Mater Biol Appl,2016,61：220-226.

[10] 付吉东,王立波,李敏,等.持续镇痛在多根指屈肌腱粘连松解术后的临床疗效观察[J].中华手外科杂志,2012,28(6):376.

[11] 巨积辉,关大鹏,赵强.等.腋路神经干阻滞在手指屈肌腱粘连松解术中的应用[J].中华手外科杂志,2015,31(4):289-291.

[12] 马涛,姜宗圆,夏江,等.指深屈肌腱Ⅰa和Ⅰb区损伤的重建和防粘连技术应用[J].中华显微外科杂志,2013,36(6):597-599.

[13] 潘张军,许云飞,潘磊.Tang法肌腱缝合技术修复指屈肌腱的临床应用[J].中华手外科杂志,2016,32(1):30-31.

[14] 王艳萍,黄琴,陈燕花,等.指屈肌腱修复术后早期作业治疗的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志,2015,37(8):614-616.

[15] 李奎成,唐丹,刘海兵.我国作业治疗的现状与发展空间[J].中国康复理论与实践,2004,10(10):637-638.

[16] 张倩,尤浩军.“超前镇痛”研究进展及麻醉中应用[J].中国疼痛医学杂志,2016,22(4):241-244.

[17] Penprase B,Brunetto E,Dahmani E,et al. The efficacy of preemptive analgesia for postoperative pain control:a systematic review of the literature[J]. AORN J,2015,101(1):94-105.

[18] Gottschalk A,Smith DS. New concepts in acute pain therapy:preemptive analgesia[J]. Am Fam Physician,2001,63(10):1979-1984.

[19] 高建清,庄素新,刘彩龙,等.塞来昔布对膝关节镜下外科治疗患者疼痛的影响[J].中国内镜杂志,2015,21(12):1265-1269.

[20] 马金辉,郭万首,程立明.塞来昔布在全膝关节置换围手术期的应用现状[J].中国骨与关节外科,2016,9(4):351-354.

[21] 蒋宗明,陈忠华,陈念平,等.帕瑞昔布钠超前镇痛对骨科患者术后血P物质、TNF-α和L-6水平影响[J].河北医科大学报,2010,31(4):425-428.

[22] 孙丽萍,葛春花.超前镇痛在膝关节置换术术后早期康复中的应用研究[J].中国矫形外科杂志,2016,24(21):2004-2006.

[23] 陈帅,姜士超,范存义.可吸收膜联合口服塞来昔布防止兔肌腱粘连的实验研究[J].中国矫形外科杂志,2014,22(12):1129-1132.

(本文编辑：赵丽洁)

Clinical effect of preemptive analgesic on early rehabilitation after tenolysis of flexor tendon adhesion

BAI Jiang-bo, ZHAO Hong-fang, ZHANG Bing, YU Kun-lun, MA Tao, TIAN De-hu*

(DepartmentofHandSurgery,theThirdHospitalofHebeiMedicalUniversity,KeyLaboratoryofOrthopaedicBiomechanicsofHebeiProvince，Shijiazhuang050051,China)

Objective To evaluate the effect of preemptive analgesic on postoperative analgesia and early rehabilitation after tenolysis of flexor tendon adhesion. Methods Forty patients scheduled for tenolysis of flexor tendon adhesion were randomly divided into two groups(n=20): preemptive analgesic group and patient controlled analgesia group. Celecoxib and parecoxib were given in the preemptive analgesic group, patient-controlled intravenous analgesia with sufentanil were adepted in the patient controlled analgesia group.Pain at rest was evaluated using visual analogue scale(VAS) score at 6, 12, 24, 48， 72 h after the operation. Total active motion(TAM) were used to assess the function of the involved digits one and two week after the operation. Results The VAS score at rest between two groups was decreased, but the patient controlled analgesia group decreased slowly(P<0.05). TAM in the two groups was increased,but the patient controlled increased slowly(P<0.05). Conclusion The preemptive analgesic can improve the postoperative analgesia and digits rehabilitation for the patients undergoing tenolysis of flexor tendon adhesion.

tendinopathy; analgesia; rehabilitation

2017-02-24；

2017-03-02

河北省医学科学研究重点课题(ZL20140210)

白江博(1982-)，男，河北武安人，河北医科大学第三医院主治医师，医学硕士，从事手外科疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：tiandehu899@163.com

R686.1

A

1007-3205(2017)05-0539-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.010